王志強(qiáng)，開金云，陳華英

患者女性，69歲，發(fā)現(xiàn)右小腿包塊3個(gè)月余。右下肢隱痛伴行走后酸脹感，中下1/3內(nèi)側(cè)觸及直徑約3 cm的質(zhì)硬腫塊，影像學(xué)示：右脛骨下段見類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，鄰近骨皮質(zhì)缺損(圖1)，可見平行狀骨膜反應(yīng)，相應(yīng)區(qū)域可見軟組織腫塊影。病程中患者無(wú)發(fā)熱，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，空腹血糖8.14 mmol/L↑，經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診后診斷為糖尿病。血沉45 mm/H↑。擬“右小腿占位待查”于2018年4月入院，遂行右小腿包塊切除術(shù)。

病理檢查眼觀：送檢灰黃色不規(guī)則組織一件，大小3.0 cm×2.5 cm×1.2 cm，切面灰白色，質(zhì)脆。右脛骨髓腔刮除術(shù)，送檢灰黃色碎組織一堆，大小3.0 cm×2.0 cm×0.6 cm，質(zhì)硬，脫鈣。鏡檢：病灶中見大量組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及纖維組織增生。組織細(xì)胞體積增大，成堆出現(xiàn)，胞質(zhì)豐富，內(nèi)含吞噬的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞(圖2)。免疫表型：組織細(xì)胞S-100蛋白強(qiáng)陽(yáng)性(圖3)，CD68陽(yáng)性(圖4)，CD1a陰性。

病理診斷：右脛骨Rosai-Dorfman病(rosai-dorfman disease, RDD)。

討論RDD又稱竇組織細(xì)胞增生癥，是一種罕見的良性組織細(xì)胞增生性疾病，美國(guó)每年估計(jì)有100例新增病例。盡管RDD在各年齡組均有報(bào)道，但在兒童和年輕人中最常見，男性稍多于女性，男女比1.4 ∶1[1]。雙側(cè)頸部無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大是RDD最常見的首發(fā)癥狀[2]，其他常見的臨床癥狀還包括：發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉升高、高血糖癥、體重減輕等[3]。43%的RDD患者結(jié)外受累：皮膚(11.5%)、鼻旁竇(11.3%)、上呼吸消化道(11.3%)、軟組織(8.9%)、眼(8.5%)、骨(7.8%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(4.9%)、腎臟(2.3%)[4]。骨組織受累非常罕見，不足RDD的2%，通常在脛骨、股骨、肱骨、鎖骨、手骨和顱骨中最常見，且是多發(fā)性的[3]。癥狀包括疼痛和腫脹，影像學(xué)上表現(xiàn)為溶骨性病變，邊緣很少硬化[3,5]。骨性RDD中大多數(shù)患者有慢性疾病，大多數(shù)患者接受過(guò)某種形式的治療，主要是手術(shù)和糖皮質(zhì)激素的治療[5]。本例患者為老年女性，因右下肢隱痛、酸脹入院，無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大，無(wú)發(fā)熱，入院檢查發(fā)現(xiàn)血沉升高及高血糖癥。右脛骨髓腔內(nèi)單發(fā)病變，骨皮質(zhì)破壞，骨外軟組織受累。

圖1右脛骨前側(cè)位，髓腔內(nèi)低密度影圖2組織細(xì)胞增生并吞噬淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞圖3組織細(xì)胞S-100蛋白強(qiáng)陽(yáng)性，胞質(zhì)內(nèi)可見吞噬的淋巴細(xì)胞，EnVision法圖4組織細(xì)胞CD68陽(yáng)性，EnVision法

