吉哲敏 徐 強(qiáng)

眩暈是以頭暈眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證，眩即眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，兩者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”,輕者閉目可止,重者如坐車船,旋轉(zhuǎn)不定,不能站立,或伴有惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等癥狀[1]。眩暈最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”“頭風(fēng)?！钡鹊?。仲景也延用《黃帝內(nèi)經(jīng)》之言，有“?！薄澳垦！钡让Q?！吨T病源候論》中特設(shè)有“風(fēng)頭眩候”一節(jié)。眩暈是臨床上常見癥狀之一，美國一項(xiàng)調(diào)查顯示：65歲以上的人19.6%有頭暈的癥狀[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的高血壓、低血壓、腦出血、椎-基底動(dòng)脈供血不足、貧血、頸椎病、梅尼埃病等病，臨床以眩暈為癥狀者，均可依據(jù)中醫(yī)的“眩暈”范疇辨證治療。

1 眩暈的病因病機(jī)

引起眩暈的病因病機(jī)，各代醫(yī)家均有不同的見解，《素問·至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，說明了肝在眩暈發(fā)生的過程中的重要作用；《靈樞》中講：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴”，認(rèn)為眩暈與腎精不足、氣血虧虛等虛損有關(guān)，張景岳一言概括為“無虛不作?！保淮送?，《靈樞·大惑論》云：“邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣?！庇痔岢鲶w虛加之外邪入腦可致眩暈；《金匱要略》中提及“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩，短氣……”等臨床表現(xiàn)，可概括為痰濕水飲能導(dǎo)致眩暈；宋代嚴(yán)用和在《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門》中講：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒也，由此觀之，六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”，說明了外感六淫、七情內(nèi)傷皆可引起眩暈；金元時(shí)期又有朱丹溪提出的“無痰不作?！敝?、劉完素的“內(nèi)生風(fēng)火致?！敝?；明代李時(shí)珍認(rèn)為眩暈“皆是氣血虛弱，夾痰、夾火、夾風(fēng)，或兼外感四氣”所引起；虞摶于《醫(yī)學(xué)正傳》中提出“血瘀致眩”之說；陳修園提出“無風(fēng)不作?！暗挠^點(diǎn)?？偨Y(jié)各代醫(yī)家之觀點(diǎn)，眩暈起病有虛有實(shí)，病理因素多與風(fēng)、火、痰、瘀有關(guān)。且眩暈一證，病變臟腑雖以肝為主，但與五臟六腑關(guān)系密切，頗為復(fù)雜。其治療原則主要為補(bǔ)虛而瀉實(shí)，調(diào)整陰陽[3]。虛者多滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血，實(shí)證則可平肝潛陽、化痰除瘀。臨床上以虛實(shí)夾雜更為多見，需要醫(yī)者根據(jù)舌脈癥狀辨證施治。

