★ 楊文龍 嚴(yán)朝浪 楊鳳云**

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是膝骨性關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形最有效的治療方式，但由于手術(shù)軟組織殘留，膝周組織連續(xù)性完整性遭到破壞，術(shù)后患者步行及平衡能力未得到恢復(fù)［1］。膝關(guān)節(jié)均衡手法是江西省名中醫(yī)楊鳳云教授在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)推拿手法基礎(chǔ)上，根據(jù)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及膝關(guān)節(jié)病的特點首創(chuàng)的一種推拿手法，在我院TKA 術(shù)后康復(fù)過程中得到了系統(tǒng)地應(yīng)用并取得良好療效?，F(xiàn)就我院膝內(nèi)翻畸形TKA術(shù)后患者基本訴求“有力氣”（即康復(fù)指標(biāo)，含HSS 評分、疼痛評分、肌力評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度）“能走路”（即三維步態(tài)參數(shù)，含步頻、步速、步幅、患側(cè)單腿支撐時間及與正常人的參數(shù)比較）進行系統(tǒng)量化評估，并與常規(guī)康復(fù)方法進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1995 年版）［2］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中骨痹的診斷依據(jù)、證候分類。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②下肢全長X 線片示膝內(nèi)翻畸形（關(guān)節(jié)內(nèi)畸形），內(nèi)翻角度≥10°；③初次單側(cè)TKA（不置換髕骨）；④性別不限，60 歲≤年齡≤75 歲；⑤具有定期回本院隨訪的條件；⑥體重指數(shù)＜30kg/m2；⑦除原發(fā)疾病外未有其他疾病影響患者步態(tài)；⑧患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后發(fā)生如感染、靜脈血栓形成、假體周圍骨折及髕腱斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥；②精神病患者；③中途自愿退出者；④其他不適合進行手法治療和功法訓(xùn)練者。

1.4 一般資料 選取2016 年12 月—2017 年12月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的膝內(nèi)翻畸形并接受TKA 的患者20 例，按隨機分配原則分為對照組和觀察組各10 例。同時選擇一般資料與之匹配的健康志愿者10 例為正常組。兩組患者一般資料具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=10）

2 方法

2.1 一般處理 術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝治療，鎮(zhèn)痛泵止痛；刀口處冰袋冷敷，膝關(guān)節(jié)功能位抬高患肢以利消腫；術(shù)后2 周手術(shù)切口拆線。

2.2 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 對照組康復(fù)方法：常規(guī)康復(fù)方案。①麻醉消失后開始踝泵練習(xí)。②在疼痛耐受情況下，康復(fù)人員被動屈伸膝關(guān)節(jié)，逐漸增大活動范圍；指導(dǎo)患者主動下肢肌肉收縮增強肌力。②患者助行器輔助行走，指導(dǎo)步態(tài)、本體感覺訓(xùn)練。③出院后指導(dǎo)患者在家繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練［4］，定期來院復(fù)查。