分子研究表明，RDD是一種多克隆疾病，表明該病是反應(yīng)性病變而非腫瘤[1]。RDD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫紊亂，病毒感染，自身免疫機(jī)制被認(rèn)為是可能的病因[2]。RDD常發(fā)生于傳染性疾病后，有學(xué)者提出一種可能的病毒性病因，如EBV、HHV6和多瘤病毒等。盡管這些研究獲得免疫組化和分子結(jié)果，但病毒與RDD之間的關(guān)系尚未明確[5]。RDD與免疫反應(yīng)的發(fā)展有關(guān)，這可能意味著免疫系統(tǒng)的崩潰。RDD與淋巴瘤、自身免疫性疾病同時(shí)出現(xiàn)，這些罕見疾病之間可能有病理生理的聯(lián)系[6]。目前普遍認(rèn)為特發(fā)性組織細(xì)胞增多在RDD的發(fā)展中起重要作用，RDD中的組織細(xì)胞被認(rèn)為是一種不同尋常的激活巨噬細(xì)胞。有學(xué)者認(rèn)為細(xì)胞因子介導(dǎo)的單核細(xì)胞遷移可能與組織細(xì)胞的積累和活化有關(guān)[2]。

RDD組織細(xì)胞體積大，形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞核圓形或卵圓形，核仁清晰，胞質(zhì)豐富，內(nèi)含小淋巴細(xì)胞，即淋巴細(xì)胞“伸入”，“伸入”的細(xì)胞通常是淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和紅細(xì)胞。一些血液病如骨髓增生性疾病、淋巴瘤中均可以發(fā)現(xiàn)“伸入運(yùn)動(dòng)”，盡管不是RDD病理標(biāo)志，但被認(rèn)為是該病的重要指標(biāo)[5]。RDD中組織細(xì)胞S-100陽(yáng)性，CD1a陰性，也表達(dá)一些單核巨噬細(xì)胞標(biāo)志物如CD68，說(shuō)明這種組織細(xì)胞是一種巨噬細(xì)胞與指狀突樹突細(xì)胞的雜交表型，反映了RDD本質(zhì)為反應(yīng)性而非腫瘤性[7]。

RDD的鑒別診斷包括：(1)朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥：朗格漢斯組織細(xì)胞核型不規(guī)則，有核溝和核膜反折，免疫組化標(biāo)記S-100、CD1a陽(yáng)性，伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)“伸入”現(xiàn)象。(2)Erdheim-Chester病：好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨，常多骨性或雙側(cè)對(duì)稱受累，表現(xiàn)為斑塊性或彌漫性髓腔硬化。泡沫狀組織細(xì)胞增生伴大量反應(yīng)性新生骨和黏合線形成。(3)慢性骨髓炎：背景雜亂，以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)伴死骨形成和肉芽組織增生。本例組織細(xì)胞體積明顯增大，“伸入運(yùn)動(dòng)”清晰，S-100、CD68陽(yáng)性，CD1a陰性，RDD診斷明確。

RDD通常被認(rèn)為是良性過(guò)程的自限性疾病，無(wú)論何種治療，RDD臨床過(guò)程均不可預(yù)測(cè)，其進(jìn)展緩慢，可能會(huì)自發(fā)消退。究竟是完全正常還是僅僅臨床緩解尚不清楚，因?yàn)榛颊吆苌龠M(jìn)行后續(xù)組織活檢[5]。治療包括手術(shù)切除、放療、免疫調(diào)節(jié)劑和皮質(zhì)激素使用。遠(yuǎn)期療效和術(shù)后預(yù)后仍不清楚。手術(shù)切除作為一種診斷方法和治療方法已被證實(shí)有效，然而更多的研究有望提高術(shù)前診斷率并確定更有效的治療方案[8]。一些有癥狀的RDD似乎從外照射中獲益，放療的劑量尚不統(tǒng)一，有學(xué)者建議20～30 Gy，另有學(xué)者建議高于50 Gy。癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)后使用放療，或者對(duì)不適合手術(shù)的患者使用放療[9]。RDD患者有7%的病死率，免疫系統(tǒng)受損的患者預(yù)后差[8]。70%的死亡患者和12%的幸存者中存在免疫功能障礙[6]。本例患者僅行單純的手術(shù)治療，目前仍處隨訪中。