郭榕榕 牛 陽

在中醫(yī)基礎理論中，復發(fā)是疾病轉(zhuǎn)歸的一種形式，是指即將痊愈或已經(jīng)痊愈的疾病再度發(fā)生，即機體內(nèi)原有的病因尚未完全消除，在一定條件下重新發(fā)作[1]。而復發(fā)在溫熱病中更尤為體現(xiàn)，因溫病后期, 邪熱久羈, 深入下焦, 易耗傷肝腎精血和津液, 故即使溫熱病初瘥，患者也大多體質(zhì)甚虛，稍有不慎則易致溫熱病復發(fā)，甚至會在以后三發(fā)、四發(fā)?？梢姺乐箿責岵〉膹桶l(fā)是患者、醫(yī)生以及看護者都應重視的問題。關于溫熱病復作散見于各著作中，但缺乏完整體系，探其詳細論述者當推《重訂廣溫熱論》，首提“溫熱病復證療法”為專題論述。該書是清·何廉臣在陸九芝《廣溫熱論》的基礎上進行重訂，為了異于前書，故名“重訂廣溫熱論”[2]，此內(nèi)容就為增訂篇章其一。筆者慮于現(xiàn)在醫(yī)者多注重病程治療，而相對忽略瘥后溫熱病復發(fā)的詳審細查，故以此文闡述，期能引起學者和臨床工作者之注意，為醫(yī)療實踐多提供理論基礎和依據(jù)。

1 溫熱病復證病因病機

1.1 勞復傷元氣《重訂廣溫熱論》中把勞復列為第一病因。即指在病后元氣尚未恢復，過早從事體力勞動或劇烈活動，致元氣傷伐，邪熱復作。該書明確給出了“勞累”的具體范疇：“溫熱瘥后，元氣未復，余邪未清，稍加勞動，其熱復作。不必大費氣力，即梳洗、沐浴、多語、更衣之類，亦能致復?！盵3]可見，類似于洗澡、多語等這種在常人看來毫不費力之事均可能致復發(fā)，不得不詳查臨床，細致入微。正如萬潛齋特別強調(diào)了親朋探視過多給病人帶來的影響：“凡有問疾來者，勿得與之相接，一人相接，勢必人人相接，多費語言，以耗神氣……嗟乎，病人力克幾何而堪，若此，恐不終朝而病已增劇矣?！盵4]指出了勞神給病人所致危害性。此外經(jīng)臨床觀察，筆者認為勞復在現(xiàn)代科技化信息時代有新內(nèi)容，新時代產(chǎn)生新工作娛樂方式，手機電腦現(xiàn)代化辦公越來越普及，使得許多病人即使是在病床上也辛勞不耽誤工作，亦或有患者整日躺在病床不離手機以消遣。目受血而能視，久視必傷血，使元氣尚未復原之身更如破敗茅屋，殘敗不經(jīng)風吹，此不可不防。關于勞復造成的耗損書中大體上又可分為3種。

1.1.1 氣虛勞復溫熱病瘥后，余邪未盡，因正氣大虛，因勞復熱，勞則氣耗?；颊弑旧聿⑽丛偈芡鈦硇皻?，而只是單純勞累過度而耗損還未恢復的正氣。這一類虛損以氣虛為主要臨床表現(xiàn)：微兼惡寒、四肢倦怠、無氣以動，勞累后諸癥加重，脈虛右大，舌潤無苔[3]，之所以為大脈，正如《素問·脈要精微論》所云“大則病進”。加之脈力弱則為病情加重[5]。這一類型的勞復總體是因正氣虧虛，臟腑功能減退，形神失養(yǎng)為主要病機。

1.1.2 陰虛勞復溫熱邪氣傷陰，使肝腎陰液虧損，若稍加勞動，微挾風寒，其病復作。這一類虛損以陰虛為主要臨床表現(xiàn)：如頭痛、發(fā)熱惡風、舌燥口渴、六脈浮數(shù)無力[3]。這一階段的陰虛主要是以陰液損傷，不足以滋潤和濡養(yǎng)機體為主要病機。

1.1.3 房室勞復溫熱病瘥后，氣血未充，早犯房事，耗損元氣，若外觸邪氣而復作。何氏特別強調(diào)“以余所驗，諸勞多復，御女者死”[3]，歷代醫(yī)家也均對此有所論述，如《傷寒明理論 ·勞復》所云“諸勞皆可及，御內(nèi)則死矣，若男女相易，則為陰陽易，其不易自病者，謂之女勞復，以其內(nèi)損真氣，外動邪熱，真虛邪盛?！盵6]同樣描述了房勞復的形成和危害。這類虛損以傷精為主要臨床表現(xiàn)：頭重不舉、頭暈眼花、腰脅痛、小腹里急絞痛、憎寒發(fā)熱，或陰火上沖，頭面烘熱，胸中煩悶[3]。這一階段的房勞復是以損傷元氣、耗灼陰精為主要病機。

