王桂林 俸瑞發(fā) 洪運虎 勞海燕

(桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，廣西桂林市 541199，電子郵箱：wyqq12000@163.com)

近年來，甲狀腺癌發(fā)病呈全球化激增趨勢，其中以甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)的發(fā)病率增加尤為顯著[1-3]。術(shù)前PTMC診斷的準確性對于治療方案的選擇有著決定性的意義。對于甲狀腺腫瘤的術(shù)前診斷，目前仍以高分辨率超聲檢查為首選方法，并進行甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Thyroid Imaging-Reporting and Data System，TI-RADS)分級，以此預測結(jié)節(jié)的性質(zhì)，指導臨床治療方案的制訂[4]。但超聲檢查對于微小癌的診斷還有一定的局限性，特別是對TI-RADS分級為Ⅳa的結(jié)節(jié)，其診斷惡性預測率與準確性均較低[5-6]。目前學術(shù)界對于直徑小于1 cm的甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)是否需手術(shù)治療仍存在較大分歧，特別是超聲TI-RADS分級為Ⅳa的微小結(jié)節(jié)，往往難以給患者明確建議[7-8]。美國甲狀腺協(xié)會和美國國立綜合癌癥網(wǎng)制訂的指南推薦細針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy,FNAB)為目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最經(jīng)濟、可靠的檢查方法，以往多被用于直徑大于1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷，而應用于PTMC術(shù)前診斷的報道較少。本研究回顧性分析經(jīng)術(shù)后病理證實為PTMC患者的術(shù)前檢查資料，探討FNAB在TI-RADS分級為Ⅳa級和Ⅳb級的PTMC術(shù)前診斷中的應用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年5月至2018年11月在我院經(jīng)手術(shù)治療的87例PTMC患者的臨床資料。納入標準：(1)術(shù)后病理確診為PTMC；(2)癌灶直徑為0.5～1.0 cm；(3)術(shù)前超聲TI-RADS分級為Ⅳa或Ⅳb級；(4)術(shù)前均接受FNAB檢查。排除標準：非PTMC的其他甲狀腺癌患者。87例患者中，女性69例，男性18例，年齡23～67(42.5±8.1)歲。術(shù)后病理證實為PTMC的結(jié)節(jié)共95個，排除9個術(shù)前超聲未發(fā)現(xiàn)、直徑0.1～0.3 cm的術(shù)后病理鏡下所見微小癌灶，最終納入86個PTMC結(jié)節(jié)，其中TI-RADS Ⅳa級結(jié)節(jié)67個，TI-RADS Ⅳb級結(jié)節(jié)19個。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前超聲檢查：所有患者術(shù)前均行高頻超聲檢查，儀器為日本日立HV VISION Preirus彩色超聲診斷系統(tǒng)?；颊呷∑脚P位，墊肩，頸部后仰，充分暴露甲狀腺皮膚投影區(qū)；超聲測量結(jié)節(jié)大小，觀察結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲、血流信號、彈性系數(shù)及周圍淋巴結(jié)情況，并參照2016版中國《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識》[9]進行TI-RADS分級。

1.2.2 術(shù)前FNAB檢查：術(shù)前準備同超聲檢查，患者頸部常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，無菌處理超聲探頭；超聲定位擬穿刺結(jié)節(jié)，設計穿刺路徑；局部麻醉后，采用多用途千葉活檢針于穿刺點進針(意大利Gallini公司，22 G×0.5 cm)，在超聲引導下將穿刺針刺入結(jié)節(jié)中心區(qū)域，然后從不同方向快速插提5～10次后拔出針頭完成取材；將穿刺得到的標本立即推膜、涂片，并采用95%無水酒精固定，觀察標本是否滿足細胞學診斷要求，必要時可重復穿刺；穿刺完成后貼敷料，穿刺點適度壓迫止血，平臥觀察30 min，超聲明確無出血。涂片送病理科進行閱片，結(jié)果判讀采用甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)[10]，分為6類：(Ⅰ)標本無法診斷或不滿意；(Ⅱ)良性；(Ⅲ)意義不明確的細胞非典型病變或濾泡性病變；(Ⅳ)濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；(Ⅴ)可疑惡性腫瘤；(Ⅵ)惡性腫瘤。細胞病理學結(jié)果中，本研究將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類定義為FNAB檢查陰性，將Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ類定義為FNAB檢查陽性，即診斷為甲狀腺癌。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié) 果

