袁媛，北山秋雄，胡俊飛，陳宏梅，冒鑫娥，郤麗娟，梁景巖

我國(guó)民政部數(shù)據(jù)顯示，至2017年底，60周歲以上老年人口已達(dá)全國(guó)總?cè)丝诘?7.3%，預(yù)計(jì)2050年，將達(dá)到34.9%[1]。與此同時(shí)，空巢(含獨(dú)居)老年人比例逐年上升；老年人口內(nèi)部結(jié)構(gòu)變動(dòng)加劇；老年人慢性病患病率不斷增高，突出表現(xiàn)為高血壓、糖尿病、腦血管病等[2-3]。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案，將護(hù)理服務(wù)從機(jī)構(gòu)內(nèi)延伸至社區(qū)、家庭；提供慢病管理、康復(fù)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、健康教育、安寧療護(hù)等方面的護(hù)理服務(wù)[4]。近年來，醫(yī)療技術(shù)與信息科技的快速發(fā)展，提升了智能化照護(hù)的可行性，互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程護(hù)理可有效打破時(shí)空限制，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)荷，提升社區(qū)老年人的健康狀況，許多國(guó)家逐漸利用遠(yuǎn)程技術(shù)來拓展老年護(hù)理[5-6]。Kano模型是一種簡(jiǎn)單易行的識(shí)別服務(wù)屬性的技術(shù)，能準(zhǔn)確識(shí)別顧客對(duì)服務(wù)需求的質(zhì)量屬性[7-8]。近年來，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有研究者將Kano模型運(yùn)用于醫(yī)療行業(yè)，判斷患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，在大學(xué)生健康服務(wù)中心[9]，燒傷科[10]，婦女兒童醫(yī)療保健部門[11]，老年科[12]等均有運(yùn)用。目前，對(duì)于老年群體的研究多集中在已患病就醫(yī)人群，對(duì)未在醫(yī)院求醫(yī)的生活完全自理或輕度失能的社區(qū)老年人關(guān)注較少。本研究采用Kano模型，旨在了解生活完全自理或輕度失能的社區(qū)老年人對(duì)遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的需求，為醫(yī)療決策者及護(hù)理管理者建立符合社區(qū)老年人需求的遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用方便抽樣方法選取江蘇、湖南、山西、云南等不同省份不同社區(qū)的老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②生活完全自理或輕度失能(Barthel指數(shù)>60分)；③能正常溝通，配合調(diào)查和測(cè)評(píng)；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯精神異常或認(rèn)知障礙；②有嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)等疾病或急性損傷。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，可隨時(shí)退出本研究。

1.2研究工具

1.2.1Kano模型介紹 日本Noriaki Kano教授于1984年形成Kano模型的完整框架[13]，根據(jù)產(chǎn)品的客觀表現(xiàn)與顧客主觀感受之間的關(guān)系，將產(chǎn)品的屬性分為必備型需求(Must-be Quality)、期望型需求(One-dimensional Quality)、魅力型需求(Attractive Quality)、無差異型需求(Indifferent Quality)、反向型需求(Reverse Quality)。

1.2.2調(diào)查工具 調(diào)查問卷分為兩個(gè)部分。第一部分為自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表，包括性別、年齡、文化程度、居住情況、有無慢性病、Barthel指數(shù)等。第二部分為基于Kano模型的社區(qū)老年人遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查，參考北山秋雄等[14]開發(fā)的遠(yuǎn)程護(hù)理“Salus Vision”系統(tǒng)所提供的遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)內(nèi)容及Kano結(jié)構(gòu)型用戶問卷[13]的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括“如果有遠(yuǎn)程居家安全防范教育(防跌倒、防詐騙等)，您覺得如何？”“如果沒有這個(gè)服務(wù)，您覺得如何？”等15對(duì)問題，即每一對(duì)問題包含一個(gè)正向提問，一個(gè)反向提問。如表1所示，每個(gè)問題都有5個(gè)可供選擇的答案，會(huì)出現(xiàn)5×5種可能的情況，每種情況對(duì)應(yīng)一個(gè)Kano屬性。其中“M”代表必備屬性，“O”代表期望屬性，“A”代表魅力屬性，“I”代表無差異屬性，“R”代表逆性屬性，“Q”代表有問題的回答。

