葛孝培，宋 瑋

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

銀屑病屬中醫(yī)“白疕”“干癬”“松皮癬”范疇，其病因復(fù)雜，醫(yī)家對(duì)其論治尚未統(tǒng)一，多從血分論治，如趙炳南、朱仁康的“血熱論”［1-2］，顧伯華的“血虛論”［3］，秦萬章的“血瘀論”［4］，楊嘉鑫的“血燥論”［5］，陳明嶺的“血分蘊(yùn)毒證”［6］等。銀屑病證候復(fù)雜多變，病程日久往往寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，頑固難愈。筆者從溫通發(fā)散、寒溫并用入手進(jìn)行辨證論治，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 溫通發(fā)散，重在調(diào)和“體”“用”關(guān)系

素體陽虛，或中老年機(jī)體陽氣虛弱，又值冬季外寒侵襲，寒性收引，毛竅腠理閉塞，形成一種內(nèi)有陽虛、表有寒束的情況，陽氣不足經(jīng)脈運(yùn)行不暢成瘀，外寒郁久化熱，肌膚瘀熱相合；其次，病程日久，正氣不旺，營(yíng)衛(wèi)氣血周流不暢而成瘀，久病未愈，情志抑郁，郁久化熱化火，導(dǎo)致陽虛與瘀熱并存，往往形成陽虛外寒證而發(fā)病。

陽虛外寒證銀屑病患者皮損色淡紅或暗紅，平素畏寒無汗，精神萎靡嗜睡，倦怠無力，舌淡胖，苔白，脈沉弱或緩。銀屑病患者陽虛寒閉，少陰陽衰，陰寒內(nèi)盛，寒邪郁久，邪無出路，治以溫通發(fā)散。方選麻黃附子細(xì)辛湯，溫陽以消陰翳，散寒給邪以出路；附子溫里振奮陽氣，麻黃解表給邪以出路，細(xì)辛既助附子鼓動(dòng)腎氣，又助麻黃散寒。陽虛宜溫通，以發(fā)揮運(yùn)行經(jīng)脈氣血之效；外寒宜發(fā)散，以達(dá)到通達(dá)陽氣之用。

銀屑病辨治既要溫養(yǎng)陽氣，又要通達(dá)發(fā)越，使陽氣通達(dá)而不耗散，充分協(xié)調(diào)“體”與“用”的關(guān)系?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》言:“所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根。”自然界的春夏陽氣在外，發(fā)揮其用，秋冬收藏于內(nèi)，顧護(hù)陽氣之體。沒有溫養(yǎng)陽氣之體，則無通達(dá)發(fā)散之用；沒有通達(dá)陽氣之用，則溫養(yǎng)于體內(nèi)的為糟粕而非精華。陽氣之體需顧護(hù)，陽氣之用求通達(dá)。

2 寒溫并用，重在和解郁結(jié)

秋冬季節(jié)感受寒涼之邪氣，因天氣寒冷而過食辛辣、炙煿使?jié)駸峄鹦坝舳?，造成氣血壅滯，體內(nèi)瘀熱更難消除，或過用火爐、電熱毯等使人處于溫?zé)岣稍锏沫h(huán)境中，內(nèi)熱不得宣泄，發(fā)于肌膚而為紅斑、鱗屑；其次，患者體內(nèi)早伏有火毒之邪，或病情長(zhǎng)久不愈而心情抑郁，郁久化熱，內(nèi)藏伏火，造成熱結(jié)不解，若過服寒涼之劑則加劇熱郁，里熱郁結(jié)，浮越于外，可發(fā)病。

外寒內(nèi)熱證銀屑病患者皮損色鮮紅，多見于軀干及四肢伸側(cè)，腹瀉，口苦，胃脘痞硬，腹部脹氣，舌紅，脈緊或脈無虛象。體內(nèi)的津液、血均屬陰，受寒則陽氣不用無法溫通而寒郁化熱，受熱則陽熱過亢煎灼陰液而熱郁，外寒內(nèi)熱，寒熱錯(cuò)雜，治以寒溫并用，和解郁結(jié)。方選甘草瀉心湯。方中重用甘草，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂甘草“主五臟六腑寒熱邪氣……堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力”“金瘡”“解毒”。黃連、黃芩苦寒清熱；干姜、半夏味辛散寒，使熱得以清，寒得以溫，寒溫并用，和樞機(jī)，解郁結(jié)，白疕則愈。

