高麗麗 張喜奎

張喜奎教授為福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。全國中醫(yī)高校名師，全國及福建省中醫(yī)優(yōu)秀人才導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)經(jīng)典理論師資班授課教師，國家中醫(yī)藥管理局第六批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥文化科普巡講團(tuán)巡講專家，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科《傷寒論》學(xué)科帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科治未病學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，中國中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說分會副主任委員，首屆閩江科學(xué)傳播學(xué)者，《國醫(yī)論壇》編委會副主任委員，福建中醫(yī)藥大學(xué)首屆名中醫(yī)，福建省高校名師，福建省政協(xié)委員。潛心從事經(jīng)方辨治疑難病研究30余年，臨證擅用中醫(yī)方法辨治腎系、肝膽、脾胃、神志、肺系等多種疑難病證。

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，失眠成為當(dāng)今社會尤為突出的健康問題，中國有45.4%的人群在過去1個(gè)月中曾有過不同程度的失眠，10%的人群明確診斷為失眠癥(依據(jù)DSM-IV標(biāo)準(zhǔn))[1，2]。失眠在中醫(yī)古典醫(yī)籍中有很多記載，如《靈樞》之“目不瞑”，《傷寒論》《金匱要略》之“不得眠”“不得臥”，以及其他各類經(jīng)典中提到的“不寐”“無眠”“少睡”等。以睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐為主要表現(xiàn)[3]。

《靈樞·營衛(wèi)生會》[4]云：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜”，認(rèn)為營衛(wèi)二氣有規(guī)律地運(yùn)行，衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，行于陽則寤，行于陰則寐，從而產(chǎn)生人體正常的睡眠周期。營陰虧虛，不能斂衛(wèi)，陽失去陰的涵養(yǎng)，浮而不斂，陰失去陽的固攝，走而不守。陰陽失和，營衛(wèi)運(yùn)行失常，不能順時(shí)入陰分、出陽分，皆可致神無所主而不寐[5]。若營衛(wèi)運(yùn)行失常，如衛(wèi)氣偏盛行于陽，不能入陰時(shí)，則不眠，都表明了失眠是一種夜間陽不入于陰、無法目瞑而寐的表現(xiàn)。故在不寐的治療中應(yīng)當(dāng)注意調(diào)和營衛(wèi)的重要性。臨床上西醫(yī)治療失眠多采用安眠藥物，其具有較大的成癮性，且隨著疾病發(fā)展，藥量逐漸增加，中醫(yī)藥治療失眠不良反應(yīng)小，現(xiàn)將張老師長期治療不寐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 基本病機(jī)

不寐以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征，病機(jī)總屬陽盛陰衰，陽不入陰，陰陽不交?！鹅`樞·邪客》言:“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》言:“老人之不夜瞑者，何氣使然……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”《備急千金要方》提出：“五臟者，魂魄宅舍，精神之依托也?；昶秋w揚(yáng)者，其五臟空虛也，即邪神居之，神靈所使鬼而下之。脈短而微，其臟不足，則魂魄不安?！薄毒霸廊珪份d：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！薄稄埵厢t(yī)通·不得臥》亦云：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安?！薄额愖C治裁·不寐》：“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐”，心脾兩傷，氣血生化乏源，血不能上供于心，神無血養(yǎng)，心神不安。陳士鐸《辨證錄》指出：“夫膽屬少陽，其經(jīng)在半表半里之間，心腎交接之會也。心之氣由少陽以交于腎，腎之氣亦由少陽以交于心。膽氣既虛，至不敢相延心腎二氣而為之介紹，心腎乃怒其閉門不納，兩相攻擊，故膽氣愈虛，驚悸易起，益不能寐耳。”因此張老師認(rèn)為不寐病機(jī)歸納起來多屬于：脾虛氣陷，陽不入陰；心火亢盛，腎水虧虛之心腎不交證；肝郁脾虛，擾動(dòng)心神；肝膽火郁，少陽樞機(jī)不利；熱擾胸膈，營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)。

2 用藥特色

2.1 補(bǔ)中益氣 滋陰潛陽 養(yǎng)肝安神不寐在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被稱為“不得臥”“不瞑”，其病機(jī)《素問·逆調(diào)論》載有“胃不和，則臥不安”，《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”，說明睡眠與營衛(wèi)氣血關(guān)系密切。后世醫(yī)家李中梓提出氣虛證不寐的治療方藥“不寐之故，大約有五，一曰氣虛，六君子湯加酸棗仁、黃芪”?！额愖C治裁》則提出脾虛可造成長期不寐“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐”。故張師在臨床治療中從中焦脾胃入手，補(bǔ)中益氣，滋陰潛陽，養(yǎng)肝安神，予以補(bǔ)中益氣湯加減。方中重用黃芪補(bǔ)中益氣，升陽舉陷；黨參甘溫益氣健脾；陳皮理氣行滯，使補(bǔ)而不滯；藿香、黃連、砂仁調(diào)理脾胃，厚腸止瀉；谷麥芽健脾和胃，行氣消食；少入柴胡、升麻提舉中氣，補(bǔ)氣與升提并用，使氣虛得補(bǔ)，氣陷得升。諸藥合用，脾胃得健，陷氣得升，浮陽得潛，陰陽得交。若失眠多夢者，可加用牡蠣、鱉甲、炒棗仁滋陰潛陽、養(yǎng)血安神。

