譚蓉，胡德英，周文娟，許珂，劉義蘭

患者自殺事件已成為醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會的第五大警訓(xùn)事件[1]。自殺風(fēng)險評估是實施自殺預(yù)防的首要措施。研究發(fā)現(xiàn)，評估住院患者自殺風(fēng)險，識別出高風(fēng)險的個體，將預(yù)防的關(guān)口前移，有助于醫(yī)護人員作正確判斷并采取預(yù)防措施[2-3]。有自殺傾向的患者若能得到精神衛(wèi)生專業(yè)人員的及時介入，自殺被認(rèn)為是可以預(yù)防的。但缺乏合適的自殺風(fēng)險評估工具是不能有效預(yù)防和減少自殺事件的主要原因[4]。國外研制的一些應(yīng)用較為廣泛的自殺評估量表[5-7]，由于醫(yī)療文化背景及工作模式的差異，并不太適合我國直接使用。而目前我國學(xué)者編制的自殺評估工具主要針對腫瘤患者、大學(xué)生、軍人、精神病患者等人群[8-11]，尚缺乏適合綜合醫(yī)院臨床使用的住院患者自殺風(fēng)險評估工具。林云芳等[12]編制的自殺危險因素量表用于軀體疾病患者的自殺預(yù)警，存在條目多、評估耗時等問題，不適用于護理人員快速篩查自殺患者。因此，本研究探索建立綜合醫(yī)院住院患者自殺風(fēng)險評估指標(biāo)體系，旨在為護理人員簡單快捷、精確有效篩查臨床自殺風(fēng)險患者提供工具。

1 對象與方法

1.1擬定評估指標(biāo) 課題研究小組共6人，其中4人從事臨床護理、心理護理、患者安全領(lǐng)域工作10年以上(主任護師1人，副主任護師1人，主管護師2人；碩士2人，博士和本科各1人);另2人為研究生。以系統(tǒng)論模型(System Model)和生物社會心理模型[13](Biopsychosocial Model)為理論基礎(chǔ)，依據(jù)評估指標(biāo)體系的構(gòu)建原則，參照國內(nèi)外相關(guān)精神心理衛(wèi)生政策與服務(wù)指南及相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我國國情和住院患者自殺特點，初步擬定指標(biāo)條目池并開展焦點小組訪談。訪談對象為我院心理護理小組及自殺預(yù)防小組成員，共5人[博士1人，碩士1人，本科3人；主任護師1人，副主任護師2人，主管護師2人；工作年限10～29(19.76±4.59)年]。訪談內(nèi)容主要包括對目前指標(biāo)體系的意見和建議、如何兼顧減輕護理人員工作負(fù)擔(dān)與有效評估出自殺風(fēng)險患者，以及修訂時應(yīng)該遵循的原則等。經(jīng)過反復(fù)論證與修改，形成綜合醫(yī)院住院患者自殺風(fēng)險評估指標(biāo)體系初稿，主要包括生理因素、精神心理因素和社會因素3個一級指標(biāo)，11個二級指標(biāo)，30個三級指標(biāo)。

1.2遴選咨詢專家 根據(jù)本研究的目的和德爾菲法的要求，通過知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，檢索發(fā)表住院患者自殺、心理危機與干預(yù)、患者安全相關(guān)論文的作者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床護理、護理管理、心理護理及危機干預(yù)、公共衛(wèi)生事業(yè)管理等領(lǐng)域經(jīng)驗豐富的專家；②具有中級以上職稱且在其專業(yè)領(lǐng)域工作10年以上，或具有副高級以上職稱且在其專業(yè)領(lǐng)域工作5年以上；③支持本研究，能夠客觀中肯地提出意見并且愿意參加咨詢；④發(fā)文量5篇以上、H指數(shù)大于2(至多有H篇論文分別被引用至少H次)。最終選擇來自全國3個省市5所三級醫(yī)院和3所高等院校的35名專家為函詢對象。

1.3確定專家咨詢問卷 第一部分內(nèi)容：①專家基本信息；②專家對本研究內(nèi)容的熟悉程度；③專家對本研究內(nèi)容的判斷依據(jù)。第二部分內(nèi)容：對各級評估指標(biāo)重要性進(jìn)行評分。設(shè)意見欄和空白欄，供專家對各指標(biāo)提出修改意見和增加指標(biāo)。

1.4專家咨詢過程 本研究共開展2輪咨詢。主要以電子郵件的形式向?qū)＜野l(fā)送咨詢問卷，其中地理位置就近的專家直接以面見的形式發(fā)放，告知專家本課題研究的目的和內(nèi)容，請專家盡可能2周內(nèi)回復(fù)。以同時滿足均數(shù)>3.5分，變異系數(shù)<0.2，滿分比>0.2為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[14]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 將專家咨詢數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對后錄入Excel2007，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和Kendall′s協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示。通過層次分析法(AHP)確定一級指標(biāo)的相對重要性，即選取第2輪咨詢中應(yīng)答積極、經(jīng)驗豐富的15名專家，依據(jù)Saaty相對重要性等級表對3個一級指標(biāo)的相對重要性進(jìn)行兩兩對比。依據(jù)Saaty標(biāo)度確定二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的重要性程度。最后利用Yaahp軟件建立層次模型、構(gòu)造判斷矩陣并進(jìn)行一致性檢驗，得出評估指標(biāo)的權(quán)重[15]。