總之，勞復是以損傷正氣為主，其病機大致有三：氣虛失養(yǎng)、津液虧虛、陰精耗損。

1.2 食復傷胃氣關于熱病食復的記載最早是在《素問·熱論》，有“病熱少愈，食肉則復，多食則遺”的論述。溫熱病后，脾胃受納運化，兩俱不足。若飲食不當，或進食堅硬生冷，或早進肥肉油膩，亦或貪食酒漿、辛辣之品，致尚未恢復之胃氣驟損，最易內(nèi)生積滯，加以辛熱助火，致余邪復燃而發(fā)。其臨床表現(xiàn)主要為：發(fā)熱頭痛、煩悶不納、腹痛便秘、干嘔口渴。其主要病機是脾失運化、胃失受納腐熟，脾胃升降失常。

1.3 自復邪未盡自復是自己復發(fā)、自行復發(fā)之意?！白詮湍朔拔幢M也”[3]，類似的論述歷代醫(yī)家大體相同，如《溫疫論》“若無故自復者，以伏邪未盡，此名自復，當問前得某證，所發(fā)亦某證，稍與前藥，以撤其余邪，自然獲愈?！盵7]由此可知自復這里只是指溫熱病初瘥，無明確誘因現(xiàn)自行復發(fā)。筆者認為可根據(jù)“服前藥”推測其因，可能或因醫(yī)者誤判病勢、藥物藥量小藥效有限，亦或因正氣不足以驅(qū)除余邪，致邪氣暗長，死灰復燃。需要注意的是，這里的自復并不同于以上的病因論述，其發(fā)生并沒有上述誘因，也沒有復感其他邪氣，也未轉(zhuǎn)變成其他疾病，就只是單純的自行復發(fā)。筆者以為臨床上這種自復類型很難辨證，因為很難確定究竟是醫(yī)生沒有用對藥還是患者本身體質(zhì)弱恢復慢亦或是兩者皆有，也很難確定患者究竟有沒有再受邪氣，有時甚至患者自己也不知。所以筆者覺得這點的臨床意義值得商榷再議。

1.4 怒復截肝火“溫熱瘥后，因事觸怒，怒氣傷肝，相火暴發(fā)，因而余熱復作?！盵3]怒復是典型的病后情志病的代表。主要病機為肝主疏泄下的調(diào)暢氣機、調(diào)節(jié)情志功能失常，怒火上沖助余熱?！吨赜啅V溫熱論》進一步細分怒復，即大怒和郁怒，也就是現(xiàn)在中醫(yī)診斷學中肝火熾盛證和肝郁氣滯證。“大怒者，其志憤激，則氣血易于奔迫，而無所節(jié)制，經(jīng)所謂怒則傷志也……郁怒者，其志怫戾，則氣血易于瘀壅，而不克寬舒，經(jīng)所謂怒則氣逆也?！盵3]此言如是道出兩者差異，與現(xiàn)在中醫(yī)內(nèi)科學肝失疏泄辨證證型一致。其臨床表現(xiàn)主要有：身熱胸悶，心煩懊憹，氣逆喘呼，甚則脅痛嘔血。筆者以為，除了怒復，其它喜、悲、思、恐過及也同樣可不同程度上造成溫熱病復發(fā)。但因怒最易上逆為火，火能助熱，同氣相求，故怒最為重，將其作為主要病機更有說服力。

2 溫熱病屢復轉(zhuǎn)歸結(jié)果

溫熱病復發(fā)除了二次發(fā)作以外，還可能有三次、四次等的屢次發(fā)作，如果形成此種惡性循環(huán)，則對機體氣血陰陽均有不同程度的損傷。正如何氏所言“溫熱復癥，有復至再三者……每見屢復之后，多有釀成四損、四不足者。”[3]該論點總結(jié)了溫熱病屢復后的最終病理結(jié)果是四損、四不足。凡大癆、大欲、大病、久病后，氣血兩虛，陰陽并竭，即為“四損”；“四不足者”指氣、血、陰、陽不足。就兩者的關系而言，四損由人事，四不足由天稟；四損在暫時，四不足在平素[3]。就指出四損只是溫熱病瘥后由于以上人為的“四復”病因所致機體氣血陰陽的暫時虧損，其去除人為病因后易恢復，也易治療；而四不足者乃是患者平素體質(zhì)較弱，或偏氣虛、血虛，或偏陰虛、陽虛，再加上溫熱病易耗津液傷精血，無疑加重病情，如反復發(fā)作則致病程纏綿難愈。四損如果不加注意，肆意為之，更易轉(zhuǎn)為四不足，很可能轉(zhuǎn)歸為“四不足體質(zhì)”。

