陳明權(quán)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)里程碑式技術(shù)，其利用球囊撐開(kāi)擴(kuò)張復(fù)位矯正后凸畸形，在低壓力下灌注骨水泥，恢復(fù)傷椎的強(qiáng)度和剛度，提高其穩(wěn)定性，從而緩解癥狀[1]。PKP治療OVCF最常見(jiàn)的并發(fā)癥是骨水泥滲漏。骨水泥滲漏可分為椎管內(nèi)滲漏、椎間孔滲漏、椎間隙滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏、穿刺針道滲漏等[2]。其中骨水泥椎間隙滲漏會(huì)加大鄰近椎體再發(fā)骨折的概率[3]。而目前骨水泥椎間隙滲漏對(duì)臨床療效和椎間盤(pán)退變影響的研究較少。本研究對(duì)2012年1月～2016年12月我院采用PKP治療的255例OVCF患者臨床資料進(jìn)行分析，探討骨水泥椎間隙滲漏對(duì)臨床療效和椎間盤(pán)退變的影響，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥60歲；② 符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，雙能X線骨密度測(cè)定，骨密度T值≤-2.5 SD；③ 椎體壓縮骨折，不伴有神經(jīng)脊髓癥狀；④ 單節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)；② 有凝血功能障礙；③ 椎體病理性骨折；④ 伴有其它嚴(yán)重脊柱疾病。

1.2 病例資料本組255例，男53例，女202例，年齡60～83(71.75±5.48)歲。骨折節(jié)段：T86例，T913例，T1025例，T1147例，T1262例，L154例，L224例，L316例，L48例。根據(jù)是否并發(fā)骨水泥椎間隙滲漏分為滲漏組(36例)和無(wú)滲漏組(219例),兩組患者性別、年齡、骨折節(jié)段分布、骨水泥注入量等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位。C臂機(jī)透視定位，參考熊小明 等[5]術(shù)前CT設(shè)計(jì)的穿刺路徑劃出進(jìn)針點(diǎn)，在C臂機(jī)透視下穿刺進(jìn)針。穿刺成功后抽出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺套管，置入工作套管，使其前緣位于傷椎前2/3處。移出導(dǎo)絲，用精細(xì)鉆擴(kuò)大導(dǎo)絲針道，并取精細(xì)鉆上骨組織送病理活檢。置入球囊，使其位于傷椎前1/3為宜。注入碘海醇，使球囊撐開(kāi)擴(kuò)張，椎體復(fù)位滿意后取出球囊，將調(diào)制好的拉絲期骨水泥分段低壓緩慢推注，邊推注邊透視，當(dāng)骨水泥彌散到椎體后1/3時(shí)，減少每次推注的量，增加透視次數(shù)。一旦發(fā)生滲漏或者骨水泥彌散滿意，立即停止注射，取出穿刺針，結(jié)束操作。

1.4 術(shù)后處理心電監(jiān)護(hù)2 h。術(shù)后1 d帶腰圍下床活動(dòng)。常規(guī)攝胸腰椎正、側(cè)位及胸部正位X線片，并行傷椎CT檢查。術(shù)后行系統(tǒng)、規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后1、3、6個(gè)月定期隨訪，之后每半年隨訪1次。

1.5觀察指標(biāo)和療效評(píng)定① 臨床療效觀察指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1 d、末次隨訪采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者腰背部疼痛情況。② 影像學(xué)數(shù)據(jù)評(píng)估：術(shù)前、術(shù)后1 d及末次隨訪測(cè)量?jī)山M傷椎前緣高度(在X線側(cè)位片上測(cè)量椎體前緣上、下終板之間的距離)。測(cè)量椎體Cobb角(由椎體前緣、后上緣連線與前下緣、后下緣連線相交所得的角度)。③ 椎間盤(pán)高度評(píng)估方法：利用PACS測(cè)量軟件，選取胸腰椎側(cè)位片上骨水泥滲漏椎間隙4個(gè)頂點(diǎn)，椎體前緣兩頂點(diǎn)間距離為椎間盤(pán)前緣高度H1，椎體后緣兩頂點(diǎn)間距離為椎間盤(pán)后緣高度H2，椎間盤(pán)高度H=(H1+H2)/2。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～22個(gè)月。