2 結(jié)果

2.1專家基本情況 2輪均回復(fù)且數(shù)據(jù)有效30人，其中男5人，女25人；年齡32～62(43.10士6.55)歲；工作年限9～36(21.57士7.77)年；本科11人，碩士15人，博士4人；中級職稱11人，副高級15人，高級4人；從事心理危機與干預(yù)4人，心理護理9人，衛(wèi)生事業(yè)管理3人，臨床護理3人，護理管理(含研究)11人。

2.2專家積極系數(shù) 第1輪發(fā)放35份問卷，回收率為100%，其中33份為有效問卷，問卷有效率為94.29%。第2輪發(fā)放問卷33份，回收30份，回收率90.91%，均為有效問卷。

2.3專家權(quán)威系數(shù) 本研究第1輪權(quán)威程度Ca為0.849，第2輪Ca為0.857。

2.4專家意見的協(xié)調(diào)程度 第1輪一、二級指標(biāo)Kendall′sW系數(shù)分別為0.255、0.123；第2輪分別為0.243、0.387。2輪總體協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.308、0.343(均P<0.01)。

2.5專家咨詢結(jié)果 經(jīng)過2輪專家咨詢，最終形成住院患者自殺風(fēng)險評估指標(biāo)體系，包含3個一級指標(biāo)，8個二級指標(biāo)，24個三級指標(biāo)，見表1。

3 討論

3.1專家代表性、積極性和權(quán)威性分析 專家的選擇是德爾菲咨詢法的關(guān)鍵，直接關(guān)系到指標(biāo)的科學(xué)性、客觀性以及指標(biāo)體系的可靠性。本研究專家來自心理危機與干預(yù)、心理護理、衛(wèi)生事業(yè)管理、臨床護理管理等不同領(lǐng)域。工作年限為(21.57士7.77)年，碩博士學(xué)歷占60%以上，在各自領(lǐng)域有較深的理論知識或?qū)嵺`經(jīng)驗，保證了良好的代表性。2輪專家咨詢的積極系數(shù)分別為94.29%、90.91%，說明專家對本研究的重視度較高。第1輪有24名專家對指標(biāo)提出詳細(xì)的修改意見和建議，第2輪有8名專家對指標(biāo)的描述和歸類提出修改建議，體現(xiàn)了專家較高的積極性和對本研究持續(xù)的支持[16]。一般認(rèn)為，專家權(quán)威系數(shù)>0.70為可接受范圍，2輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.849、0.857，權(quán)威程度較高，表明本次研究結(jié)果較可靠。專家協(xié)調(diào)程度可以反映專家對指標(biāo)的評價是否存在較大的分歧。2輪總體協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.308、0.343，說明專家意見基本趨于一致，指標(biāo)體系的協(xié)調(diào)程度較為理想。

3.2評估指標(biāo)體系的內(nèi)容及權(quán)重分析

3.2.1生理因素指標(biāo) 生理因素權(quán)重值居一級指標(biāo)權(quán)重第2位。其包含“軀體疾病”和“癥狀困擾”2個二級指標(biāo)，其中，“軀體疾病”的組合權(quán)重在單項指標(biāo)中最高，可能因為軀體疾病是住院患者自殺的誘發(fā)或促進(jìn)因素。生理因素維度下三級指標(biāo)：“患有難以治愈的嚴(yán)重軀體疾病”、“嚴(yán)重或慢性軀體疾病引發(fā)的無法耐受的劇烈疼痛”，分別位于三級指標(biāo)權(quán)重值第1、2位。研究表明，在自殺死亡者中，軀體疾病患者尤其是不可治愈的或疼痛性的慢性疾病患者可達(dá)25%～75%[17]。本研究認(rèn)為軀體疾病因素是住院患者與其他人群自殺的最大不同之處，和一般人群相比，住院患者自殺具有其特殊性，綜合醫(yī)院就診的患者絕大部分患有軀體疾病，軀體疾病限制了個人的軀體功能，當(dāng)無法滿足日?；拘枨髸r，很可能會導(dǎo)致負(fù)性情緒問題[18]。此外，醫(yī)院環(huán)境的陌生性及治療的密集性，也可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理不適應(yīng)性[19]。慢性軀體疾病或惡性腫瘤患者大多伴有疼痛癥狀，當(dāng)疾病引起的慢性疼痛得不到緩解，即使使用鎮(zhèn)痛藥仍然無效，這使得患者不得不長期處于身體疼痛和心理恐懼的雙重煎熬之下。長此以往，疼痛會導(dǎo)致患者失眠加劇，生活質(zhì)量急劇變化，患者甚至?xí)μ弁锤械綗o助和絕望，再加上癌癥治療的高額費用，此時為擺脫這種境況，他們很可能借助自殺來逃避疼痛和失眠的折磨[20-22]。因此，臨床護理工作中應(yīng)重視此維度內(nèi)容，及時發(fā)現(xiàn)患者因疾病引起的并發(fā)癥、嚴(yán)重疼痛和失眠癥狀等，根據(jù)患者病情變化和心理狀況，實施有針對性的心理疏導(dǎo)，減少對疾病的焦慮和恐懼，緩解軀體疾病引發(fā)的疼痛和睡眠障礙，提高患者對疾病的應(yīng)對能力和適應(yīng)能力。

