邵雨娜，孫慧敏，李敏麗，黃婧雯，黃蓉蓉，李娜

共情(Empathy)的過(guò)程可被看作為一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)和交互的4個(gè)階段，分別為情緒性共情、認(rèn)知性共情、行為性共情和自我理解[1-2]。整個(gè)階段中，與情緒性共情(情感共鳴或情緒感染)和認(rèn)知性共情(換點(diǎn)采擇或換位思考)不同的是，僅行為性共情(共情溝通)能被外界觀察或測(cè)量[3]。共情溝通是指運(yùn)用積極的溝通行動(dòng)向?qū)Ψ奖磉_(dá)自身的理解[4]，其優(yōu)勢(shì)在臨床護(hù)理工作中已被認(rèn)可[5-6]，尤其是在新生兒監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)等實(shí)施封閉式管理制度的科室[7]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)共情測(cè)量問(wèn)卷的編制、漢化和運(yùn)用已進(jìn)行大量研究，但多選用自評(píng)型測(cè)量工具[8-9]，鮮見使用觀察型測(cè)量工具。此外，國(guó)內(nèi)研究也多關(guān)注護(hù)患溝通中的護(hù)士或患者單方面的現(xiàn)狀，而溝通作為一項(xiàng)交互式活動(dòng)，應(yīng)納入溝通雙方[10]。共情溝通編碼系統(tǒng)(Empathic Communication Coding System，ECCS)作為觀察型測(cè)量工具，已被國(guó)外學(xué)者應(yīng)用于探索腫瘤科、內(nèi)分泌科和社區(qū)的臨床溝通行為，具有良好的信效度[11-13]，其能為觀察者提供多層級(jí)的行為編碼來(lái)識(shí)別和歸類溝通雙方的行為，以此探索行為模式。本研究將其進(jìn)行跨文化調(diào)適后應(yīng)用于NICU臨床場(chǎng)景，探索NICU護(hù)患共情溝通行為模式，旨在為未來(lái)的共情測(cè)量提供可靠的工具，也為今后了解共情現(xiàn)狀和構(gòu)建培訓(xùn)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1NICU護(hù)理人員 2017年5～7月選取我院NICU在職的32名護(hù)理人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在NICU工作>1個(gè)月；擁有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證。排除標(biāo)準(zhǔn)：不直接與患兒及其家屬接觸或休假、外出學(xué)習(xí)、中途出科的護(hù)士。均為女性，年齡21～35(26.63±3.65)歲；工作年限1～12(4.29±3.33)年；護(hù)士15名，護(hù)師15名，主管護(hù)師2名。

1.1.2住院患兒及其父母 選取2017年5～7月在我院NICU住院患兒父母。納入標(biāo)準(zhǔn)：其患兒住院天數(shù)>1 d；1周預(yù)計(jì)不少于2次探視；每次探視預(yù)計(jì)不少于20 min；具備基本的聽說(shuō)能力。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患兒中途出院或死亡；中途放棄參與研究(如拒絕錄音)。共納入64例患兒的父母，父母同時(shí)探視14例，母親單獨(dú)探視22例，父親單獨(dú)探視28例；實(shí)際參與對(duì)話78人。

1.2方法

1.2.1ECCS漢化和修訂

1.2.1.1ECCS介紹 ECCS是基于共情溝通-共情反應(yīng)模式(Empathic Opportunity-Response Mo-del)，由Bylund等[14]研制的用于識(shí)別醫(yī)護(hù)患溝通行為模式的觀察型測(cè)量工具。原作者為編碼者提供了每個(gè)行為指標(biāo)的定義和具體示例，并界定編碼包含兩個(gè)部分：識(shí)別患兒家屬主動(dòng)提供的共情機(jī)會(huì)；將護(hù)理人員對(duì)此作出的反應(yīng)進(jìn)行編碼。

1.2.1.2ECCS漢化 成立以護(hù)理部副主任為研究負(fù)責(zé)人的研究小組，共6名成員，其中有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)士3名，兒科臨床護(hù)士1名，公共衛(wèi)生專業(yè)教師1名和英語(yǔ)教師1名；博士學(xué)歷1名，碩士3名，本科2名；高級(jí)職稱2名，中級(jí)4名。小組的主要任務(wù)是針對(duì)臨床實(shí)際護(hù)患溝通情況，漢化并修訂ECCS，使其更適合國(guó)內(nèi)護(hù)理環(huán)境。此外，原作者作為本研究的顧問(wèn)，支持并參與編碼系統(tǒng)的跨文化調(diào)適。采用“翻譯-翻譯合成-回譯”的方式，首先由2名中文為母語(yǔ)且精通英語(yǔ)的小組成員對(duì)原編碼進(jìn)行翻譯，其中1人具有醫(yī)學(xué)背景并熟知ECCS的結(jié)構(gòu)和使用過(guò)程，另1人從未接觸過(guò)ECCS。經(jīng)2人討論并達(dá)成一致形成初版的中文版ECCS。由1名精通雙語(yǔ)的小組成員結(jié)合2份翻譯與原文合成1份綜合版編碼系統(tǒng)。最后，另外2名從未接觸ECCS的小組成員將其回譯為英文，交予專家小組審核。

