林 蘭，徐 靜，馮 雨，劉 靜，郝 華，汪慶余

患者女性，19歲。無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳白痰1個月余，無胸痛、咯血等；患者無吸煙史。CT示雙肺紋理分布均勻，左肺上葉見一不規(guī)則形軟組織影，其內(nèi)見稍高密度影，不均勻強化，大小4.0 cm×3.5 cm×2.0 cm，邊界尚清晰，兩肺門及縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)。左肺上葉良性病變：考慮硬化性血管瘤，錯構(gòu)瘤。

病理檢查眼觀：肺段切除標(biāo)本，大小14 cm×5.5 cm×3.0 cm，距支氣管切緣2.5 cm處見一大小4.0 cm×3.5 cm×2.0 cm腫瘤，外觀呈類圓形，切面灰白、灰黃色，實性質(zhì)軟，局灶伴有出血；氣管旁查見直徑0.5～1.0 cm淋巴結(jié)3枚。鏡檢：腫瘤表現(xiàn)為4種結(jié)構(gòu)：乳頭區(qū)、實性區(qū)、硬化區(qū)和出血區(qū)，以前兩種區(qū)域為主。腫瘤主要由兩種瘤細胞構(gòu)成：被覆在表面的立方形細胞和間質(zhì)內(nèi)的圓形或多角形細胞。表面立方細胞呈立方形，襯覆在乳頭、腺管或囊腔結(jié)構(gòu)的表面，胞質(zhì)豐富，核圓形或類圓形，偶見核分裂象。其形態(tài)類似于Ⅱ型肺泡上皮細胞；間質(zhì)細胞呈圓形或多角形，是構(gòu)成乳頭內(nèi)和實性區(qū)細胞的主要成分，細胞較小，染色質(zhì)細膩，形態(tài)溫和(圖1)。間質(zhì)中見散在分布胞質(zhì)紅染的肥大細胞。腫瘤局部伴有纖維組織增生、細胞稀少的硬化區(qū)和紅細胞外滲的出血區(qū)，伴有泡沫細胞及含鐵血黃素沉積。腫瘤周圍與肺組織之間無明顯的邊界及纖維包膜(圖2)。氣管旁查見淋巴結(jié)3枚，其中1枚見腫瘤組織轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移成分以間質(zhì)細胞為主，還有小灶性表面細胞(圖3)。免疫表型：腫瘤表面立方細胞：CKpan(圖4)、CK7、Cam5.2、EMA、Napsin A、E-cadherin、TTF-1(圖5)均(+)；vimentin、ER/PR均(-)。間質(zhì)細胞：vimentin、TTF-1和EMA均(+)，ER/PR小灶性或散在細胞(+)，CKpan、p53、CD56、Syn、CD34和SMA均(-)。熱點區(qū)Ki-67增殖指數(shù)約2%(圖6)。

病理診斷：左上肺固有段：硬化性肺細胞瘤(pulmonary sclerosing pneumocytoma, PSP)，支氣管旁查見淋巴結(jié)3枚中的1枚有腫瘤組織轉(zhuǎn)移。

討論PSP是一種生長緩慢的良性腫瘤，舊稱為硬化性血管瘤；后被證實腫瘤起源于原始未分化的肺上皮細胞，在2015年被WHO歸類為腺瘤并重新命名。文獻報道PSP在東亞地區(qū)相對好發(fā)，特別是中國、韓國等，發(fā)病率明顯高于西方國家[1-2]。

PSP可發(fā)生于任何年齡，多數(shù)患者集中在40～50歲，且女性遠多于男性(男女比1 ∶5～1 ∶7)，不足3%的患者發(fā)病年齡小于18歲[1]。大部分患者無明顯癥狀，偶然被發(fā)現(xiàn)。如出現(xiàn)臨床癥狀，可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，胸痛、咯血等。影像學(xué)檢查：在X線或CT檢查中，PSP可發(fā)生于任一肺葉，罕見于縱隔或心包[1]。常表現(xiàn)為周邊型孤立性實性結(jié)節(jié)，少數(shù)病例可出現(xiàn)2個或多個大小不等的病灶，甚至累及雙肺，與惡性腫瘤難以鑒別[6]。多數(shù)病例缺乏特異性影像學(xué)表現(xiàn)，PET/CT已被證明比CT在鑒別PSP與惡性腫瘤及其它良性肺結(jié)節(jié)方面更為精確[7]。