觀察組康復(fù)方法：常規(guī)康復(fù)方案配合膝關(guān)節(jié)均衡手法。術(shù)后3d 采用揉按法、彈撥理順法，約2次/d。3d 后，在前者基礎(chǔ)上可增加髕骨松解法、屈伸膝理筋法，頻率2 次/周；術(shù)后3～6 個月，1 次/2周。手法治療均由同一專業(yè)臨床技師完成。具體操作步驟：①體位：患者端坐于床邊，雙小腿自然懸吊，干凈毛巾保護刀口。②揉按法：術(shù)者先輕揉刀口外的膝周軟組織數(shù)分鐘，同時尋找髕周及膝內(nèi)外側(cè)明顯壓痛區(qū)域（臨床上發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)上方股直肌、內(nèi)側(cè)縫匠肌、外側(cè)闊筋膜張肌均存在不同程度的疼痛區(qū)域），再著重對疼痛區(qū)域點揉按摩。施行手法時先輕后重，再由重變輕，輕重交替變化，以增強鎮(zhèn)痛作用。③彈撥理順法: 術(shù)者分別在縫匠肌、闊筋膜張肌、股直肌的起止點處進行揉按,橫向內(nèi)外側(cè)彈撥縫匠肌、闊筋膜張肌、股直肌5～10 次,自起點向止點順向理筋3～6 次。④髕骨松解法：先在髕周內(nèi)外側(cè)運用食、拇指揉按5～10 次，然后拇指和食指夾住髕骨內(nèi)外側(cè)向上、下、左、右進行推擠，最后用手掌把髕骨向股骨軟骨面下壓和摩擦6～8 次，這樣可以使髕骨在膝關(guān)節(jié)屈伸時減少與人工股骨髁關(guān)節(jié)面的摩擦，減輕髕骨的受力，也有利于髕骨內(nèi)外側(cè)張力平衡。⑤伸膝理筋法：先在髂前下棘闊筋膜張肌的起點處揉按幾次，然后順著肌肉在大腿上的方向由起點至止點(脛骨外髁)進行推壓。接著分別在膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的起止點進行揉按，繼而順著髂脛束的方向使用手掌的根部推壓6～8 次。接下來繼續(xù)在腘窩處進行揉按，以充分將腘窩處的肌肉松解，緩解其攣縮狀態(tài)，最后伸直膝關(guān)節(jié)7～8 次。⑥屈膝理筋法: 術(shù)者先在股直肌的起點處揉按，繼沿股四頭肌走向自上而下推壓，以松解股四頭肌的攣縮，再順股內(nèi)側(cè)肌和縫匠肌的走向掌根部推按8～10 次；再雙手環(huán)抱小腿，拇指在前，其余四指順小腿后外側(cè)肌群自上向下揉按8～10 次，再用推法自上向下捋順小腿肌肉8～10 次。⑦側(cè)向屈伸扳法：根據(jù)病人手術(shù)前膝內(nèi)外翻的不同，膝內(nèi)翻者做外翻側(cè)向扳法8～10 次，膝外翻則相反手法。最后屈伸膝關(guān)節(jié)8～10 次，結(jié)束手法。

2.3 步態(tài)分析 采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)（瑞典Qualysis）對兩組患者術(shù)后3、6 月及正常組步態(tài)進行分析。測試前校準(zhǔn)棒進行設(shè)備動、靜態(tài)校準(zhǔn)，清除室內(nèi)一切反光點。于受試者左右髂前上棘、髂后上棘、大腿中下1/3（略低于手?jǐn)[過的位置）、股骨外側(cè)髁、小腿中下1/3、外踝頂點、第二跖骨頭及足后跟（兩者在同一平面）共16 處解剖標(biāo)志粘置反光標(biāo)記點。首先建立空間測試原點并建立靜態(tài)模型。囑受試者按日常行走方式、速度于6m 長步行道來回行走6～8 次。以受試者左右腳分別前后踏在一塊測力臺為一次有效的步態(tài)周期，取3 次步態(tài)周期中參數(shù)平均值作為測試結(jié)果。測試過程均由同一位經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師完成。

2.4 觀察指標(biāo) ①康復(fù)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月HSS 評分、疼痛評分、肌力評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度；②步態(tài)參數(shù)：術(shù)前、術(shù)后3、6 個月步頻、步速、步幅、患側(cè)單腿支撐時間；③術(shù)后早期、術(shù)后中期康復(fù)指標(biāo)和步態(tài)參數(shù)中各項目的改善幅度。

2.4.1 康復(fù)指標(biāo) 采用HSS 評分標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6 個月膝關(guān)節(jié)功能進行評定，包括疼痛、功能、活動度、肌力、穩(wěn)定性、屈曲畸形、減分項目，共計7 個項目。HSS 總分100 分，其中疼痛評分總分30 分，肌力評分總分10 分。評分越高膝關(guān)節(jié)功能越好，疼痛越輕肌力越強。膝關(guān)節(jié)屈曲度的正常范圍為120°～150°。