86個術(shù)后病理診斷為PTMC的結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NAB診斷為陽性結(jié)節(jié)68個，陰性結(jié)節(jié)18個，與術(shù)后病理診斷總符合率為79.1%(68/86)。其中，在超聲TI-RADS分級為Ⅳa級的67個結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NAB診斷為陽性結(jié)節(jié)51個，與術(shù)后病理診斷符合率為76.1%(51/67)；在超聲TI-RADS分級為Ⅳb級的19個結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NAB診斷為陽性結(jié)節(jié)17個，與術(shù)后病理診斷符合率為89.5%(17/19)。

3 討 論

病理檢查是目前診斷腫瘤的金標準，甲狀腺腫瘤亦如此。但術(shù)前甲狀腺腫瘤組織穿刺活檢尚未得到廣泛應用，腺體出血、結(jié)節(jié)較小難以獲取組織等都是此項技術(shù)難以開展的主要原因。FNAB被美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association,ATA)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、歐洲甲狀腺協(xié)會(European Thyroid Association,ETA)等多個協(xié)會/學會指南與專家共識，認為其是甲狀腺腫瘤術(shù)前安全、可靠、經(jīng)濟的診斷檢查方法，推薦應用于直徑>1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷[11-12]，而對于直徑<1 cm的微小結(jié)節(jié)應用較少，主要原因是病灶較小難以取材，假陽性率和假陰性率均較高。有學者研究結(jié)節(jié)大小是否是制約FNAB診斷效果的因素，結(jié)果表明，F(xiàn)NAB對不同大小結(jié)節(jié)診斷的準確率、敏感度、特異度等差異均無統(tǒng)計學意義[13]。

筆者所在單位擁有一體化門診部和?？瞥曖t(yī)師，較早開展了超聲引導下甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB檢查，近年來也嘗試將FNAB應用于直徑0.5～1 cm的可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前檢查。本研究回顧性分析了FNAB在PTMC診斷中的應用效果，結(jié)果顯示，86個術(shù)后病理診斷為PTMC的結(jié)節(jié)中，F(xiàn)NAB診斷為陽性結(jié)節(jié)68個，陰性結(jié)節(jié)18個，與術(shù)后病理診斷的總符合率為79.1%(68/86)，表明FNAB在PTMC術(shù)前診斷中具有一定的應用價值，與術(shù)后病理結(jié)果有較高的符合率；對于超聲TI-RADS Ⅳa級和Ⅳb級的結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB檢查與術(shù)后病理診斷的符合率分別為76.1%(51/67)和89.5%(17/19)，均分別高于TI-RADS分級診斷惡性結(jié)節(jié)的可能性(TI-RADS Ⅳa級和Ⅳb級結(jié)節(jié)的惡性風險分別為5%～45%、45%～75%)[9]，表明與超聲檢查相比，F(xiàn)NAB在術(shù)前PTMC的診斷中更具優(yōu)勢，與相關(guān)文獻結(jié)果[14-15]相似。袁華芳等[16]曾將FNAB應用于直徑≤5 mm甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷，結(jié)果顯示準確率為96.6%，陽性預測值為96.5%，提示FNAB對直徑≤5 mm的甲狀腺微小癌亦有很高的應用價值。

此外，本研究中FNAB技術(shù)診斷PTMC存在一定的假陰性率，特別是對于TI-RADS Ⅳa級的結(jié)節(jié)。通過對超聲影像的分析，我們發(fā)現(xiàn)FNAB的假陰性可能與結(jié)節(jié)鈣化程度、位置以及大小有關(guān)，特別是邊緣鈣化嚴重或位于甲狀腺后被膜靠近喉返神經(jīng)處的結(jié)節(jié)，準確穿刺進針及取材均較為困難；而較小結(jié)節(jié)取材量不夠，難以制備高細胞量涂片亦是FNAB出現(xiàn)假陰性的關(guān)鍵因素[17]。

綜上所述，F(xiàn)NAB技術(shù)在PTMC患者術(shù)前診斷中具有一定的應用價值，且對于TI-RADS Ⅳa級和Ⅳb級的結(jié)節(jié)，其診斷效果較優(yōu)。隨著新技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)NAB亦可聯(lián)合超聲造影、分子檢測技術(shù)、甲狀腺球蛋白檢測等，應用于甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)鑒別、惡性腫瘤危險度分層、可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測評估等。