王 懌 徐順貴 林勁榕

慢阻肺[1]是一種由慢性支氣管炎、肺氣腫緩慢發(fā)展而來的，并不斷加重且不可逆轉(zhuǎn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以發(fā)病隱秘、病程較長，患病率和病死率逐年升高為主要特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)主要是咳嗽、咳痰、氣喘。根據(jù)歐美呼吸及胸科學(xué)會(huì)的最新定義[2]：肺康復(fù)是針對(duì)慢性肺病患者不同的病情，提出科學(xué)、綜合的治療措施，該治療措施在年齡和疾病分期均不受限，通過此方式患者的呼吸功能可以改善、臨床癥狀可以減輕、生活質(zhì)量可以提高、疾病的狀況可以最大限度地逆轉(zhuǎn)。隨著慢阻肺患者肺功能的日漸減退、營養(yǎng)不良的情況日益加重、呼吸肌功能的逐漸衰退及四肢功能障礙漸漸加大等諸多問題的出現(xiàn)，肺康復(fù)在COPD的療效方面也越來越突出。中醫(yī)肺康復(fù)治療COPD的思維體現(xiàn)了“天人合一”的理念，又因耗費(fèi)低、器材少、操作簡便，易被大多數(shù)患者認(rèn)可，且其改善肺功能的良好效果也是不容忽視的，同樣有利于患者的康復(fù)。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺康復(fù)措施

1.1 呼吸訓(xùn)練COPD患者的膈肌長時(shí)間處在平坦且低于正常水平的位置，腹壁擴(kuò)張，呼吸肌呈無力狀態(tài)。所以，患者在平時(shí)呼吸的時(shí)候，膈肌難以正常提升，又因較為膨隆的肺彈性減弱導(dǎo)致不能正常收縮，因此患者只能進(jìn)行病態(tài)呼吸(依賴輔助呼吸肌的低效率做功)。因此通過有效的呼吸訓(xùn)練不僅可以改善其呼吸肌的功能，還可以提高患者的通氣量，減少患者因呼吸問題帶來的不適感。國內(nèi)研究[3]中,關(guān)于呼吸訓(xùn)練的頻率及持續(xù)時(shí)間各有差異，多見訓(xùn)練頻率為每天3次，每次20 min，訓(xùn)練大概180 d。其內(nèi)容主要包括：①縮唇呼吸；②腹式呼吸；③瑜伽呼吸;④立式呼吸;⑤坐式呼吸等。并通過評(píng)估治療前后患者肺功能(如：FEV1、FVC、FEV1/FVC%、FEV1占預(yù)計(jì)值等)改善情況、患者生存質(zhì)量變化[如：CAT評(píng)分、圣喬治呼吸問卷(SGQR)、健康狀態(tài)問卷(SF-36)、日常生活活動(dòng)能力量表(ADL評(píng)分)等]、呼吸困難改善程度(如：Borg評(píng)分、mMRC等)等來評(píng)定該干預(yù)方式是否有效?？s唇呼吸能有效避免呼出氣體時(shí)的小氣道狹窄和閉塞，讓肺泡內(nèi)的氣體更容易排出，減少體內(nèi)的殘余氣體量，讓胸壁更具彈性和回縮力，讓更多新鮮的空氣可以攝入體內(nèi)，以此緩解缺氧等癥狀。腹式呼吸能改變非正常的膈肌及胸壁運(yùn)動(dòng)，增加膈肌做功的效率，緩解氣喘、氣促、氣短等呼吸困難的相關(guān)癥狀。瑜伽呼吸[4]有利于糾正患者錯(cuò)誤的呼吸方式，幫助患者放松身心以及恢復(fù)體位，不僅可以提高患者的潮氣量和肺活量，還可以減緩呼吸頻率，更可以改善肺功能[5]。立式呼吸是指患者在身體處于直立位的狀態(tài)下進(jìn)行訓(xùn)練，吸氣時(shí)雙上肢舉起，呼氣時(shí)雙上肢放下，連續(xù)做15次。坐式呼吸是指患者以盤腿的方式進(jìn)行訓(xùn)練，保持挺胸狀態(tài)，雙手置于膝蓋之上，然后進(jìn)行深呼吸，在屏氣 8 s 之后將氣徐徐吐出，連續(xù)做15次。楊月紅[6]將40例展開個(gè)體化呼吸康復(fù)鍛煉的老年COPD患者，并與未經(jīng)過個(gè)性化呼吸康復(fù)鍛煉的患者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)呼吸康復(fù)鍛煉的患者的肺功能得到有效改善，呼吸鍛煉依從性也有效提升。