1.2.1.3ECCS修訂 研究小組修改中文版ECCS每項(xiàng)行為指標(biāo)的含義和示例的表達(dá)及語(yǔ)言習(xí)慣，使其符合中文環(huán)境，形成最終版本的編碼系統(tǒng)。該編碼系統(tǒng)被分為兩部分：五類共情機(jī)會(huì)和七類共情反應(yīng)，見圖1。

圖1 中文版共情溝通編碼系統(tǒng)

1.2.1.4預(yù)試驗(yàn) 選取30名護(hù)理在讀研究生(至少有1個(gè)月在NICU實(shí)習(xí)的經(jīng)歷且擁有護(hù)士執(zhí)業(yè)證)進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。因編碼系統(tǒng)必須以真實(shí)對(duì)話為基礎(chǔ)的特性，預(yù)試驗(yàn)以創(chuàng)建NICU護(hù)患溝通的模擬情景進(jìn)行，標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standard Patient，SP)主動(dòng)向參與者提供共情機(jī)會(huì)，并由2名編碼人員(護(hù)理學(xué)在讀研究生，有1個(gè)月以上NICU實(shí)習(xí)經(jīng)歷)運(yùn)用ECCS對(duì)同一個(gè)模擬情景進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)編碼。模擬結(jié)束后SP完成自制問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括“您認(rèn)為參與者是否識(shí)別了您的共情機(jī)會(huì)？”和“您認(rèn)為參與者的共情反應(yīng)等級(jí)是多少？”，并分別采用二進(jìn)制評(píng)分(是或否)和Likert 7級(jí)評(píng)分。采用多質(zhì)多法矩陣(Multitrait-multimethodmatrix，MTMM)報(bào)告編碼系統(tǒng)的構(gòu)念效度[15]，即比較模擬者(SP)和評(píng)定者(編碼者)結(jié)果的相關(guān)性，結(jié)果顯示構(gòu)念效度為0.830和0.853(均P<0.05)。同時(shí)，計(jì)算2名編碼者的評(píng)定者間信度，中文版ECCS的評(píng)定者間信度為0.844(P<0.01)。

1.2.2中文版ECCS的應(yīng)用 ①溝通場(chǎng)景錄音。應(yīng)用非參與式觀察法，采用錄音設(shè)備收集NICU護(hù)理人員與患兒父母的對(duì)話錄音。研究人員與在職人員衣著一致，并與科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員熟悉，不影響其日常溝通工作。在每日固定溝通時(shí)間開始前(工作日10：00～12:00)，將錄音設(shè)備置于常規(guī)溝通地點(diǎn)并開啟，與溝通雙方保持一定距離，記錄每次溝通的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和研究對(duì)象。在固定時(shí)間溝通的內(nèi)容主題飽和后，增加其他時(shí)間段的溝通內(nèi)容，盡量涵蓋更多溝通場(chǎng)景。錄音內(nèi)容為臨床場(chǎng)景中護(hù)患正式或非正式溝通，本研究涵蓋的溝通場(chǎng)景包括出院、入院、外出檢查、轉(zhuǎn)入普通病房、轉(zhuǎn)出其他醫(yī)院等。②編碼。正式運(yùn)用ECCS進(jìn)行文本分析前，研究負(fù)責(zé)人再次對(duì)2名編碼者進(jìn)行2 h培訓(xùn)，內(nèi)容包括對(duì)編碼手冊(cè)的學(xué)習(xí)、具體示例和錄音學(xué)習(xí)等，保證編碼質(zhì)量。培訓(xùn)后，編碼人員將錄音資料分成兩大部分，首先，2名編碼人員同時(shí)編碼第一部分的數(shù)據(jù)，用于識(shí)別在NICU情景下的共情機(jī)會(huì)和反應(yīng)。其次，當(dāng)行為指標(biāo)穩(wěn)定后，2名編碼人員分別獨(dú)立編碼第二部分?jǐn)?shù)據(jù)，2份編碼的相關(guān)系數(shù)為0.886(P<0.01)。最后2名編碼人員與研究負(fù)責(zé)人共同討論不一致的編碼，得出最終編碼。