3 溫熱復證治療法

基于以上病因病機和病理演變結(jié)果的分析，將該書中辨證治療原則總結(jié)如下。

3.1 衡輕重 辨虛實此治則針對以上因勞復所致，也是最易形成四損的病理因素。溫熱病勞復須首辨輕重，何氏在溫熱復證療法中首先強調(diào)此點，“輕者靜養(yǎng)自愈，重者必先察其虛實。虛則調(diào)其營衛(wèi)，和其臟腑，待其表里融和方愈；誤用攻下清涼，必致不救；安神養(yǎng)血湯主之。實則主以仲景枳實梔豉湯，撤表邪而清里熱”[3]。可見針對病重者:①實證則去表邪兼清里熱；②虛證重調(diào)營衛(wèi)、和臟腑，如若造成四損虛證者，當補其氣、血、陰、陽，重在補益；③虛實夾雜者何氏提出有三法：補瀉合用之法、有先補后瀉之法、先瀉后補之法，根據(jù)實際癥狀隨證用之。如其所言“大凡周身俱見大實大熱之癥，而一二處微見虛象，則吃緊照顧其虛；周身俱見虛象，而一二處獨見實癥，則吃緊斡旋其實?！盵3]提醒醫(yī)者在補虛之時不可忘祛邪、祛邪之時不可忘補虛，必辨虛多實多、或標急本急。

3.2 實證重消食積熱 清泄肝火由以上的食復、怒復可窺見溫熱病復發(fā)的最常見的實證是食滯胃脘證、肝火上逆證、肝郁氣滯證，故治法多從脾胃、肝論治。其治則要點如下：①重消食積熱。治療食復總體以消食導滯為主，尤其是針對貪酒助熱者，書中為此直接給出了清解法的經(jīng)驗之談：“若溫病新瘥，飲酒者，必復熱，以酒味辛性熱，助其余邪熱毒故也，必兼煩悶干嘔，口燥不納等癥，急用川黃連、葛花、金銀花、連翹、枳實、焦梔子、烏梅、天花粉、枳椇子等清解之?！盵3]對臨床溫熱病患者解酒提供借鑒意義。②重清肝火。針對大怒和郁怒，治則分別為清肝瀉火降逆、疏肝理氣解郁。針對郁怒者，何氏提出溫熱郁復三癥：瘕疝、癆病、蠱病。其具體方劑應用如下：“瘕疝，宜開郁正元散、茴香橘核丸等選用；成癆，宜紫菀散、劫癆散、顧氏清金散、杜瘵膏等選用；成蠱，宜當歸活血湯、代抵當湯、下瘀血湯等選用，桃仁承氣湯合逍遙散，加細辛、土狗末，奏功尤捷。”[3]雖然以上病癥名稱與中醫(yī)診斷學有所出入，但足可以方測法，得出其疏肝解郁主要以行氣散結(jié)、活血逐瘀為要法，臨床可據(jù)此用藥加減。

3.3 用前藥 滌余邪此法是適應前述自復病因，其治則主要是“仍用前藥，以滌其余邪則愈”[3]。此法補充了臨床對于溫熱病患者復發(fā)作的問診內(nèi)容。但筆者以為在臨床實際中，很難有明確體征確定是否患者是因為“前藥”因素復作，不可控的個人因素如先天稟賦、受邪不自知、服藥方法不適等或多或少均對藥效有影響，所以該法在臨床實際應用上值得商榷和推敲。但其清除余邪的思路仍值得借鑒，其治法不一定只有“仍用前藥”，可據(jù)其癥狀，隨證治之。但一定要考慮到溫熱病伏留之邪是復作重要病因。

4 小結(jié)

綜上所言，《重訂廣溫熱論》對溫熱復證療法可從病因病機、屢復轉(zhuǎn)歸結(jié)果、治則治法三方面理解和應用，但是對其中自復的病因和治療也需進一步討論。希能補充溫熱病瘥后復作的理論研究，為臨床研究者提供參考。