1.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在一定程度上可以增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐受能力和骨骼肌的力量，改善患者的癥狀以幫助其提高生活質(zhì)量和水平?；颊叩纳尜|(zhì)量及生活水平大幅下降，主因是運(yùn)動(dòng)耐受能力的減退，6 min步行試驗(yàn)(6MWT)可作為運(yùn)動(dòng)耐力的判斷標(biāo)準(zhǔn)。引起患者運(yùn)動(dòng)耐力變差的原因包括通氣功能受限、換氣功能異常、呼吸肌功能不全等一種或幾種因素相互作用的結(jié)果[7]。傳統(tǒng)西藥治療只能解決部分問題，而患者運(yùn)動(dòng)能力的下降、生活質(zhì)量不高等問題仍待解決。故運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提升慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)耐受能力，減輕患者氣喘、氣短、氣促等不適癥狀，盡可能地提升其生存質(zhì)量和生活水平。根據(jù)患者自身情況，調(diào)整運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度、時(shí)間,間歇式、漸進(jìn)式訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)方式均可選擇，以患者不感心慌、氣促為宜,嚴(yán)格按照“循序漸進(jìn)、因人而異”的原則進(jìn)行[8]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要內(nèi)容有：①上肢的肢體訓(xùn)練；②下肢的肢體訓(xùn)練；③高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練；④平地步行訓(xùn)練等。上肢訓(xùn)練在日常中較為普遍，慢阻肺患者在上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)肩部的肌肉群對(duì)胸廓的作用是減弱的，故容易引起氣短、氣喘、氣促等癥狀。提重物、手搖車等此類上肢訓(xùn)練可以增加患者胸肩部的肌肉力量，可通過6 min移圈試驗(yàn)(6PBRT)評(píng)估患者上肢活動(dòng)耐力改善情況。李艷嬌等[9]運(yùn)用無支撐上肢鍛煉(UAE)治療COPD患者，對(duì)比僅接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者后，發(fā)現(xiàn)UAE能增強(qiáng)患者上肢活動(dòng)耐受能力(用6PBRT評(píng)估)，緩解氣喘、氣促、氣短等呼吸困難癥狀(用BDI評(píng)估)并改善生活質(zhì)量(用CAT評(píng)分評(píng)估)。下肢運(yùn)動(dòng)通?？梢詭椭较轮×^差的慢阻肺患者，這些患者下肢活動(dòng)常受到限制，并且伴有不同程度的肌肉萎縮，此項(xiàng)訓(xùn)練可以幫助患者提升運(yùn)動(dòng)耐受能力、改善癥狀。下肢運(yùn)動(dòng)主要包括爬山、快速行走、騎自行車等，患者可以先通過嘗試功率自行車或者活動(dòng)平板來確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度常用最大能量代謝當(dāng)量(MET)值和最高心率來確定)，蹬踏運(yùn)動(dòng)可作為臥床患者的相關(guān)替代性方案。使用功率自行車或步行訓(xùn)練是較為常用的方式。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練指的是在短時(shí)間且患者運(yùn)動(dòng)耐力允許的范圍內(nèi)多次進(jìn)行強(qiáng)度相對(duì)較高的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并將強(qiáng)度相對(duì)較低或平靜的訓(xùn)練項(xiàng)目安排在2次高強(qiáng)度訓(xùn)練之間進(jìn)行。這種方式具有強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練強(qiáng)度、增加訓(xùn)練間歇的特點(diǎn)，可以更好地幫助患者提升其自身的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。吳正琮等[10]將輕、中度COPD穩(wěn)定期患者分別予以高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練、低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練及常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練并進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練后的患者可更好地改善肺功能及運(yùn)動(dòng)耐受能力。平地步行訓(xùn)練[11]是訓(xùn)練耐力的重要方式之一，在家庭肺康復(fù)中應(yīng)用方便且療效甚佳，可以提高患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐受的能力，患者在接受專業(yè)理療師指導(dǎo)后進(jìn)行家庭步行訓(xùn)練，步行速度及每天總步數(shù)是根據(jù)遞增往返步行實(shí)驗(yàn)(Incremental shuttle walk test，ISWT)來制定的。欒育欣等[12]將運(yùn)用了心肺運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練來治療COPD穩(wěn)定期的患者與僅接受西醫(yī)常規(guī)治療的患者比較后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過心肺運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練后的患者，其FEV1%、LVEF、6MWT、生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)、SAS評(píng)分比單純只接受西醫(yī)常規(guī)治療的患者改善程度要明顯很多，疾病復(fù)發(fā)率也降低了。