2.4.2 步態(tài)參數(shù) 采用三維步態(tài)分析，對患者術(shù)前、術(shù)后3、6 個月及正常組步態(tài)參數(shù)進行收集分析，與正常組比較，越接近越好。

2.4.3 改善幅度 術(shù)后早期（術(shù)后3 月）改善幅度=術(shù)后3 月-術(shù)前；術(shù)后中期（術(shù)后3～6 月）改善幅度=術(shù)后6 月-術(shù)后3 月。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將觀察數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料和計數(shù)資料分別采用t 檢驗和χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后步態(tài)參數(shù)比較 見表2。兩組患者步頻、患側(cè)單腿支撐時間治療前后比較無差異（P＞0.05）。觀察組術(shù)后3、6 個月步幅較同期對照組比較有差異（P＜0.05），步速有顯著差異（P＜0.01）。術(shù)后6 個月，兩組患者步頻、患側(cè)單腿支撐時間與正常組比較有差異（P＜0.05），步幅、步速有顯著差異（P＜0.01）。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后步態(tài)參數(shù)比較及與正常組比較（，n=10）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后步態(tài)參數(shù)比較及與正常組比較（，n=10）

注：與對照組同期比較，aP＜0.05，bP＜0.01；術(shù)后6月與正常組比較，cP＜0.05，dP＜0.01。

步態(tài)參數(shù)觀察組對照組正常組術(shù)前 術(shù)后3 月 術(shù)后6 月 術(shù)前 術(shù)后3 月 術(shù)后6 月步幅/cm 63.85.7 106.06.4a 113.35.8ad 64.65.6 100.25.6 107.26.7d 130.66.3步速/cm·s-1 46.54.1 86.23.6b 97.95.2bd 47.45.1 81.72.8 90.25.4d 123.65.5步頻/步·min-1 81.46.9 96.57.8 103.16.9c 86.67.3 96.65.1 103.06.7c 111.97.8患側(cè)單腿支撐時間/s 0.350.02 0.420.03 0.430.03c 0.360.01 0.400.02 0.410.03c 0.450.04

3.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后HSS 總分、疼痛、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲度比較 見表3。與對照組同期比較，觀察組術(shù)后1 個月疼痛評分、術(shù)后3 個月HSS 評分明顯改善（P＜0.05），術(shù)后6 月HSS 評分顯著改善（P＜0.01）。其余指標(biāo)各期比較無差異（P＞0.05）。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后HSS評分、疼痛評分、肌力評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度比較（，n=10）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后HSS評分、疼痛評分、肌力評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度比較（，n=10）

注：與對照組同期比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

觀察指標(biāo)觀察組對照組術(shù)前 術(shù)后1 月 術(shù)后3 月 術(shù)后6 月 術(shù)前 術(shù)后1 月 術(shù)后3 月 術(shù)后6 月HSS 評分/分 42.0±5.3 79.1±5.5 88.9±3.6a 93.4±2.3b 43.8±4.3 72.7±7.4 85.1±5.2 89.0±3.8疼痛評分/分 12.2±2.7 16.1±4.4a 25.3±2.7 28.4±1.2 12.8±3.4 13.4±3.3 24.7±2.1 27.7±1.4肌力評分/分 7.3±1.2 7.3±1.3 8.6±0.6 9.2±0.4 7.7±0.9 6.9±1.5 8.5±0.7 9.1±0.5膝關(guān)節(jié)屈曲度/° 60.9±8.4 95.4±5.3 100.4±7.8 108.6±6.7 62.4±7.0 90.8±6.8 97.0±6.0 104.4±6.5

3.3 兩組患者治療后各觀察指標(biāo)改善幅度比較 見表4。術(shù)后3 個月，兩組患者HSS 評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度、患側(cè)單腿支撐時間改善幅度比較均有差異（P＜0.05），步幅、步速改善幅度比較有顯著性差異（P＜0.01）。術(shù)后3～6 月，兩組患者各觀察指標(biāo)改善幅度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者各觀察指標(biāo)改善幅度比較（，n=10）