2.2 滋陰降火 養(yǎng)心安神《傷寒論》303 條云：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！鄙訇帪椴?，少陰屬心腎，心屬火，腎屬水。腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢于上則心中煩、不得臥。治宜滋陰降火并行。張師對此類患者予黃連阿膠湯加減。方中黃連、黃芩苦寒直折心火，以除煩熱；阿膠、芍藥、生地黃、玄參滋補(bǔ)腎陰而養(yǎng)營血；炒棗仁、合歡皮、夜交藤以助眠安神；牡蠣、珍珠母平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神；砂仁性溫，避免黃連、黃芩苦寒傷胃，再者熟地黃、玄參、阿膠滋膩，佐以砂仁有補(bǔ)而兼行之利。諸藥合用，可以上清心火，下滋腎水以交通心腎，共奏滋陰降火，養(yǎng)心安神之功。頭痛，口干者，可加懷牛膝以引火下行，心煩者可加石菖蒲、遠(yuǎn)志以開竅寧心安神。

2.3 疏肝清熱 健脾養(yǎng)血 寧心安神《傷寒論》第86 條曰：“衄家，不可發(fā)汗……不得眠。”失眠者多因情志不暢而致，一者，肝失條達(dá)，疏泄不能，氣機(jī)郁結(jié)，肝用太過，魂不入內(nèi)而致。二者，情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁而化火，擾動(dòng)心神，心神不安而不寐。肝本喜條達(dá)，惡抑郁，為藏血之臟，體陰而用陽，氣郁則肝體失于柔和，疏泄失常，肝郁化熱，熱擾心神，神志不安而不寐，故雖有心悸、易驚之癥，以養(yǎng)心安神之法罔效。尋思驚悸之證，肝失條達(dá)，膽氣亦怯也。肝郁氣滯，木旺乘土，加之思慮傷脾，脾虛氣弱，健運(yùn)失常，化血乏源，故致肝郁血虛。故臨床治療中張師多采用逍遙散加減，方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達(dá)，為君藥；當(dāng)歸甘、辛、苦、溫，養(yǎng)血和血；白芍酸、苦、微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，當(dāng)歸、白芍同用，補(bǔ)血柔肝之力倍增，白芍性靜主守，當(dāng)歸性動(dòng)主走，養(yǎng)血斂陰不致于血滯，行血活血而又不致于動(dòng)血劫陰，兩藥合用，共為臣藥。白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源。甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急，為佐藥。用法中加入薄荷少許，疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；生姜溫胃和中，為使藥。患者心煩不寐可加酸棗仁、合歡皮加強(qiáng)滋陰養(yǎng)血，安神定悸之力。若患者口干明顯，肝郁日久而化火，則佐以丹皮清血中之伏火，梔子善清肝熱、瀉火除煩，并導(dǎo)熱下行。

2.4 清瀉肝膽之火 和解少陽樞機(jī) 調(diào)理陰陽《傷寒論》第96 條曰：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！标愂胯I《辨證錄》指出：“夫膽屬少陽，其經(jīng)在半表半里之間，心腎交接之會也。心之氣由少陽以交于腎，腎之氣亦由少陽以交于心。”患者少陽經(jīng)脈不得膽氣疏達(dá)，故見胸脅苦滿；膽氣郁滯，心氣被抑，神明被遏，而見嘿嘿，表現(xiàn)為表情沉默，不欲言語，急躁易怒；少陽膽影響陽明胃氣而不降，故不欲飲食?？倢偕訇枠袡C(jī)不利，肝膽郁火，上擾心神[6]。張師用小柴胡湯加減，一則清瀉肝膽之火，和解少陽樞機(jī)，調(diào)理陰陽；二則滋陰助水，水生火消，陰長陽潛。方中柴胡味苦，性平，可疏泄氣機(jī)，透瀉少陽之邪，是為君藥；黃芩苦寒，清瀉郁熱，配合柴胡，一散一清，相互協(xié)作，可除少陽邪氣，為臣藥；佐以半夏，因其味辛，性平，感一陰之氣而生，能開結(jié)氣，降逆氣；黃連配合黃芩清心肝郁火；白條參、谷芽、麥芽扶正固本，甘草調(diào)和諸藥，用為佐使，諸藥合用，共奏和解少陽，調(diào)和陰陽，安神定志，鎮(zhèn)靜安眠之功。若患者不寐較重可加用鱉甲、牡蠣質(zhì)重性降，潛鎮(zhèn)攝納，降浮越之心神與上亢之虛火；失眠多夢可加生地黃、炒棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神。