1.3 營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀況與COPD患者的關(guān)系密切。有研究顯示[13]，慢阻肺患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的概率可達(dá)26%～71%。其營養(yǎng)不良的原因[14]主要包括能量攝入減少而消耗增加，感染、缺氧、焦慮等多因素造成。營養(yǎng)支持的方式包括了給營養(yǎng)不良或缺乏的患者予比例恰當(dāng)且能量較高的營養(yǎng)物質(zhì)。在飲食方面，因蛋白質(zhì)中含脂肪和碳水化合物的成分相對(duì)較少，故將攝入蛋白質(zhì)作為主要部分，這樣可以有效減少二氧化碳的生成。對(duì)于不能進(jìn)食大量主食的患者，“少食多餐”更適宜。在治療慢阻肺的過程中，個(gè)體化的營養(yǎng)支持十分有效，卻常被低估。對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)情況的全面評(píng)估，根據(jù)結(jié)果及實(shí)際自身情況，對(duì)慢阻肺急性加重患者實(shí)施個(gè)體差異化的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，對(duì)于臨床上病情較為危重的患者，多以腸外營養(yǎng)作為主要方式，這樣可以保證攝入的能量充足；對(duì)于穩(wěn)定期患者則要盡可能口服進(jìn)食。對(duì)于胃腸道營養(yǎng)吸收情況不能滿足機(jī)體自身需求的患者，可以在短期內(nèi)通過靜脈予以適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)補(bǔ)充。補(bǔ)充適量的維生素、熱量、蛋白質(zhì)及脂肪均對(duì)患者的營養(yǎng)支持起到促進(jìn)作用。血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血紅蛋白(HGB)及患者主觀全面營養(yǎng)評(píng)定量表(PG-SGA)等指標(biāo)可評(píng)定病患的營養(yǎng)狀況。章海燕[15]對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行研究觀察后得出，若堅(jiān)持進(jìn)行營養(yǎng)支持療法，則營養(yǎng)情況及生活質(zhì)量可得到較好的改善。

1.4 健康教育與心理干預(yù)因?yàn)?COPD 的病程較長，疾病反復(fù)發(fā)作易給患者造成心理、經(jīng)濟(jì)雙重壓力，因此，健康教育、心理干預(yù)在治療中越來越受關(guān)注和重視。目前，大多數(shù)慢性肺系疾病的患者對(duì)自我管理的認(rèn)識(shí)和水平都相對(duì)較低[16]。心理狀態(tài)欠佳的患者在進(jìn)行心理疏導(dǎo)之后，藥效持續(xù)時(shí)間及依從性也得到了相應(yīng)的提升，從而改善其生存質(zhì)量和生活水平，降低因消極情緒和悲觀心理導(dǎo)致的致殘率，改變患者原有錯(cuò)誤的認(rèn)知。健康教育及心理干預(yù)的內(nèi)容也包括了讓患

者參與肺康復(fù)的全過程，了解防治疾病的相關(guān)內(nèi)容(如：危險(xiǎn)因素及藥物的正確選擇等)，還可采取分發(fā)健康教育傳單、舉辦小講座、有獎(jiǎng)知識(shí)競賽及電話、微信回訪等多樣化的方式。對(duì)于病情較為穩(wěn)定的輕度患者可采取集中訓(xùn)練的方式；及時(shí)干預(yù)焦慮、抑郁情況較為嚴(yán)重的患者。癥狀自評(píng)量表(SCL-90)、焦慮(SAS)、抑郁(SDS)評(píng)分等相關(guān)指標(biāo)可評(píng)估患者的心理狀況。蘭冰貝[17]將心理護(hù)理應(yīng)用于干預(yù)老年COPD患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)此項(xiàng)目干預(yù)后，患者的SCL-90得分及CAT評(píng)分均明顯改善，因此，心理護(hù)理干預(yù)能有效改善心理及生活方面的情況。

