代雪蓮，張永紅，李存濤

（鄭州市中心醫(yī)院皮膚外科，河南 鄭州 450000）

內(nèi)眥褶皺是亞洲人群中常見(jiàn)的眼瞼缺損[1]。雖然內(nèi)眥褶皺不是一種疾病，但褶皺通常能夠影響視力覆蓋和外觀美學(xué)，并且在亞洲人中非常需要去除內(nèi)眥皺褶。目前已報(bào)告了多種不同的手術(shù)技術(shù)來(lái)矯正內(nèi)眥褶皺，如Y-V 成形術(shù)[2]、Mustarde 四瓣成形術(shù)[3]和Z 形-內(nèi)眥贅皮成形術(shù)[4]。然而，這些手術(shù)技術(shù)存在一些潛在的問(wèn)題，包括設(shè)計(jì)困難，手術(shù)結(jié)果不令人滿意，手術(shù)后復(fù)發(fā)或突出的疤痕。此外，當(dāng)同時(shí)進(jìn)行Z 形-內(nèi)眥贅皮成形術(shù)和雙眼瞼成形術(shù)時(shí)，雙眼瞼形態(tài)將受到限制。這些缺陷導(dǎo)致這些手術(shù)技術(shù)的臨床應(yīng)用有限。

筆者參考了一種改良的內(nèi)側(cè)上瞼成形術(shù)，其設(shè)計(jì)應(yīng)具有更高的簡(jiǎn)便性和使用靈活性。該新技術(shù)基于內(nèi)眥的解剖層，包括內(nèi)眥皮膚、眼輪匝肌纖維和內(nèi)眥韌帶。更重要的是，我們?cè)谶@里描述的這種技術(shù)與同時(shí)雙眼皮手術(shù)兼容，對(duì)所需的眼瞼形態(tài)沒(méi)有限制，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 研究人群 納入2015 年10 月至2017 年3 月到我院皮膚外科就診的23 名患有先天性內(nèi)眥褶皺的亞洲患者，其中包括22 名女性患者和1 名男性患者?；颊吣挲g從17 歲到35 歲不等，平均23.4 歲。均接受了V 形皮瓣成形術(shù)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得所有參與者的書(shū)面知情同意。

1.2 手術(shù)過(guò)程 患者處于仰臥位并在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)。首先，測(cè)量瞼裂的長(zhǎng)度（A）和雙眼的外角（B）之間的距離。為了達(dá)到類似的眼瞼裂隙距離和內(nèi)眥距離，在表皮中定義了新的內(nèi)側(cè)眼角點(diǎn)O`，使得從O`到原始內(nèi)側(cè)內(nèi)眥的最外側(cè)邊界的水平距離為B/3-A（圖1a）。沒(méi)有內(nèi)眥褶皺的內(nèi)側(cè)眼角的實(shí)際點(diǎn)標(biāo)記為點(diǎn)O，而內(nèi)側(cè)內(nèi)眥褶皺的最低點(diǎn)標(biāo)記為C 點(diǎn)（圖1b）。通過(guò)將內(nèi)側(cè)褶皺拉伸至鼻側(cè)，然后用O`C和OC 切口肢體定義V 形瓣（圖1c）。然后可以設(shè)計(jì)從新的內(nèi)側(cè)眼角點(diǎn)O`開(kāi)始的平滑雙眼皮線，如圖1d 所示。

圖1 V 形皮瓣成形術(shù)的術(shù)前設(shè)計(jì)。a 根據(jù)瞼裂的長(zhǎng)度（A）和雙眼外角（B）之間的距離定義新的內(nèi)側(cè)眼角O'；b 在表皮上標(biāo)記新的內(nèi)側(cè)眼角點(diǎn)O，眼睛自然開(kāi)放；內(nèi)側(cè)褶皺折疊的最低點(diǎn)標(biāo)記為C 點(diǎn)；沒(méi)有內(nèi)褶皺褶的實(shí)際眼睛形狀用虛線表示，實(shí)際的內(nèi)側(cè)眼角點(diǎn)標(biāo)記為點(diǎn)O；c 標(biāo)記點(diǎn)O'，O 和C 點(diǎn)的位置在將內(nèi)側(cè)褶皺拉伸到鼻側(cè)后顯示出來(lái)，然后用O`C 和OC線定義V 形瓣；d 基于V 形皮瓣上瞼成形術(shù)的術(shù)前設(shè)計(jì)。

