石遠(yuǎn)遠(yuǎn)

肱骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率較高，治療過程復(fù)雜，易出現(xiàn)移位，是當(dāng)前最難處理的骨折之一[1]。肱骨遠(yuǎn)端骨折常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能被破壞甚至喪失，由于肘關(guān)節(jié)功能由肱骨遠(yuǎn)端、尺骨近端以及附著的神經(jīng)、血管等協(xié)同作用，其功能修復(fù)可做為衡量治療肱骨遠(yuǎn)端骨折效果的重要指標(biāo)[2]。隨著手術(shù)技術(shù)進(jìn)步和內(nèi)固定材料的發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定的治療方式提升了肱骨遠(yuǎn)端骨折治療效果，但是術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到相關(guān)的影響較多[3]。為此，本研究探討肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素，評(píng)估患者術(shù)前肘關(guān)節(jié)修復(fù)預(yù)后，以提高治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年9月至2018年9月收治的198例術(shù)后的肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中男121例,女77例;年齡21～75歲，平均(39.79±9.78)歲；骨折原因包括跌落、摔傷、車禍等，均屬于高能量創(chuàng)傷；骨折至手術(shù)時(shí)間1～14 d，平均6 d；手術(shù)時(shí)間0.2～12 h，平均2.7 h；神經(jīng)損傷：有32例，無166例；血管損傷：有35例，無163例；合并同側(cè)其他損傷：有80例，無118例；肢體腫脹：有125例，無73例；合并損傷80例，包含尺骨鷹嘴骨折14例，橈神經(jīng)損傷11例，血管損傷32例，尺神經(jīng)損傷16例，其他損傷7例；排出之前骨折復(fù)發(fā)，先天性骨骼畸形或者肘關(guān)節(jié)功能障礙導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷[4]。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，包括：年齡、性別。骨折至手術(shù)時(shí)間、骨折AO分型、手術(shù)入路、有無神經(jīng)損傷、有無血管損傷、是否合并同側(cè)其他損傷、是否肢體腫脹、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后是否有并發(fā)癥、術(shù)后是否鎮(zhèn)痛、是否早期康復(fù)鍛煉。對(duì)198例患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6～12月，平均(7.93±0.41)月，隨訪結(jié)束復(fù)查結(jié)果基本都愈合無畸形愈合或失敗愈合，記錄肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.3 治療過程 術(shù)前合理診斷，患者肢體消腫后再進(jìn)行手術(shù)。依據(jù)骨折嚴(yán)重程度采用鋼板、內(nèi)固定、外固定或者聯(lián)合的固定方式，術(shù)中時(shí)刻對(duì)患者神經(jīng)和血管以及其他軟組的保護(hù)[5]。術(shù)后依據(jù)四肢恢復(fù)能力制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并在石膏拆除后盡快開展肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)練習(xí)，包括前旋、后旋、屈伸和伸展等基本動(dòng)作,并進(jìn)行術(shù)后隨訪和定期復(fù)查等[6]。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以患者疼痛級(jí)別、運(yùn)動(dòng)能力、穩(wěn)定性和日?；顒?dòng)能力(衣食住行等)4個(gè)項(xiàng)目作為主要指標(biāo)，總分100分，75～100分為優(yōu)良，<75分為非優(yōu)良，統(tǒng)計(jì)患者的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的單因素分析(表1)

表1 影響肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的單因素分析(例)

2.2 影響肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示骨折至手術(shù)時(shí)間，手術(shù)入路、合并同側(cè)其他損傷，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后康復(fù)鍛煉、骨折AO分型是影響肱骨骨折手術(shù)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素(表2)

表2 影響肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的多因素logistic回歸分析

3 討 論

肱骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)于年輕男性和老年女性當(dāng)中，占成人全身骨折的5%左右，占成人肘部骨折的30%且對(duì)肘部關(guān)節(jié)的功能造成重大影響[8]。隨著骨折復(fù)位和關(guān)節(jié)面重建等技術(shù)的發(fā)展，提高了肱骨遠(yuǎn)端骨折治療的成功率，而手術(shù)治療步驟中的固定和康復(fù)訓(xùn)練的正確性對(duì)于提高術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能以及減少并發(fā)癥均有重要影響[9]。

