陸增樑 謝 軍

謝軍，男，主任醫(yī)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士導(dǎo)師，衡陽市中醫(yī)醫(yī)院科教科科長(zhǎng)，第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，湖南中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀教師，湖南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)感染病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)亞健康分會(huì)委員。多年來一直從事消化內(nèi)科及肝病臨床、教學(xué)、科研，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，筆者有幸跟隨謝師坐診，現(xiàn)將謝軍教授運(yùn)用升降散治療脾胃病的理解和臨床醫(yī)案介紹如下。

1 升降散由來

升降散雛形為明代龔?fù)①t所著的《萬病回春·瘟疫門》中的內(nèi)府仙方。后由清代陳良佐改名為賠賑散，陳氏所著的《二分晰義》曰：“此方群書不載，亦非師傳……非敢曰自裁，實(shí)獨(dú)撰之方也”。清代醫(yī)家楊栗山所著《傷寒瘟疫條辨·卷四·醫(yī)方辨》曰：“是方不知始自何氏，《二分晰義》改分量變服法，名為賠賑散，用治溫病，服者皆愈，以當(dāng)隨賑濟(jì)而陪之也，予更其名曰升降散”。本方被楊氏稱為“溫病郁熱內(nèi)伏”十五方之總方，以治表里三焦大熱。升降散之于瘟疫，如同銀翹散之于四時(shí)溫病[1]。

2 升降散配伍

升降散由白僵蠶2錢，蟬蛻1錢，姜黃3分，生大黃4錢組成，楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》書中寫道：“是方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導(dǎo)，六法皆備，而方乃成。蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰。一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”[2]。劉培民等[3]認(rèn)為大黃為本方的君藥，其以大黃為君藥的理由主要有：①大黃攻專力宏，清瀉火熱毒邪，抑亢盛之陽；②功效多端，瀉下清上，蕩腸清腑，還兼具涼血活血的功效；③方中大黃用量遠(yuǎn)超其他3味藥，為諸藥之冠。

謝師認(rèn)為升降散以僵蠶作為君藥，在于僵蠶氣味輕薄，宣透少陽、清郁透熱，善升清散火，輕浮而升陽中之陽。蟬蛻甘咸性寒，可清熱解表，質(zhì)輕而升，宣毒透達(dá)，為陽中之陰，故作為臣藥。姜黃辛苦，善理破血行氣除瘀，為佐藥。大黃為使藥，苦寒降泄，引熱下行，從而使里熱下趨而解，為使藥。僵蠶、蟬蛻升浮以升清陽，姜黃、大黃降瀉以降濁陰，一升一降故名升降。按《傷寒瘟疫條辨》所載，升降散病位應(yīng)在少陽三焦，以少陽三焦郁熱為主；而以大黃為君藥，往往為病位在陽明腸胃，其次以藥物用量之大小論君藥依據(jù)欠妥。

3 升降散主治

《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上……思則氣結(jié)。”常興等[4]將這九種氣機(jī)失調(diào)為病概況為“九氣為病”。歷代醫(yī)家認(rèn)為臨床上升降散的辨證應(yīng)用在于三焦氣機(jī)升降失常，與氣機(jī)升降失調(diào)互為因果而產(chǎn)生的病癥，皆能以升降散治之。國醫(yī)大師李士懋認(rèn)為升降散不僅是治療溫病的總方，也是治郁熱病證的總方[5]。一般來說，外感六淫，七情、飲食、痰飲濕、瘀血、正氣虛衰等均可引起人體氣機(jī)內(nèi)郁，氣機(jī)內(nèi)郁而不得透散，蘊(yùn)蓄于里而成火郁之證。這便與升降散主治三焦火熱內(nèi)郁、氣機(jī)升降失常者相呼應(yīng)。

《素問·六微旨大論》云：“非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無器不有?！庇辛伺K腑之氣的運(yùn)動(dòng)，才有人的生命活動(dòng)，而脾胃位居中焦，為人體氣機(jī)升降的樞紐，不管是心肺之氣下行，還是肝腎之氣上升，都離不開脾胃這個(gè)樞紐。火郁證正是由于各種病因?qū)е氯梭w氣機(jī)升降失常，內(nèi)郁不透，最終化火所致。