1.2.3倫理學(xué)控制 通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選參與者，并采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向其解釋本研究的目的、意義和研究方法。簽訂知情同意書后，研究者必須在每次錄音前取得參與者的口頭許可(患兒父母的許可由護(hù)士詢問(wèn))并將錄音匿名編號(hào)。當(dāng)參與者因參與研究心理不適而退出時(shí)，充分尊重參與者的意愿。在緊急情況下(如搶救)停止錄音。所有參與者均匿名編號(hào)。分析和編碼前，所有錄音及時(shí)且逐字逐句轉(zhuǎn)錄于Word文檔。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用EpiData3.1和SPSS21.0軟件進(jìn)行雙路錄入。因共情反應(yīng)分布層級(jí)的數(shù)值不符合正態(tài)分布，采用Kruskal-WallsH檢驗(yàn)比較多重層級(jí)的差異性，并采用中位數(shù)和偏度比進(jìn)行描述性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。此外，錄音資料采用傳統(tǒng)扎根理論[16]分析在NICU護(hù)患溝通過(guò)程所出現(xiàn)共情機(jī)會(huì)和反應(yīng)的特定含義，并從數(shù)據(jù)中提取典型示例。

2 結(jié)果

2.1患兒父母的共情機(jī)會(huì) 本研究共收集66段護(hù)患溝通的錄音，識(shí)別91個(gè)共情機(jī)會(huì)-共情反應(yīng)的對(duì)話組合，其中溝通場(chǎng)景為出院39段，入院8段，轉(zhuǎn)入普通病房13段，外出檢查4段，臨終關(guān)懷2段。平均每段錄音出現(xiàn)1～4(1.62±0.91)次共情機(jī)會(huì)，中位數(shù)和四分位間距為1(1，2)。多數(shù)患兒父母選擇直接表達(dá)“挑戰(zhàn)”(38.5%)和“情緒”(29.7%)類型的共情機(jī)會(huì)，其次是“間接”(20.9%)和“進(jìn)展”(6.6%)的表達(dá)，極少采用“護(hù)士引發(fā)”(4.4%)的表達(dá)?；純焊改钢鲃?dòng)提供的共情機(jī)會(huì)定義、示例和頻數(shù)分布，見表1。

表1 患兒父母主動(dòng)提供的共情機(jī)會(huì)

2.2NICU護(hù)理人員的共情反應(yīng) 護(hù)理人員對(duì)患兒父母通常采取“隱性識(shí)別”(27.5%)和“識(shí)別但未追問(wèn)”(23.1%)的溝通策略，其次為“拒絕”(16.5%)、“識(shí)別且追問(wèn)”(15.4%)和“敷衍”(14.3%)，而“共享情緒和經(jīng)驗(yàn)”的方式則在本研究中未被使用。ECCS中共情反應(yīng)的層次在NICU中的定義、示例和頻次見表2。5種共情機(jī)會(huì)下的共情反應(yīng)有差別(H=12.57，P<0.05)，其中“情緒”型共情機(jī)會(huì)相對(duì)于其他類型的機(jī)會(huì)能夠得到更高層級(jí)的共情反應(yīng)，見表3。

表2 NICU護(hù)理人員共情反應(yīng)

表3 不同類型共情機(jī)會(huì)下共情反應(yīng)的層級(jí)分布 次(%)

注：等級(jí)6均為0。

3 討論

3.1中文版ECCS有助于了解患者及其家屬的情緒照顧需求 本研究顯示，患兒父母更傾向于表達(dá)“挑戰(zhàn)”類的共情機(jī)會(huì)，與國(guó)外研究結(jié)果不一致[13]，可能與中外文化差異(如情緒表達(dá)習(xí)慣)等因素有關(guān)。父母多關(guān)注患兒病情或其自身的負(fù)面事件，而長(zhǎng)期處于負(fù)面情緒會(huì)影響患兒父母對(duì)醫(yī)療決策的判斷，從而影響患兒預(yù)后[17]。因此，識(shí)別和回應(yīng)患兒父母的負(fù)面情緒可被看作為有效溝通的契機(jī)，也是進(jìn)行情緒照顧的方式。其次，父母也多使用直接表達(dá)“情緒”的方式，進(jìn)一步證明患兒入院后其父母多處于持續(xù)高應(yīng)激的狀態(tài)[18]。研究表明，患兒父母經(jīng)歷多種負(fù)性情緒體驗(yàn)，如焦慮、愧疚、悲傷、恐懼、憤怒和缺乏控制等[19]，而引發(fā)原因多為與患兒分離、消息的不確定、與醫(yī)務(wù)人員的無(wú)效溝通和陌生環(huán)境等[20]，因此父母有需要被幫助的意愿?；純焊改篙^少選擇“間接”表達(dá)，且每段對(duì)話中至少包含1次以上的共情機(jī)會(huì)，進(jìn)一步說(shuō)明父母對(duì)醫(yī)務(wù)人員的有效溝通信息和情感回應(yīng)的需求。有學(xué)者提出患兒父母并不期待護(hù)理人員有能力進(jìn)行困難場(chǎng)景的共情溝通，但稱贊并指出護(hù)理人員擁有共情溝通能力的重要性[21]。因此，護(hù)理人員應(yīng)為患兒父母提供情感支持。