表1 Kano模型答案對(duì)應(yīng)屬性

1.3調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓(xùn)并通過考核的22名護(hù)理專業(yè)研究生開展調(diào)查。調(diào)查前向研究對(duì)象解釋研究目的、研究方法等，在征得社區(qū)老年人同意后發(fā)放紙質(zhì)版或電子版問卷，若遇到不理解者可由問卷發(fā)放人員代為填寫。調(diào)查問卷完成后研究者完成簡(jiǎn)單質(zhì)性訪談。共發(fā)放調(diào)查問卷254份，有2名老年人認(rèn)為涉及隱私中斷答卷，1名老年人填錯(cuò)年齡(<60歲)問卷作廢，回收有效問卷251份，有效率為98.81%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Kano屬性頻數(shù)分布采用擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，對(duì)15項(xiàng)社區(qū)老年人遠(yuǎn)程護(hù)理需求各類別的期望頻數(shù)與分布的觀察頻數(shù)進(jìn)行對(duì)比，判斷樣本數(shù)據(jù)是否均勻分布，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1社區(qū)老年人一般情況 251人中男138人，女113人；年齡60～69歲118人，70～79歲95人，80歲以上38人。江蘇省93人，湖南省62人，云南省44人，山西省43人，其他省市9人；文盲或識(shí)字很少84人，小學(xué)76人，初中51人，高中/中專25人，大專以上15人；城市72人，農(nóng)村143人，城鄉(xiāng)結(jié)合部36人；獨(dú)自居住25人，與配偶居住140人，與子女孫輩居住84人，與其他人居住2人；有慢性病173人。

2.2Kano屬性頻數(shù)分布擬合優(yōu)度檢驗(yàn) 見表2。說明社區(qū)老年人對(duì)每個(gè)Kano類別有個(gè)體屬性偏好。

2.3遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)需求Kano屬性、類別強(qiáng)度、總強(qiáng)度、滿意度、重要度 見表3?！斑h(yuǎn)程一鍵通緊急呼叫器”及“遠(yuǎn)程緊急救助安排”為期望型需求，“遠(yuǎn)程生活需求呼叫”及“遠(yuǎn)程護(hù)理需求呼叫”為無差異型需求，其余11項(xiàng)均為魅力型需求。

2.4根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目滿意度和重要度結(jié)果的象限匯總 以重要度為橫坐標(biāo)，滿意度為縱坐標(biāo)，第一、二、三、四象限分別為期望屬性、魅力屬性、無差異屬性、必備屬性?？梢娝羞h(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)均為魅力屬性，此象限特征為不提供此功能，用戶滿意度不會(huì)降低，但當(dāng)提供此功能，用戶滿意度會(huì)有很大提升。見圖1。

3 討論

3.1社區(qū)老年人一般情況 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2015年空巢老年人占老年人口比例51.3%，農(nóng)村比例高于城市比例[15]。本研究中，“獨(dú)自居住”或“與配偶一起”165人，即空巢老年人比例達(dá)到65.74%，可能與空巢老年人比例逐年增長(zhǎng)及本次調(diào)查中農(nóng)村人口居多有關(guān)。本研究中有慢性病173人，即68.92%的社區(qū)老年人患有慢性病，低于孟娣娟[16]的研究數(shù)據(jù)(95.3%)，這可能與所調(diào)查人群的基本特征略有不同有關(guān)，但是不難看出我國(guó)老年人已進(jìn)入慢性病的高發(fā)高負(fù)擔(dān)期，若不能及時(shí)有效控制將帶來嚴(yán)重社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題[17]。目前國(guó)內(nèi)外護(hù)理型養(yǎng)老床位遠(yuǎn)不能滿足老年人需求，因此各國(guó)均在探索遠(yuǎn)程護(hù)理的實(shí)施策略。近年來研究者將遠(yuǎn)程護(hù)理在認(rèn)知障礙[18-19]、慢性阻塞性肺疾病[20]等疾病中進(jìn)行探索，均取得不錯(cuò)效果。