根據(jù)設(shè)計(jì)的V 形皮瓣切割皮膚后，切口下方的眼輪匝肌纖維可以部分切除，直到內(nèi)眥韌帶完全暴露。通過(guò)切除內(nèi)眥韌帶的表面白色紋理可以減薄內(nèi)膜皮膚，以消除內(nèi)皮皮膚的反作用力。如果O`和O之間的冠狀距離超過(guò)2mm，則應(yīng)使用可吸收線6-0進(jìn)行內(nèi)眥韌帶折疊縫合。O`和O 之間距離小于2mm 的需保證在內(nèi)部褶皺下方的穹窿暴露。V 形皮瓣的尖端，點(diǎn)O`至點(diǎn)O，然后在向內(nèi)旋轉(zhuǎn)V 形皮瓣后用可吸收線7-0 縫合（圖2a）。

如同時(shí)需要“雙層”或“隆形”的整體成形，可以直接切掉V 形皮瓣的頂部（圖2b，c）。如需要采用“平行”的整體成形術(shù)，則在向內(nèi)旋轉(zhuǎn)V形瓣后，應(yīng)修剪切口上緣的重疊皮膚區(qū)域（圖2d，e）。然后在修剪皮瓣以適當(dāng)?shù)貙?duì)準(zhǔn)皮膚后，進(jìn)行可吸收線7-0 和皮膚邊緣縫合與可吸收線7-0 的關(guān)節(jié)固定。然后在縫合后立即將類固醇注射到內(nèi)側(cè)c區(qū)域。

圖2 V 形皮瓣成形術(shù)聯(lián)合雙眼瞼成形術(shù)的手術(shù)流程。a 將V形皮瓣向內(nèi)旋轉(zhuǎn)并將縫合點(diǎn)O'旋轉(zhuǎn)至O；b，c 當(dāng)需要單獨(dú)的雙眼瞼成形術(shù)或“內(nèi)部雙重”或“杏仁形狀”的眼瞼成形術(shù)時(shí)，V 形皮瓣的頂部（b 中帶有斜線的陰影）可以被切除，手術(shù)后的眼睛概覽顯示在c；d，e 當(dāng)需要“平行”的眼瞼成形術(shù)時(shí)，在將V 形襟翼向內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，應(yīng)修剪切口上邊緣的切口皮膚區(qū)域（D 處的斜線陰影），手術(shù)后的眼睛概覽在e 中顯示。

2 結(jié)果

在接受了V 形皮瓣成形術(shù)的所有23 名患者中，13 名患者僅接受了V 形皮瓣成形術(shù)。10 例患者同時(shí)進(jìn)行不同類型的雙眼皮手術(shù)（3 例采用雙眼皮手術(shù)，2 例采用三點(diǎn)小切口雙眼皮成形術(shù)5 例采用縫合和結(jié)扎雙眼皮手術(shù)），實(shí)現(xiàn)“手術(shù)后雙眼皮的杏仁形狀”或“內(nèi)部雙重”或“平行”。

所有患者對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意，3 例患者手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)手術(shù)區(qū)出現(xiàn)明顯疤痕，在接受類固醇病灶內(nèi)注射后6 個(gè)月內(nèi)瘢痕逐漸消退，而在6 個(gè)月時(shí)仍有1 例患者仍有明顯疤痕，但對(duì)最終手術(shù)結(jié)果基本滿意。