2 中醫(yī)肺康復(fù)治療措施

2.1 傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)“動(dòng)以養(yǎng)生”是中醫(yī)學(xué)早有的理念。中醫(yī)健身運(yùn)動(dòng)的方式多種多樣，其訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間,可參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度及時(shí)間，其內(nèi)容包含：太極拳、六字訣、八段錦、五禽戲等。太極拳是我國獨(dú)有的運(yùn)動(dòng)形式，目前以簡化的二十四式太極拳最常見，其動(dòng)作以柔和、連續(xù)為特點(diǎn)，注重呼吸與運(yùn)動(dòng)合二為一，可在不影響呼吸的情況下又進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，保證肺臟正常運(yùn)行。潘怡等[18]將簡化后的二十四式太極拳用于治療COPD穩(wěn)定期患者，治療后發(fā)現(xiàn)，二十四式簡化式太極拳可幫助患者改善生存質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐受能力、抑郁狀態(tài)及肺功能情況。六字訣(主要是噓、呵、呼、呬、吹、嘻六個(gè)字)作為有氧運(yùn)動(dòng)的一種，它需要將“運(yùn)動(dòng)”與“吐氣發(fā)聲”相配合，并分別與五臟和六腑相對(duì)應(yīng)，經(jīng)過此訓(xùn)練可調(diào)理相關(guān)臟腑、經(jīng)絡(luò)，以此祛病延年。史靜卉等[19]將六字訣用于干預(yù)COPD穩(wěn)定期患者，發(fā)現(xiàn)六字訣對(duì)患者肺功能的改善具有良好的效果。八段錦是傳統(tǒng)導(dǎo)引功法的代表之一，其名首現(xiàn)于《夷堅(jiān)志》，其行功方法在《道樞》《事林廣記》等書中均有記載。八段錦對(duì) COPD患者而言，優(yōu)勢[20]如下：可以改善肺功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力，減少發(fā)作，改善生活質(zhì)量等。五禽戲[21]是通過效仿“虎、鹿、熊、猿、鳥”類動(dòng)物的形態(tài)及生活特點(diǎn)，結(jié)合人體經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行的中醫(yī)理論知識(shí)，編成的一種導(dǎo)引健身術(shù)。其通過手勢的變換，氣血經(jīng)脈的運(yùn)行得到了加強(qiáng)，臟腑功能也得以調(diào)節(jié)，鳥戲的鍛煉在加強(qiáng)呼吸肌群力量上效果顯著。倪曉梅[22]將經(jīng)五禽戲干預(yù)的COPD穩(wěn)定期患者與僅接受西醫(yī)常規(guī)治療的患者對(duì)比，比較其情緒變化(用HAMA、HAMD評(píng)分評(píng)估)與生活質(zhì)量(用SGRQ評(píng)分評(píng)估)的改善程度，結(jié)果示：五禽戲?qū)颊咔榫w及生活質(zhì)量的改善起到促進(jìn)作用。

