徐平 王思源

阜寧縣中醫(yī)院，江蘇 鹽城224400

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，且臨床上以慢性心力衰竭（CHF）居多［1］。CHF因其居高不下的發(fā)病率和死亡率給社會及家庭帶來非常沉重的負(fù)擔(dān)［2］。國內(nèi)外心竭診療規(guī)范均強(qiáng)調(diào)，CHF患者必須做好自我管理［3］。持續(xù)規(guī)范的自我管理能夠改善CHF患者的不良的健康行為，有效減緩病情進(jìn)展，降低患者死亡率，提高生活質(zhì)量［4］。目前CHF患者的自我管理未能引起患者及臨床醫(yī)護(hù)人員的足夠重視，相關(guān)研究［5-6］提示CHF患者自我管理能力總體得分還處于一般或偏下的水平，應(yīng)采取積極措施予以有效干預(yù)。如何使用一種科學(xué)合理的護(hù)理模式來提高患者的自我管理能力一直是臨床護(hù)理工作研究的重點。個案管理是通過醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通、協(xié)調(diào)，為患者提供相關(guān)知識及技能教育，使患者在全周期治療中獲得醫(yī)護(hù)人員個性化、連續(xù)性、整體性的照護(hù)，以滿足不同患者的需求，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的一個醫(yī)患合作、共同參與的過程［7-8］。為了探究個案管理模式對提高老年慢性心衰患者的自我管理能力的應(yīng)用效果，本研究團(tuán)隊對50例老年慢性心衰患者實施了從住院開始到出院后連續(xù)3個月的個案管理模式，評估其對提高患者自我管理能力的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年6月在我院住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例老年慢性心衰患者作為研究對象。其中男28例，女22例；年齡60～82（65.0±5.6）歲；心功能分級為Ⅱ級24例，Ⅲ18例，Ⅳ級8例；原發(fā)病疾?。汗谛牟?1例，高血壓心臟病20例，心肌疾病4例，風(fēng)濕性心臟病3例，肺心病2例；病程4～48（16.7±4.5）個月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［9］中慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)；③心功能分級Ⅱ～Ⅳ；④具備良好的溝通能力，出院后能進(jìn)行電話溝通交流，且手機(jī)（與其共同生活的家屬手機(jī)也可）具備微信功能。⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器疾患或患有惡性腫瘤；②有精神異常或認(rèn)知功能障礙。

1.3 方法 患者未實施個案管理模式之前階段為干預(yù)前；干預(yù)后是指患者已實施個案管理模式之后。個案管理模式實施方法：（1）成立個案管理團(tuán)隊：病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任個案管理負(fù)責(zé)人，成員由2名主治及以上職稱的內(nèi)科醫(yī)生、3名在內(nèi)科工作5年以上的護(hù)士組成。（2）個案管理模式培訓(xùn)及考核：由個案管理負(fù)責(zé)人對團(tuán)隊所有成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括個案管理模式基本方法、技巧，心衰患者自我管理相關(guān)?？浦R，心衰患者自我管理量表的填寫要求，培訓(xùn)結(jié)束須經(jīng)護(hù)士長考核，合格后方可加入團(tuán)隊展開工作。（3）個案管理模式實施：①評估：護(hù)士在患者入院24小時內(nèi)完成患者自我管理能力的評估，評估的主要內(nèi)容：藥物管理、飲食管理、癥狀管理、心理及社會適應(yīng)方面，在評估結(jié)束時由團(tuán)隊成員完成對本組患者干預(yù)前的“心衰患者自我管理量表”的填寫打分；②計劃：團(tuán)隊成員將評估時獲得的信息進(jìn)行分析，根據(jù)患者在自我管理方面存在的問題及想要達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)，與患者及家屬共同制定一份切實可行、具有針對性自我管理計劃。計劃項目包括存在問題、預(yù)期目標(biāo)、實施措施、評價四個方面。自我管理計劃以表格化形式置于患者床邊，既便于患者隨時查看措施的完成情況，又便于團(tuán)隊成員及時評價。在計劃實施過程中團(tuán)隊成員根據(jù)患者的病情變化及措施的執(zhí)行情況，隨時調(diào)整計劃。③實施：分院內(nèi)及院外兩個階段。院內(nèi)：團(tuán)隊成員每日至少床邊查看患者2次，每次半小時以上，指導(dǎo)督促患者在藥物管理、飲食管理、癥狀管理、心理及社會適應(yīng)方面按計劃實施。在患者出院前再進(jìn)行一次自我管理能力復(fù)評，根據(jù)患者在院時個案管理計劃的完成情況及實施效果，制定出院后自我管理計劃，并將患者或患者家屬邀請進(jìn)入“個案管理微信群”。院外：管理團(tuán)隊成員在本組患者出院后通過微信、電話、家庭訪視等形式進(jìn)行不間斷跟蹤隨訪至3個月，團(tuán)隊成員對其所分管的患者每周電話交流一次；每周推送相關(guān)的自我保健知識1～2次，積極鼓勵患者通過微信平臺與團(tuán)隊成員進(jìn)行交流、尋求幫助，家庭訪視由團(tuán)隊成員聯(lián)絡(luò)社區(qū)醫(yī)生一起，每月一次，及時發(fā)現(xiàn)居家期間自我管理存在的問題，提供面對面、針對性的指導(dǎo)，在最后一個月家訪時完成對患者干預(yù)3個月后自我健康管理能力問卷調(diào)查。