3.1 骨折至手術(shù)時(shí)間和合并同側(cè)損傷 骨折至手術(shù)時(shí)間越長越不利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)恢復(fù),這是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)受傷1周內(nèi)立即進(jìn)行手術(shù)治療可減少異位骨化的發(fā)生，與黃豐[10]等人研究結(jié)果一致；此外，胡國鵬等[11]還提出合并同側(cè)其他損傷也可能增加術(shù)后骨折愈合風(fēng)險(xiǎn)并降低關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的可能性，這與本研究結(jié)果基本相符。由于合并同側(cè)其他損傷一定程度上能反應(yīng)骨折病情的不同方面，包括皮膚、韌帶、肌肉以及肘關(guān)節(jié)相關(guān)粘結(jié)組織等，都會(huì)增加術(shù)后的修復(fù)和恢復(fù)功能的難度。本研究中患者均存在著不同傷情，醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前需要謹(jǐn)慎診斷，針對(duì)其不同受傷程度進(jìn)行評(píng)估和處理，確保各個(gè)組織部位的完整性[12]。

3.2 手術(shù)入路和手術(shù)時(shí)間 相關(guān)研究表明手術(shù)時(shí)間若超過3 h降低肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，原因可能是手術(shù)時(shí)間延長會(huì)導(dǎo)致術(shù)中組織修復(fù)過程中細(xì)胞毒性感染及軟組織灌注不足等缺點(diǎn)[13]。此外，本研究的患者大部分使用肘后正中縱行切口，手術(shù)入路方式包括尺骨鷹嘴V型截骨、肱三頭肌兩側(cè)內(nèi)外聯(lián)合和肱三頭肌舌形瓣3種，肱三頭肌舌形瓣法可以確保尺骨鷹嘴的完整性，但是顯露效果較差，而尺骨鷹嘴V型截骨顯露遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面最佳，并可以有效避免損傷，更利于患者早期功能鍛煉，不易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定脫出等并發(fā)癥[14]。

3.3 骨折AO分型 骨折AO分型也被證實(shí)為影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，骨折嚴(yán)重程度與治療效果成反比，骨折AO 分型的B和C型骨折程度高于A型，分析得出，骨折程度高等同于骨折關(guān)節(jié)面的完整性低，骨折中粉碎性高，使得肘關(guān)節(jié)功能的關(guān)節(jié)重建過程中的關(guān)節(jié)面無法保持平滑，骨折愈合后關(guān)節(jié)活動(dòng)度可能受限[15-16]。

3.4 術(shù)后開始鍛煉時(shí)間 鍛煉的時(shí)機(jī)和方式在肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中意義重大，一般來說，可根據(jù)患者骨折分型、骨折嚴(yán)重程度和類型，把握患者術(shù)后1周的黃金康復(fù)時(shí)期，適當(dāng)開展穩(wěn)定基礎(chǔ)鍛煉，如針對(duì)肘關(guān)節(jié)的目的性旋前和旋后的鍛煉，大大提升肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，但不可超過患者的耐受范圍，否則易引起反作用。此外，術(shù)后2周開始肘關(guān)節(jié)上下肌肉和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，3周進(jìn)行功能鍛煉[17]，這是因?yàn)橥ㄟ^主動(dòng)被動(dòng)的肌肉伸縮，肌纖維被刺激生長，血液循環(huán)得到改善，骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞功能得到施展，促進(jìn)合成膠原的形成，使得肘關(guān)節(jié)功能得到重建[18]。

綜上所述，骨折嚴(yán)重程度和AO類型、骨折至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路、合并同側(cè)其他損傷均為不利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素，術(shù)后早期鍛煉是唯一對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起促進(jìn)作用的因素。本研究結(jié)果對(duì)醫(yī)護(hù)人員在肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)過程中具有重要參考和借鑒價(jià)值。