表4 兩組患者各觀察指標(biāo)改善幅度比較（，n=10）

注：與對照組同期比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

觀察指標(biāo)觀察組對照組術(shù)后早期 術(shù)后中期 術(shù)后早期 術(shù)后中期步幅/cm 41.4±2.5b 7.3±3.8 35.6±5.5 6.8±3.0步速/cm·s-1 41.3±4.5b 11.3±4.1 34.3±2.7 7.9±3.9步頻/步·min-1 12.2±6.3 6.6±5.2 10.0±6.5 6.4±5.5患側(cè)單腿支撐時間/s 0.06±0.04a 0.01±0.01 0.03±0.02 0.01±0.01 HSS 總分/分 46.9±6.6a 4.5±2.7 41.3±3.8 3.9±5.0疼痛評分/分 13.1±3.1 3.1±2.6 12.1±4.4 3.0±2.5肌力評分/分 1.3±1.4 0.6±0.7 0.8±0.9 0.6±0.7膝關(guān)節(jié)屈曲度/° 43.4±12.3a 8.0±2.9 34.5±5.2 7.5±3.6

4 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展進程中筋骨失衡，下肢力線內(nèi)移致內(nèi)翻畸形?，F(xiàn)代人工關(guān)節(jié)置換術(shù)通過精確截骨、軟組織松解及假體安裝，能有效恢復(fù)下肢力線，但手術(shù)后筋骨受損，平衡機制破壞。正常下肢力線是膝關(guān)節(jié)筋骨平衡的基礎(chǔ)，筋骨運動協(xié)調(diào)統(tǒng)一才能使關(guān)節(jié)保持動態(tài)平衡［5-6］。因此術(shù)后合理有效的康復(fù)治療以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)筋骨平衡至關(guān)重要。

傳統(tǒng)中醫(yī)推拿手法在臨床應(yīng)用中被證實能夠松解粘連、解除痙攣、改善關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力分布［7］，并在TKA 術(shù)后康復(fù)中得到了應(yīng)用?！夺t(yī)宗新鑒·正骨心法要旨》云：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也。”手法治療的關(guān)鍵在于“復(fù)舊”，即恢復(fù)筋骨正常解剖關(guān)系?；謴?fù)正常的解剖關(guān)系才能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常力學(xué)平衡［8］，正如十二經(jīng)筋理論所說“筋束骨，骨正筋柔”。江西省名中醫(yī)楊鳳云教授認(rèn)為：“TKA 術(shù)后康復(fù)是假體關(guān)節(jié)動靜力再平衡的過程，其動力平衡主要依靠跨越髖、膝關(guān)節(jié)的雙關(guān)節(jié)肌肉的協(xié)調(diào)配合，靜力平衡則需要假體關(guān)節(jié)及膝周軟組織的穩(wěn)定?！?其以筋骨平衡為指導(dǎo)思想，傳統(tǒng)中醫(yī)推拿手法為基礎(chǔ)，根據(jù)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及膝關(guān)節(jié)病的特點，創(chuàng)立膝關(guān)節(jié)均衡手法并應(yīng)用于膝內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的康復(fù)，著重對膝周軟組織的“復(fù)舊”以恢復(fù)膝周軟組織平衡，達到“筋束骨，骨正筋柔”。