2 六味地黃丸方藥解析

六味地黃丸為宋代錢乙所創(chuàng)，原治腎虛導(dǎo)致的小兒“五遲”之證，后經(jīng)易水學(xué)派的推廣和使用，逐漸被用于治療各種腎陰虧虛的病癥。趙獻(xiàn)可曰：“腎虛不能制火者，此方主之”；薛己稱此方為“天一生水之劑”。縱觀全方，熟地黃滋陰補(bǔ)腎入腎經(jīng)，山萸肉澀精逐風(fēng)入肝經(jīng)，取“肝腎同源”之意；山藥補(bǔ)脾固腎，補(bǔ)后天以充先天[4]，三味補(bǔ)藥相配伍有滋腎、養(yǎng)肝、益脾的作用,稱為三陰并補(bǔ),故為“三補(bǔ)”[5]；澤瀉宣泄腎濁，又可防熟地黃滋膩；茯苓淡滲利濕；牡丹皮清瀉肝熱，稱為“三瀉”。全方以補(bǔ)腎陰為主，標(biāo)本兼治，實(shí)為“滋陰補(bǔ)腎之祖方”。現(xiàn)代藥理研究證明，六味地黃丸具有降血壓的功效：熟地黃有強(qiáng)心作用，牡丹皮、山萸肉、澤瀉有降壓作用，茯苓、澤瀉、山藥有利尿作用，且茯苓、澤瀉又能促進(jìn)鈉、鉀、氯等電解質(zhì)的排出,抑制腎小管的重吸收[6]；經(jīng)研究表明，六味地黃丸對(duì)心、腦、腎等重要靶器官具備良好的保護(hù)功能[7]。在臨床上，徐強(qiáng)主任醫(yī)師用于治療眩暈，隨證加減變化，加上常用藥對(duì)，取得了良好的療效。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 老年型眩暈張某，女，60歲。2019年11月因“間斷眩暈2年，加重3 d”來我院就診?；颊?年前因眩暈就診于外院，測(cè)量血壓：150/100 mmHg，診斷為“高血壓病”，先后不規(guī)律服用“氯沙坦鉀片、馬來酸左旋氨氯地平片、苯磺酸氨氯地平片”等藥物，血壓控制不理想。3日前無明顯誘因出現(xiàn)眩暈癥狀加重，為求中醫(yī)治療，就診于徐強(qiáng)主任醫(yī)師門診?？滔掳Y見：患者自覺眩暈，無惡心嘔吐，無眼前黑矇，無肢體及言語不利，前額發(fā)緊，項(xiàng)部僵硬，近幾日間斷頭痛、心煩，腰背酸痛，下肢乏力，少寐多夢(mèng)，健忘，口苦，納可，二便調(diào)。舌紅苔薄，脈弦細(xì)，尺部沉細(xì)。既往體健。平素飲食口味偏重，飲酒史30余年，約1兩/d，未戒斷。頭CT示：未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心率:89次/min；測(cè)血壓：158/104 mmHg。西醫(yī)診斷：高血壓病；中醫(yī)診斷：眩暈，腎精不足證。治法：滋補(bǔ)肝腎，平肝潛陽。予六味地黃丸配合對(duì)藥治療：熟地黃15 g，山藥10 g，山萸肉10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，葛根10 g，菊花10 g，天麻10 g，鉤藤15 g，牛膝10 g，黃芩10 g，川芎15 g，白芷10 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚各1次。囑其戒酒，改善口味偏好，清淡飲食。二診時(shí)患者訴眩暈次數(shù)減少，前額發(fā)緊、頭痛、項(xiàng)部僵硬等癥消失，無口苦，寐差，心慌，余癥同前。望其舌紅好轉(zhuǎn)，診其脈弦象改善，血壓：145/98 mmHg。原方基礎(chǔ)上減白芷、川芎，加酸棗仁10 g，煅牡蠣20 g，煅龍骨20 g，甘松10 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚各1次。三診時(shí)患者眩暈癥狀明顯改善，心慌、心煩癥狀消失，夜寐安，下肢乏力有所減輕，大便偏干，舌質(zhì)稍紅苔薄白，脈滑，尺部沉細(xì)。血壓：140/90 mmHg。并訴已遵照醫(yī)囑戒酒，注意飲食口味。予二診方藥基礎(chǔ)上改熟地黃為生地黃，加火麻仁20 g。14劑，服法同前。后患者間斷來門診抄方拿藥，訴諸癥均見好轉(zhuǎn)，腰腿癥狀亦明顯改善。

按：本案患者年逾六旬，年老腎虧，證候群傾向明顯。腎精不足，髓?？仗?，故而眩暈、頭痛、健忘、少寐；腰為腎之府，腎精不足則出現(xiàn)腰背酸痛、下肢乏力等癥狀；陰虛而生內(nèi)熱，故患者可見心煩、多夢(mèng)、口苦；觀其脈弦而細(xì)，舌紅苔薄，亦為腎陰不足、虛陽上擾之象，故診斷為腎精不足型眩暈。據(jù)王冰“壯水之主，以制陽光”的理論基礎(chǔ)，予以滋腎陰、瀉肝火治本，輔以平肝潛陽治標(biāo)。吾師選以六味地黃丸為基礎(chǔ)方，舍牡丹皮防其寒涼傷胃；天麻與鉤藤，菊花與葛根是徐主任常用的2組對(duì)藥，前者平肝熄風(fēng)，后者清熱生津。天麻中的天麻素與鉤藤中的鉤藤總堿對(duì)降血壓有協(xié)同作用[8]。 葛根能拮抗內(nèi)皮素、腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低血壓[9]，菊花同樣具有很好的降壓效果；牛膝一能引諸藥下行，二能活血利血，加川芎活血行氣，兩藥亦符“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之論；且川芎又為治頭痛之要藥，白芷為治陽明經(jīng)病要藥，均屬對(duì)癥治療。二診時(shí)患者眩暈次數(shù)減少，證明方藥對(duì)癥，守方繼服。然睡眠仍不理想，加酸棗仁養(yǎng)血安神，龍骨牡蠣平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神；加能對(duì)抗心律失常的甘松一藥，治其心慌之癥；三診時(shí)患者癥狀明顯改善，唯大便干燥，改熟地黃為生地黃，清熱涼血，滋陰生津。加火麻仁潤(rùn)腸通便。而腰腿酸軟等癥，屬多年舊疾，亦為肝腎虧虛之象，非幾劑藥物可解，需服藥一段時(shí)間方能見效。