2.1 兩組VAS評(píng)分比較見(jiàn)表2。兩組術(shù)后1 d及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)，末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分均較術(shù)后1 d進(jìn)一步降低(P<0.05)。兩組間術(shù)后1 d、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組影像學(xué)數(shù)據(jù)比較見(jiàn)表3。兩組術(shù)后1 d及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度高于術(shù)前(P<0.05)，椎體Cobb角低于術(shù)前(P<0.05)。兩組末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度、椎體Cobb角較術(shù)后1 d無(wú)明顯變化(P>0.05)。兩組間術(shù)后 1 d、末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度及椎體Cobb角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組椎間盤(pán)高度比較見(jiàn)表4。兩組術(shù)后1 d椎間盤(pán)高度較術(shù)前無(wú)明顯變化(P>0.05)；末次隨訪時(shí)椎間盤(pán)高度兩組均較術(shù)后1 d降低(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后1 d椎間盤(pán)高度兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪時(shí)滲漏組明顯低于無(wú)滲漏組(P<0.001)。

表1 兩組患者基本情況比較

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、末次隨訪VAS評(píng)分比較[分，

與術(shù)前比較：*P<0.05；與術(shù)后1 d比較：#P<0.05

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、末次隨訪傷椎前緣高度和Cobb角比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、末次隨訪椎間盤(pán)高度比較

與術(shù)后1 d比較：*P<0.05

2.4 兩組并發(fā)癥情況滲漏組有3例發(fā)生非手術(shù)椎骨折(發(fā)生率8.33%)，均為鄰近椎體骨折；無(wú)滲漏組有11例發(fā)生非手術(shù)椎骨折(發(fā)生率5.02%)，其中2例鄰近椎體骨折，9例為非鄰近椎體骨折。發(fā)生率滲漏組高于無(wú)滲漏組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

3.1 骨水泥椎間隙滲漏相關(guān)因素骨水泥滲漏是PKP最常見(jiàn)的并發(fā)癥。Lee et al[6]對(duì)椎體成形術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行Meta分析，顯示PKP的無(wú)癥狀骨水泥滲漏率為14%，有癥狀骨水泥滲漏率為0.04%。骨水泥椎間隙滲漏臨床并不少見(jiàn)，大多數(shù)骨水泥椎間隙滲漏術(shù)后無(wú)臨床癥狀，但會(huì)加大相鄰節(jié)段的強(qiáng)度和剛度，使椎間隙的緩沖力減弱，椎間盤(pán)壓力不均，改變了椎間盤(pán)內(nèi)在力學(xué)，遠(yuǎn)期會(huì)增加相鄰節(jié)段再骨折的概率[3]。影響骨水泥椎間隙滲漏的相關(guān)因素較多，如骨水泥注入量、椎間盤(pán)完整性、終板骨折、醫(yī)源性穿透椎間盤(pán)、骨水泥黏稠度、骨水泥注射壓力、骨水泥注射速度、骨水泥調(diào)制次數(shù)等[7]。骨水泥注入量與骨水泥滲漏率成正比[8]，可以通過(guò)改變骨水泥注射方法減少骨水泥滲漏。本研究認(rèn)為，術(shù)前根據(jù)CT檢查設(shè)計(jì)穿刺路徑，術(shù)中根據(jù)設(shè)計(jì)路徑穿刺，可降低穿刺失敗率及醫(yī)源性穿透椎間盤(pán)概率，從而減少骨水泥滲漏情況。

3.2 骨水泥椎間隙滲漏對(duì)療效的影響大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為骨水泥椎間隙滲漏與術(shù)后患者腰背部疼痛緩解程度無(wú)關(guān)。陳曉斌 等[9]將192例患者分成滲漏組與無(wú)滲漏組，均隨訪2年以上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者各時(shí)間段的疼痛緩解程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，兩組VAS評(píng)分術(shù)后1 d 均低于術(shù)前，末次隨訪時(shí)進(jìn)一步降低，且兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明骨水泥椎間隙滲漏不影響患者腰背部疼痛緩解。椎體前緣高度恢復(fù)及后凸Cobb角改善方面，兩組組間術(shù)后1 d、末次隨訪比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組組內(nèi)末次隨訪時(shí)均較術(shù)后1 d無(wú)明顯變化，表明兩組在影像學(xué)評(píng)估療效方面無(wú)明顯差異。既往文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]骨水泥椎間隙滲漏會(huì)加大鄰近椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中滲漏組有3例(8.33%)發(fā)生非手術(shù)椎骨折(均為鄰近椎體骨折)，無(wú)滲漏組11例(5.02%)發(fā)生非手術(shù)椎骨折(2例鄰近椎體骨折，9例為非鄰近椎體骨折)，滲漏組發(fā)生率高于無(wú)滲漏組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為再骨折的發(fā)生與椎間隙骨水泥滲漏無(wú)關(guān)。PKP術(shù)后再發(fā)椎體骨折與多種因素相關(guān)，如骨密度、骨水泥注入量等。術(shù)中應(yīng)該注意骨水泥的注入量，切忌過(guò)分追求骨水泥的填充，否則會(huì)增加骨水泥滲漏的概率。