銀屑病內(nèi)熱外寒，病機(jī)實(shí)質(zhì)為“郁”。久病或過服苦寒之劑，致使脾失健運(yùn)，無力運(yùn)化而生濕，寒涼滋膩，使?jié)裼龊凉换?，甚則成冰伏之勢(shì)，里熱為濕所遏而不得透散宣發(fā)，氣機(jī)郁滯，加之久病不愈，情志抑郁，郁而愈熾。寒者氣不運(yùn)，寒而氣血凝滯不通，氣不運(yùn)即“郁”；熱者氣亦壅，熱而結(jié)滯壅塞使氣不通暢，所謂熱甚則腠理密閉而郁結(jié)也。

3 病案舉隅

患者，女，34 歲，2017 年11 月19 日初診。主訴:全身反復(fù)泛發(fā)暗紅色紅斑鱗屑5+年。患銀屑病5 年多，冬重夏輕，多方治療效果欠佳。現(xiàn)頭皮、軀干、四肢均覆蓋大片暗紅色斑塊及厚層鱗屑，干燥而瘙癢，有少許新發(fā)點(diǎn)滴狀及小片狀皮疹。患者形體略偏胖，訴平素不易汗出，若汗出暢快則皮疹有好轉(zhuǎn)，怕吹空調(diào)，疲倦甚，欲寐。四逆，舌體胖大，舌邊齒印，質(zhì)淡暗，苔白而潤(rùn)，脈沉細(xì)。診斷:尋常型銀屑病。辨證:陽虛外寒證。治法:溫陽散寒，開通玄府，予麻黃附子細(xì)辛湯合真武湯加減治療。處方:熟附子20 g，麻黃10 g，細(xì)辛3 g，茯苓30 g，麩炒白術(shù)20 g，赤芍10 g，生姜20 g。10 劑，水煎服，2 日1 劑，每日3 次，飯后半小時(shí)溫服。12 月1 日二診:藥后皮疹顏色明顯變淡，鱗屑減少。精神明顯好轉(zhuǎn)，身體沉重感減輕，口稍干。前方已中的，附子減為10 g，麻黃減為5 g，加生薏苡仁30 g、蘇葉15 g，再服14 劑。12 月15日三診:軀干皮疹基本消退，精神振奮，四逆轉(zhuǎn)溫。以前方調(diào)整，加當(dāng)歸10 g、川芎15 g、丹參30 g。再服5 劑，皮疹全部消退，遺留色素沉著。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者數(shù)年不愈，已成頑疾，患者疲倦欲寐、怕冷、無汗、四逆、脈沉細(xì)，雖新發(fā)紅斑、鱗屑，屬銀屑病進(jìn)展期，但不可就此辨為血熱證。此皆因少陰陽衰，陰寒內(nèi)盛，寒邪郁久，邪無出路，故予麻黃附子細(xì)辛湯振奮頹衰，溫陽散寒透表，給邪以出路。又其身體沉重，舌體胖大伴齒印，苔白而潤(rùn)，皆里飲內(nèi)盛，故合用真武湯?；颊哧柼撔l(wèi)外不固，寒濕之邪侵襲，郁于肌表，不得宣泄，故發(fā)為紅斑、鱗屑。平素不易出汗而瘙癢，汗出暢快則皮疹好轉(zhuǎn)，此提示水濕蘊(yùn)阻肌膚，玄府閉塞之病機(jī)存在，故予重用麻黃因勢(shì)利導(dǎo)，開玄府，發(fā)越肌表之寒濕。藥后皮疹改善，口稍干，再加生薏苡仁之微寒，酌以清熱利濕，并能治“肌膚甲錯(cuò)”；加用蘇葉，取其冬季溫透之義。三診方加入當(dāng)歸、川芎、丹參之類補(bǔ)陰血之藥，使之不直補(bǔ)陰，而“陽中求陰”，達(dá)到陽生陰長(zhǎng)，陰陽平衡之妙。