表1 住院患者自殺風(fēng)險評估各級指標(biāo)及權(quán)重

3.2.2精神心理因素指標(biāo) 精神心理因素權(quán)重值在一級指標(biāo)中權(quán)重最高。此維度包含4個二級指標(biāo)“精神障礙”、“自殺先兆”、“認(rèn)知失調(diào)”、“人格特征”?！熬裾系K”組合權(quán)重在單項指標(biāo)中處于第2位?！扒楦姓系K”、“患有精神疾病”、“言語流露自殺想法”組合權(quán)重在精神心理因素維度位于前3位。在國外，針對心理精神問題，綜合醫(yī)院有專門的精神科醫(yī)生或心理咨詢師對有需要的患者進(jìn)行心理評估或干預(yù)治療[23]。梁紅等[24]研究表明，非精神科醫(yī)務(wù)工作者對抑郁癥的核心癥狀不了解，對患者的心理關(guān)注度低，較難正確識別抑郁癥，也難以合理利用有效資源對患者進(jìn)行干預(yù)，貽誤治療時機。受中國傳統(tǒng)文化影響，很多患者認(rèn)為罹患精神心理疾病具有“恥辱性”，不愿意到醫(yī)院接受治療，或者在咨詢醫(yī)生時以軀體疾病癥狀來掩蓋心理精神疾病，這在一程度上延誤甚至惡化了心理治療而使抑郁情緒加重，最終發(fā)生自殺行為。有研究表明，抑郁癥、與抑郁有關(guān)的絕望會增加自殺風(fēng)險[25]，這與本研究結(jié)果相符。鑒于抑郁癥與患者自殺的密切關(guān)系，綜合醫(yī)院應(yīng)加強對抑郁情緒或抑郁癥患者的關(guān)注和篩查，廣泛開展抑郁癥科普知識宣傳，向醫(yī)務(wù)工作者、患者及其家屬介紹抑郁癥的基本概念、影響因素、臨床表現(xiàn)、藥物治療等。醫(yī)護人員早期積極評估、識別住院患者常見心理問題、精神心理障礙、自殺高危人群，并給予及時干預(yù)，對預(yù)防住院患者自殺具有重要意義[26]。

3.2.3社會因素指標(biāo) 社會因素維度包含“家庭社會支持”和“負(fù)性生活事件”2個二級指標(biāo)。“家族成員或朋友發(fā)生過自殺行為或自殺未遂”組合權(quán)重在社會因素維度最高。有研究表明，患者過去的自殺行為是再次發(fā)生自殺的一個有力預(yù)測因子[27]。家庭作為自殺未遂患者的主要支持系統(tǒng)，當(dāng)其自殺預(yù)防認(rèn)知與需求未得到滿足時，患者出院后仍處于歸屬感差、孤立無援的困境，再次自殺的風(fēng)險也較高[28]。Nguyen等[29]對3 263名非裔美國人調(diào)查表明，與家人的主觀親密關(guān)系和與朋友接觸的頻率與自殺意念或未遂呈負(fù)相關(guān)，說明家庭功能對自殺成因起重要作用。良好的社會支持可以增加患者的歸屬感，減輕負(fù)性生活事件帶來的各種壓力與不適，增強患者戰(zhàn)勝疾病、接受治療的信心，促進(jìn)心理健康，從而減少自殺風(fēng)險的產(chǎn)生。因此，針對情感支持缺乏的患者，護理人員在評估其家庭支持系統(tǒng)及其來源、數(shù)量后，應(yīng)幫助患者從不同社會關(guān)系人群獲得不同類型社會支持，尤其是容易出現(xiàn)社會支持匱乏的老年患者或長期住院患者，更應(yīng)主動提供專業(yè)性或非專業(yè)性社會支持，協(xié)助患者解決當(dāng)前最受困擾的問題，以促進(jìn)患者情緒穩(wěn)定及心理康復(fù)，防止自殺行為。

4 小結(jié)

本研究通過2輪德爾菲專家咨詢及層次分析法構(gòu)建指標(biāo)體系，確定指標(biāo)權(quán)重，指標(biāo)體系從患者自殺相關(guān)生理、心理、社會因素方面進(jìn)行系統(tǒng)的評估，盡可能讓護理人員在較短時間內(nèi)獲取更全面的信息，減少護理人員因為表格條目眾多帶來的抵觸感，增加積極性和依從性。但是由于國內(nèi)對構(gòu)建住院患者自殺風(fēng)險評估指標(biāo)體系的認(rèn)識不深，對內(nèi)容和側(cè)重點也存在分歧。因此，本指標(biāo)體系尚需在臨床進(jìn)一步驗證完善。