陳艷

茂名市中醫(yī)院，廣東 茂名525000

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可使患者處于舒適狀態(tài)［1］，“過度”與不足可引誘發(fā)呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）從而增加非計劃拔管（unplanned extubation，UE）風險［2］。程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（procedural sedation and analgesia，PSA）是一種系統(tǒng)性鎮(zhèn)痛方法，包括方案和目標制定、監(jiān)測評估、每日喚醒和撤離4個環(huán)節(jié)［3］，但PSA在我國并未得到有效實施［4］。2013年以來，我科將醫(yī)護一體化合作模式應用于ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜安全管理，并取得滿意效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2017年12月我院ICU實施醫(yī)護一體化合作模式前收治的1085例患者，其中男性589例，女性496例；年齡18～80歲，平均（58.6±11.8）歲。選取2018年1月至2019年12月，我院ICU實施醫(yī)護一體化合作模式后收治的941例患者，其中男性507例，女性434例；年齡18～80歲，平均（59.8±12.7）歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜質(zhì)量控制小組（QC小組）。ICU護士長擔任組長，成員包括5名醫(yī)師和5名護士。制定管理標準，管理目標為“3C”，即患者安靜（calm）、舒適（comfortable）及合作（collaboration）；實施流程詳見圖1；溝通方法為標準化溝通模式（SBAR）；質(zhì)量改進用根因分析法；護理不良事件網(wǎng)絡上報。

圖1 ICU程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程圖

1.2.2 安全管理培訓。開展專題講座結(jié)合操作演習，包括：①鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南及安全管理目標；②PSA具體流程；③藥物的使用、撤離和喚醒方法；④SBAR理論及情景模擬；⑤根因分析法簡介及示例；⑥不良事件上報系統(tǒng)簡介及示例。培訓6周，1次/周，1h/次。

1.2.3 醫(yī)護共同決管理。由醫(yī)生和護士共同完成患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜需求評估，共同決策治療及監(jiān)護。醫(yī)生按共同決策結(jié)果開醫(yī)囑。查房時，依據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分［5］、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具［6］及醫(yī)院焦慮抑郁量表［7］患者進行再評估。

1.2.4 醫(yī)護加強溝通。建立ICU醫(yī)護之間患者狀況報告模式，具體包括：ICU診斷、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況等。

1.2.5 醫(yī)護共同深化質(zhì)量改進。醫(yī)生和護士各自明確職責、加強溝通、積極合作解決不良事件。

1.3 觀察指標

1.3.1 PSA落實情況及不良事件發(fā)生率。PSA落實率=（實施PSA例數(shù)/總例數(shù)）×100%；UE發(fā)生率=（UE例數(shù)/總例數(shù)）×100%；呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)生率=（VAP例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.3.2 醫(yī)護合作情況。分別于醫(yī)護一體化合作模式實施前、后，采用醫(yī)護合作量表（collaboration with medical staff scale，CMSS）［8］評價醫(yī)生和護士合作情況，該量表共包括9個條目，總分9～36分，得分越高則代表醫(yī)護合作越積極。

1.4 統(tǒng)計學方法 SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均值±標準差（±）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)/百分數(shù)（%），采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PSA落實情況及UE、VAP發(fā)生率 醫(yī)護一體化合作模式實施后PSA落實率顯著提高、UE率及VAP率顯著降低（P＜0.05）。見表1。

2.2 CMSS評分 醫(yī)護一體化合作模式實施后護士和醫(yī)生CMSS評分均顯著提高（P＜0.05）。見表2。

表1 醫(yī)護一體化合作模式實施前后PSA落實情況及UE、VAP發(fā)生率比較

表2 醫(yī)護一體化合作模式實施后護士和醫(yī)生CMSS評分比較（分，±s）

3 討論

3.1 深化醫(yī)護合作、提升ICU團隊文化 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護一體化合作模式有利于加強合作。醫(yī)護一體化合作模式是以患者為中心，?？漆t(yī)師和護士相互協(xié)作，并形成一體化責任制的一種工作模式。開展醫(yī)護一體化，可強化醫(yī)護協(xié)同，全面調(diào)動醫(yī)護工作的積極性，提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量。

3.2 提高PSA落實率、避免鎮(zhèn)痛不良事件 醫(yī)護一體化合作模式實施后PSA落實率顯著提高，UE及VAP發(fā)生率顯著降低。然而，即使在歐美發(fā)達國家，ICU開展PSA的比例也僅為20%～40%［9］。在我國，該比例低至14.7%［10］。ICU人力匱乏是制約我國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療開展的主要因素。因此邀請醫(yī)護共同參與培訓，能效促進了PSA的貫徹落實，降低不良事件發(fā)生率［11］。

綜上所述，推行醫(yī)護一體化合作模式有利于加強醫(yī)護合作，促進PSA落實，降低不良事件，有效提高ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜安全管理質(zhì)量。