圖1 患者，女，64歲，L3椎體壓縮骨折，行PKP治療，骨水泥椎間隙滲漏A.術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線片，顯示L3椎體壓縮骨折；B.術(shù)前腰椎MRI，顯示L3椎體壓縮骨折，上終板損傷，椎管無(wú)占位；C.術(shù)后1 d腰椎正、側(cè)位X線片，顯示骨水泥滲漏到上椎間盤(pán)；D.術(shù)后15個(gè)月腰椎正、側(cè)位X線片，顯示L2～3椎間盤(pán)高度降低，椎間盤(pán)退變圖2 患者，女，62歲，L1椎體壓縮骨折，行PKP治療，骨水泥椎間隙滲漏A.術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B.術(shù)前腰椎MRI，顯示L1椎體壓縮骨折，上終板損傷，椎管無(wú)占位；C.術(shù)后1 d腰椎正、側(cè)位X線片，顯示骨水泥滲漏到上椎間盤(pán)；D.術(shù)后13個(gè)月腰椎正、側(cè)位X線片，顯示T12～L1椎間盤(pán)高度降低，椎間盤(pán)退變

3.3 骨水泥椎間隙滲漏對(duì)椎間盤(pán)退變的影響椎間盤(pán)高度變化是椎間盤(pán)退變的主要指針，因此本研究采用椎間盤(pán)高度變化來(lái)評(píng)估椎間盤(pán)退變嚴(yán)重程度。本研究在PACS軟件上測(cè)量前、后椎間盤(pán)高度，相應(yīng)椎間盤(pán)高度為前、后椎間盤(pán)高度和的平均數(shù)。本研究患者椎間盤(pán)退變的因素主要為術(shù)前椎間盤(pán)損傷、椎間盤(pán)自然病程退變、骨水泥椎間隙滲漏。骨折椎體注入骨水泥后生物學(xué)強(qiáng)度高于椎體的生理強(qiáng)度，相鄰椎間盤(pán)的應(yīng)力增加，加速椎間盤(pán)退變進(jìn)程。本研究?jī)山M組內(nèi)及組間術(shù)前與術(shù)后1 d的椎間隙高度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明滲漏組骨水泥椎間隙滲漏并沒(méi)改變椎間盤(pán)高度。兩組末次隨訪時(shí)的椎間隙高度明顯低于術(shù)后1 d，說(shuō)明椎間盤(pán)自然病程退變?cè)谧甸g盤(pán)高度丟失起到了重要作用，且滲漏組椎間隙高度明顯低于無(wú)滲漏組，表明骨水泥椎間隙滲漏會(huì)加快相應(yīng)節(jié)段椎間盤(pán)退變進(jìn)程。

綜上所述，PKP并發(fā)骨水泥椎間隙滲漏不影響PKP術(shù)后的臨床療效，但會(huì)加速相應(yīng)節(jié)段椎間盤(pán)退變進(jìn)程。PKP術(shù)中應(yīng)采取相應(yīng)措施減少骨水泥滲漏，尤其是骨水泥椎間隙滲漏。

圖3 患者，女，79歲，T12椎體壓縮骨折，行PKP治療A.術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線片，顯示T12椎體壓縮骨折；B.術(shù)前腰椎MRI，顯示T12椎體壓縮骨折，椎管無(wú)占位；C.術(shù)后1 d腰椎正、側(cè)位X線片，顯示骨水泥無(wú)滲漏；D.術(shù)后13個(gè)月腰椎正、側(cè)位X線片，顯示T11～12椎間盤(pán)高度輕度降低，椎間盤(pán)退變圖4 患者，女，77歲，L1椎體壓縮骨折，行PKP治療A.術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B.術(shù)前腰椎MRI，顯示L1椎體壓縮骨折，椎管無(wú)占位；C.術(shù)后1 d腰椎正、側(cè)位X線片，顯示骨水泥無(wú)滲漏；D.術(shù)后17個(gè)月腰椎正、側(cè)位X線片，顯示T12～L1椎間盤(pán)高度輕度降低，椎間盤(pán)退變