3.2 青年型眩暈王某，男，37歲，2019年3月初診。主因“間斷眩暈2個(gè)月，加重1周”來我院就診?；颊?個(gè)月前因頻繁應(yīng)酬出現(xiàn)眩暈癥狀，就診于外院，測(cè)量血壓：155/100 mmHg，診斷為“高血壓病”，予“馬來酸氨氯地平片”5 mg晨起服用。1個(gè)月前查體，肝膽胰脾彩超示：輕度脂肪肝；血脂異常(具體未見)；肝功能、腎功能未見明顯異常。1周前無明顯誘因眩暈次數(shù)增多，為求中醫(yī)治療，特來就診?？滔掳Y見：患者訴頭部眩暈昏沉，無惡心嘔吐，無眼前黑矇，無肢體及言語不利，頸項(xiàng)僵硬感，乏力，心煩，焦慮，納可，寐差，二便調(diào)，舌紅苔稍黃，脈浮細(xì)。既往體健，飲酒史10余年，約3兩/d，未戒斷。測(cè)量血壓：145/100 mmHg。西醫(yī)診斷：高血壓?。恢嗅t(yī)診斷：眩暈，肝陽上亢兼氣虛證。中醫(yī)處方：天麻10 g，鉤藤15 g，菊花15 g，葛根10 g，黃芪20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，牛膝10 g，生地黃15 g，山藥10 g，山萸肉10 g，茯苓10 g，澤瀉15 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，甘草20 g。7劑顆粒劑，水沖服，日1劑。西醫(yī)處方：馬來酸氨氯地平片 5mg 晨起服用。囑其戒酒,清淡飲食，檢測(cè)血壓動(dòng)態(tài)。二診時(shí)患者訴仍偶有眩暈,但頻率降低,乏力明顯改善,頸項(xiàng)活動(dòng)自如,無僵硬感,仍有心煩，雙上肢易有麻木之感，口干渴，納可，夜寐安，二便尚可。舌紅苔薄白，略干，脈浮細(xì)。檢測(cè)血壓最高為：140/98 mmHg，今日血壓：130/95 mmHg。原方基礎(chǔ)上改白芍20 g，加麥冬15 g，地龍10 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g。7劑顆粒劑，水沖服，日1劑。建議停用西藥，血壓過高時(shí)臨時(shí)服用。三診時(shí)患者精神明顯改善，訴眩暈癥狀基本消失，心情愉悅，雙上肢麻木之感亦除，無口干口渴，服藥后稍覺胃部脹滿，納可，寐安，二便調(diào)，舌紅改善，脈較前滑而有力。檢測(cè)血壓較為穩(wěn)定，最高130/95 mmHg，今日血壓：128/90 mmHg。于二診方藥基礎(chǔ)上改生龍骨20 g，生牡蠣20 g，減地龍、牡丹皮，加砂仁6 g。7劑顆粒劑，水沖服，日1劑。后隨訪血壓穩(wěn)定，藥物均停，治療效果良好。

按：本案患者為年輕男性，主因不良生活習(xí)慣出現(xiàn)眩暈癥狀，中醫(yī)講酒屬風(fēng)、屬火，發(fā)散力大，能行氣走血，易耗氣傷血[10]?；颊唛L(zhǎng)期飲酒，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)；加之工作勞累，出現(xiàn)乏力、脈細(xì)等氣虛之象，診斷為肝陽上亢兼氣虛之證。用天麻與鉤藤、菊花與葛根2組常用藥對(duì)；加龍骨、牡蠣平肝潛陽；白芍、甘草柔肝斂陰；二診時(shí)訴雙上肢麻木，吾師認(rèn)為是血脈凝澀不暢所致，故予地龍通絡(luò)兼能息風(fēng)；增加白芍劑量，并予麥冬用以滋陰生津，遠(yuǎn)志、郁金用以安神解郁。三診因患者訴服藥后胃部脹滿，疑是方中寒涼藥物所致氣機(jī)不暢，故均稍加減量，并予砂仁溫中行氣。本案雖未見明顯的腎陰不足證之證，但吾師創(chuàng)造性地應(yīng)用了六味地黃丸于其中，收效甚佳，說明了滋補(bǔ)肝腎之法在其他證型中也能發(fā)揮很大的作用。

4 結(jié)語

高血壓防治指南中指出，高血壓危險(xiǎn)因素包括遺傳、年齡以及多種不良生活方式等多方面，如高鈉、低鉀膳食及肥胖、過量飲酒等等[11]。故吾師建議患者及時(shí)改正不良生活方式，對(duì)于血壓的控制也起到積極作用。這也提示我們?cè)谂R床中要重視詢問患者的日常生活，給予必要的醫(yī)囑，對(duì)于疾病的康復(fù)能起到一定的輔助作用。以上兩則醫(yī)案，雖然證型不同，但均運(yùn)用了六味地黃丸于其中，治療效果顯著。其實(shí)，對(duì)于眩暈一病，自明清時(shí)起便有“肝腎陰虛，以腎為本”的觀點(diǎn)。本文所選兩案均符合以腎為本的思想，可見準(zhǔn)確的辨證施治在治療復(fù)雜慢性病的過程中同樣能收獲很好的療效，且從腎論治的觀點(diǎn)也為吾輩提供了新的思路。