謝師認(rèn)為升降散主升清降濁，活血行氣，宣透郁熱。本方僅4味藥，僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)解痙，散熱宣肺，宣透陽中清陽；大黃、姜黃蕩滌行瘀，化郁解毒，降陰中濁陰，兩兩配伍、一升一降、陽升陰降，解表里三焦之熱。

4 醫(yī)案舉例

4.1 例1患者王某，男，41歲。于2018年9月9日初診，主訴：反復(fù)噯氣半年余?；颊咦允?018年春節(jié)期間無明顯誘因出現(xiàn)噯氣，每次持續(xù)約5 min，反復(fù)發(fā)作，進(jìn)食后癥狀加重。曾前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。間斷口服中藥及西藥(具體用藥不詳)治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。癥見：患者面色紅潤(rùn)，噯氣反復(fù)發(fā)作，常因情緒激動(dòng)誘發(fā)，腹部脹滿，進(jìn)食后尤甚，時(shí)有惡心干嘔，噯氣后腹部脹滿感稍減，身熱，口苦口干，無反酸，納一般，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：噯氣，辨證屬肝胃郁熱，治以疏肝理氣，透達(dá)郁熱。予升降散加味：僵蠶12 g，蟬蛻12 g，姜黃12 g，大黃(后下)3 g，柴胡10 g，黃芪10 g，白茅根15 g，川楝子10 g，白芍10 g，旋覆花10 g，法半夏10 g，竹茹7 g。上方7劑，400 ml水煎服，日1劑，早晚2次溫服。9月16日二診，患者訴噯氣明顯減少，腹脹減輕，繼服上方7劑。此后隨訪患者癥狀已經(jīng)明顯減輕，對(duì)日常生活已無影響。

按：謝師認(rèn)為噯氣因脾胃不和、胃氣上逆所致。中醫(yī)認(rèn)為，腎藏精，主納氣；肝主疏泄，調(diào)達(dá)氣機(jī)；肺主宣發(fā)肅降；心為五臟六腑之大主，與脾胃經(jīng)絡(luò)相連；脾胃為“升降—納化—燥濕”相輔相成。故噯氣病位在胃，與五臟密切相關(guān)。本案患者為中年男性，平素急躁易怒，患者肝胃之氣不和，肝木犯胃侮土，惱怒傷肝，肝失疏泄，肝郁化熱，橫逆犯胃，胃氣上逆，以至噯氣頻頻不得安寧；中焦氣機(jī)郁滯，升降失司，則見腹脹。根據(jù)本案患者的癥狀體征及舌脈象，當(dāng)辨證為：肝胃郁熱證，故予升降散加味以疏肝理氣，透達(dá)郁熱，清升濁降則氣機(jī)調(diào)暢，方中僵蠶升清散火，清熱解郁；蟬蛻清熱解表透邪；姜黃行氣散郁；大黃清熱瀉火，推陳致新；柴胡、川楝子、白芍、黃芪行氣泄熱、疏肝解郁；白茅根清熱涼血；旋覆花和降胃氣；法半夏燥濕化痰；竹茹除煩止嘔，諸藥合用以達(dá)疏肝理氣和胃，透達(dá)郁熱的目的，切中病機(jī)，故療效甚佳，噯氣止而病愈。

4.2 例2廖某，男，65歲。于2019年4月8日初診，主訴：反復(fù)大便秘結(jié)難解5個(gè)月?；颊咦允?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)大便秘結(jié)難結(jié)，4～5日一解，腹脹，進(jìn)食后明顯，無腹痛、惡心、嘔吐等，自行購買雙歧桿菌三聯(lián)活菌片口服治療，一日3次，一次2片，初有好轉(zhuǎn)，后仍不能解大便，常自用開塞露通便?，F(xiàn)癥見:大便秘結(jié)難解，4～5日一解，腹部脹滿不適，進(jìn)食后尤甚，無腹痛、惡心、嘔吐等，口干口臭，矢氣時(shí)作，納增加，小便黃，夜寐欠佳，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：便秘，辨證屬氣郁化火，火郁陽明證。治以透發(fā)郁熱，通腑降濁。方選升降散加味：僵蠶10 g，蟬蛻6 g，姜黃10 g，大黃(后下)10 g，玄參15 g，牡丹皮15 g，瓜蔞子10 g，當(dāng)歸10 g，黃連2 g，甘草6 g。上方7劑，400 ml水煎服，日1劑，晚分2溫服。4月15日二診，訴大便較前通暢，但仍腹部脹滿不適，予上方去黃連，加烏藥15 g，白術(shù)10 g，繼續(xù)服用5劑。4月20日三診，患者訴前癥均得到緩解，舌淡紅，苔黃稍膩，脈弦，予繼續(xù)服用上方5劑。后復(fù)診，癥狀消失，未有復(fù)發(fā)。

