鄧慧瑩 陳 麗

(廣西梧州市婦幼保健院,梧州市 543002,電子郵箱：1611059534@qq.com)

【提要】 早產(chǎn)兒因其吸吮吞咽反射系統(tǒng)發(fā)育尚不完全,不能進(jìn)行有效的經(jīng)口喂養(yǎng),而早產(chǎn)兒的營養(yǎng)供給是否充足,是早產(chǎn)兒能否順利成長的重要因素之一。本文就早產(chǎn)兒早期口腔運(yùn)動干預(yù)的研究進(jìn)展做一綜述。

隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平的提高,我國早產(chǎn)兒的存活率逐年提升[1]。但早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全,各種神經(jīng)反射尚未完全建立,在出生早期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]。而早產(chǎn)兒的營養(yǎng)供給是否充足,是早產(chǎn)兒能否順利成長的重要因素之一,因而早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)問題不容忽視[3]。約80%的早產(chǎn)兒在出生后會出現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)困難[4]，而且早產(chǎn)兒由于其神經(jīng)系統(tǒng)和口腔肌肉發(fā)育不完善,吸吮-咀嚼-呼吸節(jié)律的協(xié)調(diào)機(jī)制沒有完全建立,使早期經(jīng)口喂養(yǎng)存在一定的誤吸風(fēng)險(xiǎn)[5]。安全且成功的經(jīng)口吸吮式喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的重要目標(biāo),也是保證早產(chǎn)兒獲得足夠營養(yǎng)的前提?，F(xiàn)就早產(chǎn)兒早期口腔運(yùn)動干預(yù)的研究進(jìn)展做一綜述。

1 早期口腔運(yùn)動干預(yù)的方法

早期口腔運(yùn)動干預(yù)是指通過感覺刺激早產(chǎn)兒的唇部、面頰、下頜、牙齦、軟腭、舌部、咽部、喉部及呼吸肌群,以建立有效的吞咽動作,防止早產(chǎn)兒誤吸,同時(shí)保證早產(chǎn)兒在攝乳過程中有充分的呼吸動作以滿足其生理需要的氣體交換[6-7]。該干預(yù)方式被認(rèn)為對早產(chǎn)兒的口咽部協(xié)調(diào)活動及其發(fā)育具有重要意義,可以幫助早產(chǎn)兒盡快建立經(jīng)口喂養(yǎng)[8]。近年來,有學(xué)者將早期口腔運(yùn)動干預(yù)的措施擴(kuò)展為口腔肌群的感覺刺激及運(yùn)動鍛煉和非營養(yǎng)性吸吮鍛煉(non-nutritive sucking,NNS)[9-10]。Tian等[11]的一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果顯示,早期口腔運(yùn)動干預(yù)干預(yù)措施可有效縮短早產(chǎn)兒由鼻飼喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間,并縮短了早產(chǎn)兒的住院時(shí)間，提高喂養(yǎng)效率，增加早產(chǎn)兒的攝奶量和體重。

1.1 口腔肌群的感覺刺激及運(yùn)動鍛煉 早產(chǎn)兒出生時(shí)可能伴有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)發(fā)育不全,口腔肌群的感覺刺激及運(yùn)動鍛煉可通過按摩和刺激口咽部肌群及其生理結(jié)構(gòu)來促進(jìn)早產(chǎn)兒吞咽吸吮功能的建立。有研究表明,在早產(chǎn)兒不需要經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣后48 h開始對其進(jìn)行口腔按摩鍛煉,并一直持續(xù)到患兒可完全經(jīng)口攝乳,目的在于鍛煉患兒的口周肌群和吸吮動作。干預(yù)方法為操作者手指(佩戴手套)對患兒的口唇部、牙齦、舌體、面頰、上顎、下頦等部位進(jìn)行多次重復(fù)的按摩及牽拉,最后將手指放在患兒口腔內(nèi),鍛煉其吸吮動作,12～15 min/次,1～2次/d[12-14]。研究發(fā)現(xiàn),通過對早產(chǎn)兒早期進(jìn)行口腔按摩鍛煉,可以縮短早產(chǎn)兒經(jīng)由鼻飼過渡到完全口飼的時(shí)間,同時(shí)有效增加早產(chǎn)兒的乳汁攝入量和吸吮頻率[9]。Lyu等[15]的研究結(jié)果顯示，早期干預(yù)可以有效縮短早產(chǎn)兒管飼時(shí)間，同時(shí)可以提高其喂養(yǎng)效率,且該研究組認(rèn)為經(jīng)口喂養(yǎng)開始時(shí)間(經(jīng)口攝乳量5 mL/次)、由鼻飼喂養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)(經(jīng)口攝乳量達(dá)到120 mL/kg·d)所需時(shí)間、經(jīng)口喂養(yǎng)的效率(每分鐘攝乳量)、體重增加量(每日體重增加量)、住院時(shí)長等均可作為判斷口腔肌群的感覺刺激及運(yùn)動鍛煉的有效性指標(biāo)。

