鄢小君，蒲小蘭

（四川大學華西第四醫(yī)院，四川 成都 610000）

硬皮病，又稱進行性系統(tǒng)性硬化癥，是一種以皮膚硬化和內(nèi)臟器官纖維化為主要特征且病因尚不完全明確的自身免疫性結(jié)締組織病，該疾病累及手指，通常表現(xiàn)為皮膚硬化緊繃，蠟樣光澤，指間關(guān)節(jié)背面出現(xiàn)潰瘍，難以愈合。筆者應(yīng)用中藥內(nèi)服與外用治療硬皮病手指潰瘍1 例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，男，60 歲，因“右手中指指背潰瘍”就診于四川大學華西第四醫(yī)院皮膚科，6 年前，患者因手指發(fā)紺，自覺皮膚緊繃，就診于當?shù)蒯t(yī)院，完善病理檢查，予以診斷為“系統(tǒng)性硬皮病”，并進行相關(guān)對癥治療（具體不詳），病情無明顯好轉(zhuǎn)，其后就診于“華西醫(yī)院”，予以口服藥物治療（具體不詳），病情未見明顯好轉(zhuǎn)。1 年前，患者右手中指指背及無名指指背出現(xiàn)潰瘍，于當?shù)卦\所就診，外用“粉末藥”敷于局部，形成干痂，干痂脫落后再次形成潰爛面，反復不愈，并且潰瘍面逐漸有所增大。查體：患者全身皮膚較緊繃，雙手皮膚呈皮革樣改變，皮膚顏色蒼白，觸之皮溫較低，雙手背汗毛脫落，指甲蒼白，右手中指指背及無名指指背分別見一潰瘍，1cm×1cm、0.6×0.6cm；觸之無明顯疼痛，潰瘍面有黃色物質(zhì)凸起，少許分泌物，顏色淡紅，邊界清楚（圖1）?；颊咦曰疾∫詠恚癫?，面色較黯，納眠可，舌黯，苔薄白，脈沉。否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認家族遺傳病史。

2 治療

處方一：當歸10g、桂枝10g、白芍15g、細辛5g、通草10g、黨參15g、黃芪15g、丹 參10g、三棱10g、莪術(shù)10g、山藥20g、乳香10g、沒藥10g、雞血藤10g、川芎10g、制附子15g、干姜10g、炙甘草10g，7劑，水煎，1 劑/d，三次分服。

外用漏蘆豬蹄湯：豬蹄1 只（含蹄甲者）約300g，漏蘆50g。以4 000ml 水燉至豬蹄熟爛，湯汁淋洗潰瘍面，淋洗時以消毒棉簽搓擦潰瘍面，以達到去腐生新的作用，洗畢后以油紗包扎傷口。

一周后復診，患者手指腫脹減輕，局部潰瘍處面積逐漸縮小，潰瘍面顏色淡紅，有明顯新生表皮，（圖2）觸之皮溫較前升高，患者精神尚可，納眠可，舌黯，苔薄白，脈沉。

處方二：黨參15g、黃芪15g、白芍10g、當歸10g、丹參10g、三棱10g、莪 術(shù)10g、肉桂5g、山藥20g、乳香10g、沒藥10g、生地15g、熟地15g、雞血藤15g、皂角刺10g、川芎10g、制附子10g、細辛3g、炙甘草5g，7 劑，水煎，1 劑/d，三次分服。繼續(xù)外用漏蘆豬蹄湯淋洗潰瘍面。2 周后復診，患者中指兩處潰瘍已接近完全愈合，腫脹明顯減輕，觸之皮溫較前升高，潰瘍處無明顯分泌物，表面形成較小的結(jié)痂，（見圖3）疼痛減輕?；颊呔裆锌?，納眠可，舌淡白，脈沉細。

圖1 首次就診時皮損表現(xiàn)

圖2 治療7 天后

圖3 治療14 天后

3 討論

3.1 內(nèi)治法 硬皮病又稱系統(tǒng)性硬化癥，以皮膚和各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的全身結(jié)締組織疾病，根據(jù)其受累范圍、程度、病程，可將硬皮病分為局限性和系統(tǒng)性兩類，其中局限性硬皮病病變主要累及局部皮膚，系統(tǒng)性硬皮病則表現(xiàn)為廣泛的皮膚硬化、雷諾現(xiàn)象及其他多系統(tǒng)受累，甚而危及生命，目前其發(fā)病原因及機制尚不清楚，治療方法有限，且療效欠佳。硬皮病在中醫(yī)診斷為皮痹、皮痿、血痹等，早在《內(nèi)經(jīng)· 痹論》中已有相關(guān)論述，“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”[1]，指出了該病的病因為外感風寒濕所致，內(nèi)因先天稟賦不足，后天失調(diào)，勞欲過度，或情志受刺激，或疾病失治、誤治，或病后失養(yǎng)，導致臟腑內(nèi)傷，積虛成損。故其主要原因為體虛感邪，病位在肺、脾、腎。[2]《諸病源候論·二十四·風痹侯》曰：“痹者，風寒濕三氣雜至，合而成痹……由人體虛，腠理開，故受風邪也?！逼湫l(wèi)外不固，腠理不密是發(fā)病基礎(chǔ)，正虛感邪共同導致發(fā)病。[3]此病可分三期辨治，初期主要為風寒濕阻，應(yīng)祛風除濕散寒，硬化期主要為氣滯血瘀，應(yīng)益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)，萎縮期主要為陽虛血瘀，應(yīng)溫補脾腎，活血化瘀。此患者病情已到萎縮期，并伴發(fā)潰瘍，辯證為脾腎陽虛，寒凝瘀阻血絡(luò)，治以當歸四逆散加減，加用黃芪、黨參等補中益氣、托毒生肌，雞血藤、川芎等活血通絡(luò)。

3.2 外治法 瘡瘍病當首辨陰陽，[4]即《瘍醫(yī)大全·論陰陽法》云：“凡診視癰疽，施治，必需先審陰陽，乃醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽無謬，治焉有差?！贝嘶颊咔笾蔚闹饕康氖怯财げ“榘l(fā)潰瘍，且潰瘍顏色淺淡，無明顯紅腫，疼痛不明顯，經(jīng)久不愈，可辯證為陰癥瘡瘍，陰證瘡瘍以其難消、難潰、難斂為特點[5]，是中醫(yī)外科中的難治疾病，此病為陰血重濁，性質(zhì)多沉，故為傷筋蝕骨難治之癥也。本病例外用主要選取“漏蘆豬蹄湯”淋洗，《外科大成》即有豬蹄湯的記載：“潰瘍聞腥而速腐……豬蹄湯可消毒氣，去惡肉，回死肌，潤瘡口，散風消腫”，[6]豬蹄甘，咸，平，入胃經(jīng)，補氣血，潤肌膚，托瘡毒，在陰癥瘡瘍中主要起以皮養(yǎng)皮，補益氣血，托毒外出的功效。漏蘆，苦，寒，歸胃經(jīng)，主治皮膚熱毒，惡瘡疽痔，濕痹……金瘡，止血排膿，生肌長肉[7]。現(xiàn)代研究也表明，漏蘆具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，[8]可用于慢性皮膚潰瘍的治療。漏蘆雖為苦寒之品，能清熱解毒，排膿散結(jié)，與豬蹄相需為用，增強托毒外出之效，能助氣血生，新肉長。中醫(yī)內(nèi)服外治在硬皮病潰瘍中有望探索更規(guī)范的治療方案。