PSP具有典型的組織形態(tài)特征，即兩個細胞群(表面細胞和間質(zhì)細胞)和4種主要結(jié)構(gòu)(實性區(qū)、乳頭區(qū)、硬化區(qū)、出血區(qū))，每個病例各種成分所占比例會有不同，但多數(shù)病例混合存在至少2種或2種以上的結(jié)構(gòu)[1-2]。腫瘤間質(zhì)中常伴有泡沫樣細胞灶性聚集及肥大細胞散在分布，對PSP診斷及鑒別診斷有重要提示意義[2]。免疫組化示表面細胞表達多種角蛋白，不表達vimentin；間質(zhì)細胞則相反(表達vimentin，多數(shù)不表達角蛋白)；兩種細胞均一致性表達TTF-1、EMA。Kang等[1]總結(jié)韓國220例PSP患者中僅3例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(其中2例出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，另1例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腰椎遠處轉(zhuǎn)移)；其余有關(guān)PSP轉(zhuǎn)移的病例均為個案報道[3-9]。目前認為PSP發(fā)生轉(zhuǎn)移的重要因素包括：腫瘤較大(直徑大于5.0 cm)、部位多發(fā)、境界不清；組織形態(tài)表現(xiàn)為表面細胞異型、間質(zhì)細胞豐富、浸潤性生長以及p53突變、核增殖活性高(Ki-67增殖指數(shù)>3%)等[1,3-9]。本例患者為年輕女性，腫瘤最大徑為4.0 cm，病理組織形態(tài)以乳頭區(qū)及實性區(qū)為主，細胞豐富，偶見核分裂象，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床實屬罕見。

PSP的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查常無特征性表現(xiàn)，易誤診為惡性腫瘤而導(dǎo)致臨床過度治療，因此術(shù)前診斷及與其它腫瘤的鑒別就顯得尤為重要。由于PSP組織形態(tài)多樣性，很難通過經(jīng)皮肺穿刺活檢或術(shù)中冷凍切片準(zhǔn)確診斷。Yang等[8]對59例PSP術(shù)中冷凍切片進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)冷凍切片的準(zhǔn)確診斷率僅為44.1%，其中10例(16.9%)被誤診為惡性腫瘤。他們總結(jié)了冷凍切片的5個主要診斷缺陷，包括：細胞數(shù)量過多、腺腔形成、結(jié)締組織樣硬化、細胞異型性和凝固性壞死，這些均可增加誤診的可能性。熟悉PSP的組織形態(tài)結(jié)構(gòu)并結(jié)合免疫組化檢查有助于鑒別診斷。偶有文獻報道[9-10]PSP與肺腺癌或腺瘤共存的情況。

圖1腫瘤組織呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，由襯覆表面的立方上皮和呈圓形的間質(zhì)細胞構(gòu)成圖2腫瘤周圍與肺組織之間無明顯的邊界及纖維包膜圖3腫瘤組織轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，以間質(zhì)細胞為主圖4腫瘤表面立方細胞CKpan呈陽性，間質(zhì)細胞呈陰性，EnVision法圖5腫瘤表面上皮細胞及間質(zhì)細胞TTF-1均呈陽性，EnVision法圖6Ki-67增殖指數(shù)<2%，EnVision法

目前，PSP的治療主要是手術(shù)切除。盡管PSP通常被認為是良性腫瘤，術(shù)后生存情況良好。但仍然有少數(shù)病例伴局部淋巴結(jié)(縱隔、肺門及支氣管旁等)轉(zhuǎn)移[1,3-4]，個別病例還出現(xiàn)遠處(肝、胃、骨等)轉(zhuǎn)移[1,5-6]。本例PSP患者發(fā)病年齡較小，行肺段切除及局部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后診斷為PSP并發(fā)現(xiàn)支氣管旁1枚淋巴結(jié)見腫瘤轉(zhuǎn)移，患者術(shù)后隨訪2個月，目前恢復(fù)較好。