3.2社區(qū)老年人遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)需求Kano屬性分析 表2及表3顯示，社區(qū)老年人遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)需求屬性中，必備型需求0個(gè)，期望型需求2個(gè)(13.33%)，魅力型需求11個(gè)(73.33%)，無差異型需求2個(gè)(13.33%)。“定期家庭訪視”及“遠(yuǎn)程疾病診斷”類別強(qiáng)度較高，兩者最高類別均為魅力型屬性，次高類別均為無差異性屬性，說明老年人對(duì)這兩項(xiàng)服務(wù)的需求大于其他魅力型需求?！岸ㄆ诩彝ピL視”對(duì)老年人滿意度影響最大，“遠(yuǎn)程一鍵通緊急呼叫器”及“遠(yuǎn)程緊急救助安排”對(duì)老年人最為重要。

3.2.1必備型需求分析 必備型需求是產(chǎn)品服務(wù)的基本特性，是被調(diào)查者認(rèn)為必須具備或理所當(dāng)然的功能[21]。本研究中無必備型需求，在質(zhì)性訪談過程中發(fā)現(xiàn)主要是由于：①多數(shù)社區(qū)老年人習(xí)慣于目前的醫(yī)療護(hù)理模式，對(duì)遠(yuǎn)程護(hù)理了解較少，使其認(rèn)為遠(yuǎn)程護(hù)理并非理所當(dāng)然，且老年群體接受新事物的能力較弱、現(xiàn)代通訊科技知識(shí)掌握較少，因此易產(chǎn)生技術(shù)焦慮，擔(dān)憂不會(huì)操作使用遠(yuǎn)程護(hù)理儀器設(shè)備，這與倪春曉等[22]研究結(jié)果相似；②由于調(diào)查者不明確表示遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)是否需要收費(fèi)及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，部分老年人擔(dān)心需要承受過重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而認(rèn)為生活中并不一定必須具備，這與Zhang等[17]研究結(jié)果一致，經(jīng)濟(jì)因素會(huì)影響就醫(yī)行為，進(jìn)而影響慢性病的發(fā)病率。

表2 Kano屬性頻數(shù)分布擬合優(yōu)度

表3 遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)需求Kano屬性、類別強(qiáng)度、總強(qiáng)度、滿意度、重要度

注：類別強(qiáng)度為最高類別與次高類別之間的百分比差；總強(qiáng)度為(A+M+O)占總數(shù)的比例；Better指數(shù)指增加后的滿意系數(shù)，計(jì)算方法為(A+O)/(A+O+M+I)，越接近100%表示該服務(wù)對(duì)老年人滿意度影響越大；Worse指數(shù)指消除后的不滿意系數(shù)，計(jì)算方法為(O+M)/(A+O+M+I)，越接近100%則說明該服務(wù)對(duì)老年人重要度影響越大。

圖1 遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)滿意度、重要度象限匯總

3.2.2期望型需求分析 期望型需求充分時(shí)可以使顧客滿意，不充分時(shí)不滿意度會(huì)增加，即調(diào)查者的滿意度與此需求的實(shí)現(xiàn)程度成正比[23]。本研究中“遠(yuǎn)程一鍵通緊急呼叫器”及“遠(yuǎn)程緊急救助安排”兩項(xiàng)為社區(qū)老年人的期望型需求，與其他遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目相比，這兩項(xiàng)較為強(qiáng)調(diào)對(duì)患者出現(xiàn)意外狀況或緊急情況時(shí)的處理。在質(zhì)性訪談過程中發(fā)現(xiàn)主要是由于多數(shù)老年人對(duì)未來的不確定性的焦慮感較強(qiáng)，部分調(diào)查者自身或親友有過腦卒中、心肌梗死等急性發(fā)作經(jīng)歷，使其對(duì)意外狀況產(chǎn)生恐懼心理，期望醫(yī)護(hù)人員可以為其可能出現(xiàn)的意外狀況提供及時(shí)有效的處理，如果沒有這樣的護(hù)理服務(wù)，會(huì)很大程度上影響疾病發(fā)作后的生存率及身體功能恢復(fù)情況。