2.2 針灸推拿針灸推拿通過氣血的運(yùn)行、臟腑和四肢九竅的聯(lián)絡(luò)作用于人體的穴位、經(jīng)絡(luò)，起到治療的效果，其具體措施包括：針刺、灸法、推拿。針刺是通過刺激穴位從而激發(fā)人體相應(yīng)的經(jīng)氣,調(diào)整相應(yīng)的臟腑功能,臨床上常見刺法為毫針刺法，提插、捻轉(zhuǎn)為常見行針手法，因此若與現(xiàn)代的康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，可提升疾病的治療效果。根據(jù)近5年關(guān)于針刺、COPD的相關(guān)文獻(xiàn)記載[23]，慢阻肺的常用穴位包括肺俞、脾俞、腎俞、膻中、三陰交、中脘、列缺、豐隆、足三里、定喘、大椎、天樞、關(guān)元、尺澤等；針刺取穴多用主穴與配穴相結(jié)合的方式，根據(jù)主要癥狀或辨證分型選取主穴，再根據(jù)其伴隨癥狀選取配穴。張藍(lán)熙等[23]對(duì)近幾年針刺治療COPD的相關(guān)文獻(xiàn)研究后發(fā)現(xiàn)，在COPD急性發(fā)作期，針刺作為一種輔助療法，能夠改善患者臨床癥狀，降低病死率；在COPD穩(wěn)定期時(shí)，針刺療法可以減輕患者的不適癥狀、提高其運(yùn)動(dòng)耐受能力還有生活水平。灸法是指將被點(diǎn)燃的艾絨熏灼于人體肌表穴位的一種治療方法，根據(jù)熏灼方式可分為直接灸與間接灸2種。另外，臨床常見隔姜灸、隔鹽灸、溫針灸。灸法是指灸火和藥物對(duì)人體的共同作用，以達(dá)到散寒除濕，疏經(jīng)通絡(luò)，活血行氣，散結(jié)止痛。韓書勤[24]將益肺灸用于肺腎氣虛型COPD患者，發(fā)現(xiàn)益肺灸可改善患者肺功能、血?dú)夥治黾芭R床癥狀。推拿療法是通過推、拿、按、摩、捏等不同方式，使患者舒筋通絡(luò)、調(diào)整陰陽。陳欽等[25]對(duì)30例COPD穩(wěn)定期的患者研究后發(fā)現(xiàn)，推拿治療可改善患者的肺功能、呼吸困難的情況，還可增加其運(yùn)動(dòng)耐力。

2.3 穴位療法穴位貼敷法、注射法、埋線法等均屬于穴位療法的范疇，且在治療COPD上具有一定療效。穴位貼敷是指通過貼、敷、填、熨帖等方式將一種或多種藥物貼敷于穴位之上。以辨證選取穴位為主，亦可輔以阿是穴或經(jīng)驗(yàn)穴等。穴位貼敷是通過中藥的藥效來刺激經(jīng)絡(luò)以調(diào)機(jī)體的氣血經(jīng)絡(luò)來防治疾病。虞彬艷[26]將“三伏天”穴位貼敷應(yīng)用于治療寒痰阻肺型COPD穩(wěn)定期患者，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷能減少患者急性加重的頻率，從而提高生存質(zhì)量。穴位注射是根據(jù)不同的疾病、藥性及穴位的作用，在選取的穴位中注入藥物來防治疾病的一種方法。通過辨證來選取穴位或根據(jù)病患的陽性反應(yīng)點(diǎn)選取穴位，通過此法給藥，能增強(qiáng)藥效以最大限度地防治疾病。梁翠芬[27]將穴位注射足三里運(yùn)用于治療COPD緩解期患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)穴位注射

足三里的患者比僅接受西醫(yī)常規(guī)治療的患者改善肺功能、生活質(zhì)量的程度更明顯。穴位埋線是在選取的穴位中置入可吸收的外科縫線，通過該線刺激穴位以預(yù)防和治療相關(guān)疾病，臨床常選肌肉厚實(shí)的部位進(jìn)行施術(shù)。穴位埋線用“線”代替“針”，作用時(shí)間較長，適用于慢性病[28]。遠(yuǎn)穎[29]通過Meta分析評(píng)價(jià)了穴位埋線治療緩解期慢阻肺患者的有效性，結(jié)果顯示：此法治療COPD穩(wěn)定期患者是有效的。

中醫(yī)肺康復(fù)技術(shù)除了傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)、針灸推拿、穴位療法外，情志療法、耳穴壓豆、食療、刮痧也屬于其中一部分。

3 小結(jié)

COPD的常規(guī)西藥治療在慢阻肺急性加重時(shí)控制效果顯著，而對(duì)于處在緩解期的患者而言，單純西藥治療效果欠佳。無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺康復(fù)還是中醫(yī)肺康復(fù)，在治療COPD方面各有千秋，前者通過標(biāo)準(zhǔn)化指南對(duì)病患給予個(gè)性化綜合的肺康復(fù)訓(xùn)練；后者通過“整體觀念”及“辨證論治”的思維理念，結(jié)合相對(duì)應(yīng)的操作技術(shù)對(duì)患者實(shí)施因人而異的治療方法，在幫助COPD患者進(jìn)行康復(fù)方面，應(yīng)當(dāng)中西合璧、揚(yáng)長避短，使療效有一個(gè)突破。