1.3 評價指標(biāo) 使用由上海交通大學(xué)季小菁［10］編制的心衰患者自我管理量表。該量表由藥物管理、飲食管理、心理/社會適應(yīng)管理以及癥狀管理4個維度20個條目組成，量表采用Likert4級評分，分值范圍20～80分；得分越高，自我管理越好。量表標(biāo)準(zhǔn)得分＝（量表的實際得分/該量表的可能的最高得分）×100。將患者自我管理能力根據(jù)得分多少分成3個等級，≥80分良好，60～79分一般，＜60分差。該量表具有良好的信度和效度，內(nèi)容效度為0.98，Cronbach’sα系數(shù)為0.78，重測信度為0.83。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件統(tǒng)計分析。計數(shù)資料使用頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后自我管理能力得分比較 干預(yù)后自我管理能力各分項及總體行為得分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前、后自我管理能力得分情況比較（n=50，±s分）

2.2 干預(yù)前后自我管理能力總體行為等級分布情況比較 良好等級人數(shù)由干預(yù)前的16.00%上升至干預(yù)后的64.00%，差等級人數(shù)由干預(yù)前的25.00%下降至干預(yù)后的8.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后自我管理能力等級分布比較［n=50，例（%）］

3 討論

自我管理是指患者在應(yīng)對慢性疾病過程中逐漸養(yǎng)成的自我管理癥狀、藥物治療、心理和社會適應(yīng)及飲食、運動等生活方式改變的能力［11］。持續(xù)規(guī)范的自我管理被已成為CHF患者行為干預(yù)的最佳模式之一。心力衰竭診療指南指出，有效的自我管理對于延緩心衰患者的病情進(jìn)展、改善預(yù)后和生活質(zhì)量均具有十分重要的作用［12］。個案管理能夠強(qiáng)化患者對疾病的認(rèn)知和不良生活方式的改變。本研究個案管理團(tuán)隊在患者住院期間通過全面評估患者的自我管理狀況，針對患者自我管理能力方面存在的問題和薄弱點，制定有針對性、個性化的自我健康管理計劃并嚴(yán)格實施，實施過程中團(tuán)隊成員給予患者指導(dǎo)幫助和監(jiān)督管理，諸如幫助患者及家屬掌握飲食管理的量化要求，教會患者監(jiān)測病情、藥物不良反應(yīng)的方法及運動鍛煉的具體方法、鍛煉的時間、強(qiáng)度，教會患者在疾病狀態(tài)下如何進(jìn)行自我心理調(diào)適和情緒控制等，患者出院后，管理團(tuán)隊通過電話隨訪、微信群、家庭訪視等形式持續(xù)為患者提供個案管理照護(hù)，能夠及時了解患者的病情變化、需求和自我管理狀況等各類信息，避免患者由于出院后無人督促而出現(xiàn)惰性現(xiàn)象。本研究在干預(yù)前、后對患者的自我管理能力進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示干預(yù)后自我管理能力得分明顯高于干預(yù)前。干預(yù)后自我管理能力“良好”等級人數(shù)明顯上升，而“差”等級人數(shù)明顯下降。干預(yù)開始后的3個月患者再住院率亦明顯低于干預(yù)前3個月的再住院率。

個案管理模式以其個性化、規(guī)范化、全程化、針對性、專業(yè)性、協(xié)助性為特點，是由患者及家屬參與的、團(tuán)隊成員充分協(xié)作的管理模式，病人及家屬能積極主動參與疾病管理，同時也讓護(hù)理人員更加清晰地認(rèn)識到在患者疾病管理中應(yīng)該履行的職責(zé)和義務(wù)，有助于建立“我的患者”“我的護(hù)士”更加和諧的護(hù)患關(guān)系，從而保證了個案管理計劃的有效實施，同時能夠提升患者對護(hù)理的滿意度。

綜上所述，個案管理模式能夠明顯提高老年心衰患者自我管理能力和健康行為，延緩病情進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量。但目前由于醫(yī)療方面人力資源的相對不足，個案管理模式目前情況下只能選擇性的提供，個案管理作為一個新型的疾病管理模式，對患者的自我管理及醫(yī)療結(jié)局具有良好的成效，這將是今后為患者提供疾病管理與服務(wù)的方向，值得推廣使用。