3 討論

內(nèi)側(cè)內(nèi)眥褶皺是一種具有顯著種族差異的結(jié)構(gòu)，最早由Schon 于1828 年描述[7]。盡管內(nèi)眥褶皺的起源尚不完全清楚，但有人認(rèn)為，內(nèi)眥褶皺的解剖學(xué)基礎(chǔ)是內(nèi)皮皮膚的薄度和皮下組織的增厚，伴有穿過(guò)內(nèi)眥韌帶的多余中隔眼輪匝肌[5、7]。由于亞洲人群中內(nèi)眥褶皺的發(fā)生率很高[1]，并且褶皺通常是視力覆蓋和美學(xué)上令人不愉快的，因此在亞洲人中非常需要去除內(nèi)眥褶皺。目前已報(bào)道了多種手術(shù)技術(shù)，包括Y-V 成形術(shù)、Mustarde 四瓣成形術(shù)和Z-內(nèi)眥贅皮成形術(shù)以矯正內(nèi)褶皺褶。然而，這些技術(shù)的潛在問(wèn)題正在出現(xiàn)，如手術(shù)效果差、術(shù)后復(fù)發(fā)和/或顯著的瘢痕形成。部分患者在進(jìn)行雙眼瞼成形術(shù)時(shí)受限制的應(yīng)用，從而引起手術(shù)效果差或復(fù)發(fā)將導(dǎo)致患者滿意度降低。此外，在大多數(shù)臨床病例中，需要雙眼瞼成形術(shù)同時(shí)進(jìn)行內(nèi)眥贅皮成形術(shù)，并且不同個(gè)體需要雙眼瞼的特定形態(tài)。如果雙眼瞼形態(tài)受到內(nèi)眥贅皮成形術(shù)的限制，這種技術(shù)的臨床應(yīng)用將受到明確的限制。我們?cè)谶@里提出了一種改進(jìn)的V 形皮瓣成形術(shù)來(lái)克服這些新出現(xiàn)的技術(shù)問(wèn)題。

與其他內(nèi)眥贅皮成形術(shù)方法相比，V 形皮瓣成形術(shù)實(shí)現(xiàn)了相同的目標(biāo)，設(shè)計(jì)更簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間更短，操作人員的技術(shù)要求更低。更重要的是，當(dāng)需要同時(shí)進(jìn)行雙眼瞼成形時(shí)，該技術(shù)可以靈活地調(diào)整以滿足雙眼皮形狀的個(gè)體要求。V 形皮瓣的頂部可以直接切除，以達(dá)到“內(nèi)部雙折”或“杏仁形”眼瞼，而切口上邊緣的重疊皮膚區(qū)域應(yīng)該修剪完畢。向內(nèi)旋轉(zhuǎn)V 形襟翼以實(shí)現(xiàn)“平行”形狀的眼瞼。這種新技術(shù)避免了對(duì)尋求天然雙眼皮的內(nèi)褶皺個(gè)體進(jìn)行兩步手術(shù)。因此，它將比其他傳統(tǒng)的內(nèi)眥贅皮成形術(shù)更廣泛地使用。

V 形皮瓣成形術(shù)提供了手術(shù)區(qū)域的整體外科手術(shù)外觀，允許去除穿過(guò)內(nèi)眥韌帶的多余的前隔膜眼輪匝肌，以及在內(nèi)皮皮膚下面的厚皮下組織的修剪。我們還可以在必要時(shí)通過(guò)形成內(nèi)眥韌帶折疊來(lái)調(diào)整內(nèi)眥的位置，避免內(nèi)眥褶皺或其復(fù)發(fā)的不良矯正。在V瓣皮瓣成形術(shù)過(guò)程中，患者被告知在縫合前打開(kāi)然后閉眼，以避免切口部位的額外強(qiáng)度和耳廓形成的縫合線的變形。此外，手術(shù)后立即進(jìn)行類固醇病灶內(nèi)注射以淡化局部瘢痕。

然而，可以在下眼瞼處的新內(nèi)側(cè)眼角的向下位置處形成切口瘢痕。因此，手術(shù)后存在瘢痕增生的風(fēng)險(xiǎn)。在所有接受手術(shù)的患者中，3 例患者在手術(shù)后的前1 個(gè)月內(nèi)在手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)明顯的瘢痕。在類固醇病灶內(nèi)注射后，1 例患者仍可見(jiàn)瘢痕。雖然這些患者對(duì)最終手術(shù)結(jié)果基本滿意，但在選擇V 瓣皮瓣成形術(shù)時(shí)應(yīng)考慮個(gè)體病情。如果患者容易發(fā)生瘢痕增生，應(yīng)告知患者瘢痕增生的風(fēng)險(xiǎn)。