膝內(nèi)翻畸形患者由于“骨不正”導(dǎo)致“筋骨失衡”，筋難以束骨則膝內(nèi)側(cè)軟組織攣縮，下肢關(guān)節(jié)肌肉協(xié)調(diào)運動下降。手術(shù)通過截骨、松解組織及假體安放雖然恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的靜力平衡，但膝周組織的攣縮并未恢復(fù)，動力平衡仍然失調(diào)。傳統(tǒng)中醫(yī)推拿手法只在TKA 術(shù)后康復(fù)著重對經(jīng)穴的點按以疏通經(jīng)絡(luò)，通利關(guān)節(jié)［9-10］，但其往往對失衡筋肉整體沒有精確評估。而膝關(guān)節(jié)均衡手法在筋骨平衡指導(dǎo)下，更注重術(shù)后膝周軟組織解剖學(xué)的恢復(fù)。本手法先從整體上對TKA 術(shù)后膝周筋肉進行觸摸，以發(fā)現(xiàn)異常筋結(jié)；對膝周痛點揉按，以痛為腧，激發(fā)經(jīng)氣，輕重循環(huán)往復(fù)，降低痛覺敏感，減輕疼痛；注重對責(zé)任筋結(jié)（股四頭肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、腘繩?。┑募「辜捌鹬裹c進行彈撥、以及肌肉走向進行理順，以改善膝周軟組織張力平衡；運用髕骨松解法改善髕骨活動度，恢復(fù)內(nèi)外側(cè)張力平衡以獲得良好運動軌跡；采用伸、屈膝理筋法及側(cè)向屈伸扳法松解粘連，尤其是內(nèi)后方軟組織，順應(yīng)關(guān)節(jié)活動方向以改善膝關(guān)節(jié)活動度。

本研究采用膝關(guān)節(jié)均衡手法結(jié)合功能鍛煉對膝內(nèi)翻畸形TKA 術(shù)后患者進行功能康復(fù)。術(shù)后各期康復(fù)指標(biāo)比較結(jié)果顯示，術(shù)后1 月疼痛評分較對照組改善，可見早期對膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點進行點揉按摩可以促進血液循環(huán)，減少炎癥介質(zhì)的局部堆積減輕疼痛［11］。而術(shù)后各期的肌力比較無差異，說明手法對改善肌力的效果有限。但HSS 評分在術(shù)后3、6 月均有改善。此外，筆者比較了術(shù)后早期及中期各項指標(biāo)的改善幅度，其中HSS 評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度在術(shù)后早期優(yōu)于對照組。以上結(jié)果說明，膝關(guān)節(jié)均衡手法整體上能夠提高膝關(guān)節(jié)功能。在患者步態(tài)情況的比較中，觀察組患者康復(fù)治療3 月步速及步幅較對照組提高；治療6 個月，步速、步幅、步頻、患側(cè)單腿支撐時間均較對照組明顯改善，但未達正常水平。在各項指標(biāo)改善幅度上，術(shù)后早期步幅、步速、患側(cè)單腿支撐時間兩組比較有差異。人體步行是在神經(jīng)系統(tǒng)對軀干肌肉、骨關(guān)節(jié)的支配與控制下完成的協(xié)調(diào)運動［12-13］。步行能力與術(shù)后生活質(zhì)量相關(guān)［14-15］。多項研究表明，TKA 術(shù)后患者步態(tài)異于正常，可能與術(shù)前、術(shù)后本體感覺缺失、疼痛及功能減退有關(guān)［16-19］。本研究中患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)均衡手法配合功能鍛煉后疼痛減輕，肌力恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)屈伸活動度恢復(fù)，患側(cè)單腿支撐時間延長，雙腿支撐時間縮短，擺動期時間得到恢復(fù)，使得髖、膝、踝關(guān)節(jié)有充分的時間進行屈伸活動。雙下肢各關(guān)節(jié)、肌肉協(xié)調(diào)、對稱、均勻、穩(wěn)定的運動，使得步幅、步頻提高，步速增快。

筆者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)均衡手法可以恢復(fù)TKA 術(shù)后假體關(guān)節(jié)動靜力平衡，提高膝關(guān)節(jié)功能，一定程度上能改善患者的步態(tài)，尤其在術(shù)后3 個月內(nèi)有顯著療效。但本研究存在樣本量少，且未將步態(tài)分析中運動學(xué)及動力學(xué)參數(shù)納入觀察指標(biāo)等不足，尚需要增加樣本數(shù)及步態(tài)參數(shù)等觀察指標(biāo)，并進一步追蹤觀察。