3.2.3魅力型需求分析 魅力型需求指可以帶來驚喜或驚奇的屬性，充分時(shí)可使顧客滿意，不充分時(shí)不會(huì)引起不滿。本研究中73.33%的遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)內(nèi)容均為魅力型需求，在所有Kano屬性中占比最高，包括“遠(yuǎn)程居家安全防范教育”、“遠(yuǎn)程健康咨詢”等。在質(zhì)性訪談過程中發(fā)現(xiàn)，由于原先對(duì)遠(yuǎn)程護(hù)理了解較少，當(dāng)被告知可以在家里就能體驗(yàn)到護(hù)理服務(wù)時(shí)感到很驚奇，表示如果能提供的話當(dāng)然很期待；但是調(diào)查對(duì)象中絕大部分人認(rèn)為自己的健康狀況在一般以上或認(rèn)為自己疾病控制得較為穩(wěn)定，不嚴(yán)重，因此對(duì)于“安全防范教育”、“健康咨詢”等不充分時(shí)不會(huì)不滿，這與孟娣娟[16]研究結(jié)果相似。

3.2.4無差異型需求分析 無差異型需求是顧客不關(guān)心的產(chǎn)品屬性，不管提供與否，顧客不會(huì)太在意。本研究中“遠(yuǎn)程生活需求呼叫”及“遠(yuǎn)程護(hù)理需求呼叫”兩項(xiàng)為社區(qū)老年人無差異型需求。主要是由于多數(shù)老年人認(rèn)為自己基本可以獨(dú)立生活，提供或不提供生活護(hù)理并沒有多大影響，可能是由于本次研究對(duì)象為生活完全自理或輕度失能的老年人；此外多數(shù)老年人表示，雖然不和子女孫輩居住在一起，但是家庭支持系統(tǒng)基本完善，可以從家人處得到較為滿意的幫助，這也是其作為次高類別占比較高的主要原因，與LaFave[24]研究結(jié)果一致。

3.3社區(qū)老年人遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)需求象限圖分析 采用象限圖分析，滿意度及重要度矩陣將結(jié)果分為四個(gè)象限，本研究中所有遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)均為魅力屬性。此象限特征為不提供此功能，用戶滿意度不會(huì)降低，但當(dāng)提供此功能，用戶滿意度會(huì)有很大提升?？梢娔壳岸?，生活完全自理或輕度失能的社區(qū)老年人暫不認(rèn)為遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)是個(gè)必不可少的醫(yī)療活動(dòng)，主要是由于遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)是個(gè)相對(duì)較新的概念，尤其是對(duì)于老年群體而言，但就調(diào)查結(jié)果而言，社區(qū)老年人認(rèn)為如果能為他們提供這些護(hù)理服務(wù)，他們表示愿意嘗試且期待。Kano[25]提出，服務(wù)質(zhì)量屬性具有一定生命周期，并非是一成不變的。隨著時(shí)間的推移和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的推動(dòng)，顧客的需求會(huì)隨之發(fā)生變化，最初使顧客感到驚喜或驚奇的魅力屬性，在逐漸適應(yīng)后會(huì)轉(zhuǎn)化為期望屬性，最終成為必須具備或理所當(dāng)然的必備屬性。

4 小結(jié)

在我國(guó)，85%以上的老年人有居家養(yǎng)老的意愿，但是目前護(hù)理型養(yǎng)老床位嚴(yán)重不足，遠(yuǎn)不能滿足老年人需求，因此遠(yuǎn)程居家照護(hù)系統(tǒng)的發(fā)展前景可觀?；贙ano模型的社區(qū)老年人遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)需求分析可有效了解老人需求。本研究發(fā)現(xiàn)，生活完全自理或輕度失能的社區(qū)老年人對(duì)各項(xiàng)遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)需求均呈積極態(tài)度，尤其是對(duì)遠(yuǎn)程急救護(hù)理的需求，給醫(yī)療決策者及護(hù)理管理者根據(jù)老年人需求針對(duì)性地提供與改進(jìn)遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)提供依據(jù)，不斷提高老年護(hù)理質(zhì)量及老年人滿意度。