3.2中文版ECCS有助于了解護(hù)理人員的共情現(xiàn)況 在共情反應(yīng)方面，護(hù)理人員多采用“隱性識(shí)別”的方式回應(yīng)共情機(jī)會(huì)，而“共享情緒和經(jīng)驗(yàn)”的回應(yīng)則未出現(xiàn)，與國(guó)外研究結(jié)果一致[13]，說(shuō)明護(hù)理人員傾向于關(guān)注醫(yī)療信息等內(nèi)容，并進(jìn)行程序化溝通。然而，有研究指出，僅關(guān)注疾病情況(如檢查結(jié)果)可能會(huì)阻礙護(hù)理人員回應(yīng)情緒體驗(yàn)，因而忽略患兒父母在患兒住院時(shí)或出院后的關(guān)鍵作用[22]。此外，護(hù)理人員也極少主動(dòng)引發(fā)溝通的機(jī)會(huì)，多采用封閉性的問(wèn)話方式?？赡苡捎诟邚?qiáng)度的職業(yè)性質(zhì)，護(hù)理人員會(huì)選擇主觀或被動(dòng)地忽略共情機(jī)會(huì)，以便快速完成工作任務(wù)。有研究指出我國(guó)護(hù)理人員共情能力處于中等水平[23]，但本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患兒家屬直接表明情緒時(shí)(如害怕、擔(dān)憂和恐懼)，護(hù)理人員能夠進(jìn)行更高層級(jí)的回應(yīng)，說(shuō)明護(hù)理人員缺乏的不是共情能力，而是能夠有準(zhǔn)備、有計(jì)劃地與患兒家屬進(jìn)行共情溝通的技巧。然而，溝通能力并非與生俱來(lái)，也不隨年資的增長(zhǎng)而提升[24]。因此，針對(duì)性的共情溝通培訓(xùn)具有必要性。中文版ECCS不僅可用于了解護(hù)患溝通行為模式，也可用于構(gòu)建共情培訓(xùn)內(nèi)容和評(píng)價(jià)效果[25]，尤其是真實(shí)情境下的長(zhǎng)期效果，幫助其識(shí)別潛在的共情機(jī)會(huì)并抓住溝通契機(jī)[10]，為在復(fù)雜的臨床環(huán)境中與患者溝通做好準(zhǔn)備。

3.3中文版ECCS有助于獲取客觀性測(cè)量數(shù)據(jù)，探索溝通行為模式 共情溝通被認(rèn)為是護(hù)理人員應(yīng)該具有的品質(zhì)，有利于建立信任的護(hù)患關(guān)系，以實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的照顧[3]。共情測(cè)量是共情研究的關(guān)鍵部分，在評(píng)價(jià)共情培訓(xùn)效果時(shí)，客觀測(cè)量工具優(yōu)于主觀測(cè)量工具[26]。本研究對(duì)ECCS進(jìn)行漢化并將其應(yīng)用于NICU護(hù)患溝通，具有良好的信度和效度，可用于探索國(guó)內(nèi)護(hù)患之間的共情溝通模式。但值得注意的是，中文版ECCS只能被應(yīng)用于測(cè)量模擬或真實(shí)情境下的溝通行為[14]，僅側(cè)重于外在的共情溝通(行為性共情)，而非內(nèi)在的情緒性共情(情緒感染)。此外，ECCS可能缺乏對(duì)非語(yǔ)言性溝通行為的準(zhǔn)確識(shí)別(如觸摸和靠近)，未來(lái)研究可考慮從此方面著手，探討其在共情溝通的具體作用。

4 小結(jié)

中文版ECCS可用于NICU環(huán)境，但研究樣本有限，研究結(jié)果可能被外在環(huán)境等混雜因素影響，如護(hù)患溝通多發(fā)生于辦理出院的場(chǎng)景。未來(lái)的研究可選擇擁有不同管理方式的場(chǎng)所，如開放式或半開放式管理的醫(yī)院，比較不同管理模式下的共情溝通需求和現(xiàn)狀。此外，本研究未探討患兒父母對(duì)護(hù)理人員的共情回應(yīng)的反饋，未來(lái)的研究可從此方面進(jìn)一步探索。