1.2 NNS NNS是相對營養(yǎng)性吸吮而言,是指新生兒并不從吸吮動作中獲得乳汁。胎兒12周胎齡時(shí)就有吸吮手指的動作,有學(xué)者認(rèn)為NNS動作只是滿足了新生兒吸吮動作的需求,并認(rèn)為NNS只是一種正常的生理狀態(tài)[16]。安撫奶嘴、手指和被吸空的乳房均可應(yīng)用于NNS的鍛煉。醫(yī)護(hù)人員可在早產(chǎn)兒鼻胃管喂養(yǎng)期間使用安撫奶嘴,以促進(jìn)早產(chǎn)兒的吸吮-吞咽動作之間的協(xié)調(diào),同時(shí)對早產(chǎn)兒也起到一定的安撫效果。

足月兒吸吮-吞咽-呼吸動作之間的連貫性提示其神經(jīng)行為的穩(wěn)定性和成熟性，但早產(chǎn)兒的神經(jīng)通路發(fā)育未完善,通路間并不協(xié)調(diào),很難完成吸吮-吞咽-呼吸的連貫動作。在攝食性吸吮過程中,如果乳汁沒有被正確的吞咽,則可能引起吸入性肺炎、低氧血癥、心動過緩及呼吸肌疲乏[17]。NNS可以為早產(chǎn)兒提供沒有液體攝入的吸吮經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也是新生兒自我行為和自我撫慰的首選方式。Jenik等[18]研究發(fā)現(xiàn)，NNS對早產(chǎn)兒的生理性自體調(diào)節(jié)及行為狀態(tài)的穩(wěn)定性具有輔助作用。Foster等[19]的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,對早產(chǎn)兒進(jìn)行NNS干預(yù)可縮短鼻飼過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)所需時(shí)間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需時(shí)間及住院時(shí)間 。Boiron等[20]研究發(fā)現(xiàn)，NNS對早產(chǎn)兒的第一次營養(yǎng)性吸吮的啟動和持續(xù)時(shí)間有促進(jìn)作用,縮短了早產(chǎn)兒由鼻胃管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間。

消化過程涉及多種激素及酶類,如舌脂肪酶、胃泌素、胰島素、胃動素等。有學(xué)者認(rèn)為NNS通過支配口腔的迷走神經(jīng)刺激了這些激素及酶類的分泌,從而改善早產(chǎn)兒的消化功能[21]。研究發(fā)現(xiàn)，NNS可促進(jìn)早產(chǎn)兒營養(yǎng)性吸吮的節(jié)律和吸吮技巧,提高其經(jīng)口喂養(yǎng)的效率[22-23]。

2 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)機(jī)

早產(chǎn)兒早期口腔運(yùn)動干預(yù)的目的是為了早期開始經(jīng)口喂養(yǎng)，并完全過渡到經(jīng)口喂養(yǎng),而何時(shí)開始經(jīng)口喂養(yǎng)及何時(shí)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)具有個體差異性。對于那些尚不具備經(jīng)口喂養(yǎng)條件的早產(chǎn)兒強(qiáng)行進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng),則可能會導(dǎo)致吸入性肺炎、重新轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、疲乏、持續(xù)性能量耗竭、低氧血癥、心動過緩、吞咽性呼吸暫停等[24]。Jackson等[25]對647例早產(chǎn)兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),早產(chǎn)兒第一次口飼時(shí)間的中位數(shù)是1 d,過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間中位數(shù)為12 d,在早產(chǎn)兒胎齡達(dá)到33+3周前不能進(jìn)行完全經(jīng)口喂養(yǎng)；其認(rèn)為早產(chǎn)兒開始第一次口飼的時(shí)機(jī),很大程度上取決于患兒的胎齡、體重及病情。Bingham 等[26]認(rèn)為NNS作為患兒口腔功能鍛煉的一種方式可以盡早在早產(chǎn)兒中使用,同時(shí)NNS的吸吮情況也可以作為早產(chǎn)兒開始口飼時(shí)機(jī)的參考依據(jù)之一。

3 小 結(jié)

胎齡小于32周的早產(chǎn)兒,因其神經(jīng)肌肉發(fā)育不完全,吸吮吞咽反射尚不完善,故不能進(jìn)行有效的經(jīng)口喂養(yǎng),而在其胎齡達(dá)到33+3周前,基本上不能完全經(jīng)口喂養(yǎng)。對早產(chǎn)兒進(jìn)行早期口腔運(yùn)動干預(yù)可以盡早啟動其經(jīng)口喂養(yǎng),促進(jìn)其生長發(fā)育、縮短新生兒重癥監(jiān)護(hù)室觀察時(shí)間及住院時(shí)間。但針對早產(chǎn)兒早期口腔運(yùn)動干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)尚未形成統(tǒng)一方案,具體的操作方法及撫觸時(shí)長仍未達(dá)成共識。NNS可以促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮吞咽反射循環(huán)的建立,但仍需注意NNS后經(jīng)口喂養(yǎng)可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥,因此應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格評估后再開始經(jīng)口喂養(yǎng),然而相關(guān)評估內(nèi)容也尚未形成共識。如何對早產(chǎn)兒開展早期口腔運(yùn)動干預(yù)和NNS,及其相關(guān)的干預(yù)起始時(shí)間及時(shí)長將是今后研究的熱點(diǎn)問題。