2.5 清宣郁熱 調(diào)和營衛(wèi) 解郁安神《傷寒論》第76 條曰：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。”張師臨床上采用梔子豉湯治療虛煩不得眠取得了良好療效，方多投以梔子豉湯合桂枝湯加減。以梔子豉湯清熱除煩，宣發(fā)郁熱，合桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，共奏清宣郁熱，調(diào)和營衛(wèi)之功。方中梔子苦寒，清中有宣，既可清透郁熱，解郁除煩，又可引熱下行；淡豆豉氣味俱輕，宣散胸中郁熱，且可和降，二藥相配，微苦以清降，微辛以宣通，使降中有宣，宣中有降；并配以金銀花、連翹加強(qiáng)清心瀉火之功；桂枝、甘草辛甘化陽，芍藥、甘草酸甘化陰，養(yǎng)陰和營，桂枝、芍藥、甘草三藥合用調(diào)和營衛(wèi)，散中有收，斂汗不留邪；合歡皮入心、肝二經(jīng)，可解郁寧心安神，全方散收并用，宣降共施，胸膈郁熱得清，陰陽營衛(wèi)自調(diào)，心神躁擾得寧。

3 驗(yàn)案舉隅

劉某，女，48歲，退休職工。2019年5月7日初診。主訴：失眠3年余。現(xiàn)病史：患者3余年前因家事不順后出現(xiàn)夜不能寐，伴心煩、急躁，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用安眠藥物治療，偶可入睡，但近日愈加嚴(yán)重，服安眠藥物后睡眠改善不明顯，伴有心煩急躁，夜不交睫，心悸易驚，睡夢驚起，口干口苦，頭痛目眩，視物不清，胸脅脹悶，情緒低落，倦怠食少，腰酸脊痛，大便溏，小便利。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：睡眠障礙，中醫(yī)診斷：不寐(肝郁脾虛)。處方：逍遙散加減。當(dāng)歸9 g，白芍9 g，柴胡12 g，茯神12 g，白術(shù)9 g，薄荷(后入)6 g，合歡皮20 g，牡蠣(先煎)30 g，鱉甲(先煎)18 g，枸杞子12 g，菊花15 g，炒酸棗仁15 g，五味子9 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚餐后40 min溫服。

2019年5月14日二診:睡眠改善，夜寐可達(dá)5 h，情緒稍緩解，腰酸，納仍差，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細(xì)。故予原方基礎(chǔ)上加谷精草12 g，谷麥芽12 g，蟬蛻9 g，山萸肉12 g，續(xù)服14劑，煎服法同前。

2019年5月28日三診:每晚可睡5～6 h，僅見腰痛不適，為鞏固療效，守方續(xù)服14劑，并囑其勞逸結(jié)合，暢達(dá)情志，病自消矣。

按：本案患者為中年女性，家事不順后出現(xiàn)失眠，肝為剛臟，生理特性為喜條達(dá)而惡抑郁，如精神刺激、情志抑郁不暢，可使肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，初為肝氣郁結(jié)，故見胸脅脹悶，情緒低落，久則氣郁化火，引動(dòng)肝火上炎，可見心煩不寐、情緒急躁易怒，火熱內(nèi)灼，易耗傷陰血，使精血虧虛，肝失血養(yǎng)，可見視物不清?！夺t(yī)鈔類編》中所言:“肝不藏魂，故不寐，血不歸肝，臥亦不安。”《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·陰陽合》中云:“肝臟足厥陰脈……通塞悲樂。”強(qiáng)調(diào)人的情志活動(dòng)受肝的調(diào)節(jié)?！案沃魇栊挂哉{(diào)暢氣血、調(diào)節(jié)情志、促進(jìn)消化，肝主藏血”。張師在臨床治療中多采用疏肝解郁，調(diào)和陰陽，舒暢情志及健脾之治療方法，選用逍遙散疏肝健脾?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“誠以五行之理，木能疏土，為柴胡善達(dá)少陽之木氣，則少陽之氣自能疏通胃土之郁，而其結(jié)氣……自消化也”，故方中選用柴胡疏肝理氣為君藥，《臨證本草》指出：“柴胡與白芍同用，能抑肝而散火……柴胡欲作疏肝之用，必配白芍，且量宜輕?！狈街信浜习咨逐B(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，當(dāng)歸、白芍與柴胡同用，補(bǔ)肝體而調(diào)肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，共為臣藥。白術(shù)、茯神健脾益氣，寧心安神。薄荷，透達(dá)肝經(jīng)郁熱。五味子滋腎生津，酸可入肝，合白芍則加強(qiáng)益陰養(yǎng)血，緩急柔肝之用。酸棗仁、合歡皮加強(qiáng)滋陰養(yǎng)血，安神定悸之力。枸杞子以滋補(bǔ)肝腎，益精明目，加菊花以清肝明目。牡蠣、鱉甲平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神。諸藥合用，則肝郁得疏，膽虛得旺，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)，氣血兼顧，心、肝、膽、脾同調(diào)，諸癥得緩。二診，仍見眼花腰酸，予原方基礎(chǔ)上加谷精草、蟬蛻，合以薄荷，加強(qiáng)透散肝熱，明目退翳之功，加谷麥芽健脾助運(yùn)，加山萸肉滋補(bǔ)肝腎。三診，患者病情改善，因其病程長，故續(xù)服前方，并囑調(diào)暢情志，藥后諸癥悉解，失眠得愈。