按：《素問·舉痛論》言：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故病而閉不通矣”，謝師認(rèn)為胃作為水谷之海，其精華行瘀于榮衛(wèi)，其糟粕留存于大腸，若五臟三焦氣機(jī)失調(diào)，邪氣難解，升降失職，故大便難也。本案患者為老年男性，平素身體強(qiáng)健，喜食肥甘厚味之品，以致脾胃受損，脾胃位于中焦，為氣機(jī)升降的樞紐之所，脾胃氣機(jī)不暢，郁久化熱化火，火熱之邪內(nèi)伏于腸絡(luò)，傷及陽明，腸燥津虧，故發(fā)為便秘。根據(jù)本案患者的癥狀體征及舌脈象，當(dāng)辨證為：氣郁化火，火郁陽明證，故予升降散加味以透發(fā)郁熱，通腑降濁，使氣機(jī)平衡。本方中謝師重用大黃以引熱下行，泄陽明之熱從而通腑清濁；僵蠶、蟬蛻清熱解郁，姜黃破血行氣；玄參、牡丹皮清泄伏火；瓜蔞子、當(dāng)歸潤(rùn)腸通便；烏藥、白術(shù)行氣寬中；黃連清熱燥濕、瀉火解毒。見效守方，療效甚佳。

5 總結(jié)

臨床上升降散的應(yīng)用十分廣泛[6]，雖然升降散原方僅有4味藥，但是其配伍精妙，一升一降，內(nèi)外通和，包含了升降出入的理念。臨床上不論外感還是內(nèi)傷，虛證或者實(shí)證，抓住氣機(jī)壅塞不通，郁熱內(nèi)生的關(guān)鍵點(diǎn)，根據(jù)患者癥狀體征，以升降散為基本，臨證加減，往往有《素問·至真要大論》所言“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”之效。

5.1 解郁行氣治脾胃雜病《素問·六元正紀(jì)大論》云：“火郁發(fā)之”。發(fā)，發(fā)越之意。凡火郁而病，屬陽病熱病。其多在心、小腸、三焦、脈絡(luò)，易傷陰。火邪，結(jié)聚斂伏體內(nèi)，不可蔽遏，因勢(shì)導(dǎo)之，或解之、或散之、或升之、或揚(yáng)之，如開窗揭被，此為發(fā)也。升降散以僵蠶、蟬蛻宣透解郁，達(dá)熱出表；姜黃、大黃活血化瘀，逐下瀉濁；四藥合用，上暢下達(dá)，外宣里泄，表里雙解，氣血暢達(dá)，清升濁降，氣機(jī)通泰。因此運(yùn)用升降散加味治療氣機(jī)失調(diào)，火郁不透的脾胃雜病可取得滿意的療效。

5.2 陽升陰降調(diào)三焦氣機(jī)《素問》言：“百病生于氣也”“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏”。中醫(yī)認(rèn)為人體健康與機(jī)能的維持與自我的氣機(jī)調(diào)節(jié)密切相關(guān)，氣機(jī)亂則百病生。升降散方中僵蠶氣溫味辛，蟬蛻氣寒無毒，味咸而甘；姜黃性味辛苦大寒，無毒；大黃苦寒無毒；蟬蛻、僵蠶宣肺開上焦而升清；姜黃、大黃暢中焦而達(dá)下焦降濁。寒溫并用，升、降、散三法并舉，可調(diào)表里三焦氣機(jī)升降，使人體氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)的正常和人體陰陽氣血的平衡。故作為治療各種脾胃雜病的基礎(chǔ)方劑，確有奇效。