林木生 廖健思 曹 笑 易艷蘭 雷力民 張永全

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530011，電子郵箱:328419916@qq.com)

【提要】 新型冠狀病毒肺炎疫情是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎有提高機體免疫力、改善臨床癥狀、提高生存質(zhì)量等效果。本文基于中醫(yī)藏象理論探討新型冠狀病毒肺炎的病因病機，為新型冠狀病毒肺炎的治療提供理論參考和臨床思路。

2019年12月，我國湖北省武漢市爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎疫情，隨后在其他地區(qū)相繼發(fā)現(xiàn)病例。新冠肺炎的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、干咳、乏力等，病原學(xué)檢測新型冠狀病毒核酸陽性，胸部CT檢查主要表現(xiàn)為多發(fā)的磨玻璃影，進(jìn)一步發(fā)展為呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、多器官功能衰竭等，甚至死亡[1]。新型冠狀病毒傳播途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感，具有強烈傳染性，潛伏期一般為3～7 d，最長為14 d，其來勢兇猛，變化多端，病情險惡，屬中醫(yī)學(xué)中“疫病”的范疇[2]。中醫(yī)藏象理論是古代醫(yī)家在長期臨床實踐，以及對人體解剖不斷認(rèn)識的基礎(chǔ)上，通過綜合分析、比擬、推演而概括出來的對人體的生理、病理、診斷、治療等的理論總結(jié)[3]。本文從中醫(yī)藏象理論分析新冠肺炎的病因病機。

1 以“濕”為主，肺為核心的病機演變

我國的新冠肺炎疫情首發(fā)于武漢，該地處于長江流域，區(qū)域內(nèi)河湖眾多，氣候反常，濕熱蒸騰， 陰雨綿綿，氣溫驟降，濕氣偏重[4]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)新冠肺炎患者臨床表現(xiàn)為身熱不揚、胸悶氣短、四肢困倦、大便黏滯不爽、舌苔膩或厚膩等，這些表現(xiàn)完全符合“濕”的特點，即重濁、黏滯、趨下、阻遏氣機、留戀不解等諸多特性[5]。據(jù)此推斷新冠肺炎主要是由 “濕”邪引起。肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，故“濕”邪易從口鼻、皮毛而入，首先犯肺。有觀察發(fā)現(xiàn)，83%的新冠肺炎患者出現(xiàn)發(fā)熱，82%的患者出現(xiàn)咳嗽，31%的患者出現(xiàn)氣短，這3種表現(xiàn)是患者最常見、最主要的臨床特征[6]。因此，新冠肺炎病位在肺，以肺為核心。

2 肺主氣，心主血

有研究報道，新型冠狀病毒通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)受體主要感染肺泡上皮細(xì)胞而引起肺部炎癥,以呼吸道感染為主,但隨后觀察發(fā)現(xiàn)，有的患者出現(xiàn)病毒相關(guān)的心血管系統(tǒng)損害,其機制可能是病毒通過ACE2直接侵犯心肌或者ACE2表達(dá)下調(diào)而引起一系列病理生理改變[7]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“諸氣者,皆屬于肺” “諸血者,皆屬于心”，提示氣與血的關(guān)系實為心與肺的關(guān)系[8]。肺主氣，通過吸清呼濁的呼吸功能，將自然界的清氣源源不斷地吸入人體內(nèi)，同時不斷地呼出體內(nèi)的濁氣，保證了體內(nèi)之氣的生成及代謝。心主血脈，推動、調(diào)控血液在脈道中運行，流注全身發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。氣為血之帥，血為氣之母，體內(nèi)之氣要正常宣發(fā)，血行暢通是必要條件，同時需要心肺兩臟共同協(xié)作完成[9]。當(dāng)濕邪犯肺,肺氣壅塞，無力推動血行，導(dǎo)致心血瘀阻，出現(xiàn)胸悶、咳喘、心悸等癥狀，因此新冠肺炎出現(xiàn)肺失宣降、心血瘀阻時可以化濕行氣,活血化瘀。血液運行不暢也會引起肺氣功能失常,導(dǎo)致肺失宣降而出現(xiàn)一系列癥狀，這時候可以通過活血化瘀的方法,疏通肺部血絡(luò),從而使肺部氣機宣暢[10]。肺氣不足，宣發(fā)、肅降失司，邪氣(痰瘀)滯留心肺，使氣機阻滯，邪氣凌心肺，出現(xiàn)煩悶欲絕之證，并且體虛無力驅(qū)邪，邪氣潛伏，外誘引動而復(fù)發(fā)，疾病纏綿難愈，久可病及于心，甚則心氣、心陽虛衰，因此治療新冠肺炎可運用補益心肺，兼化痰散瘀之法[11]。

3 肺主氣化，脾主運化

武漢大學(xué)人民醫(yī)院報道，部分新冠肺炎患者的首發(fā)癥狀僅為腹瀉[12]。深圳市第三人民醫(yī)院也報道了部分新冠肺炎患者糞便中病毒核酸陽性[13]。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的1例重癥、4例輕癥新冠肺炎患者均出現(xiàn)不同程度的消化系統(tǒng)癥狀[14]。以上表明，新冠肺炎患者首發(fā)癥狀不僅有呼吸道癥狀，還有消化系統(tǒng)癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論》[15]記載：“脾氣運化精微，上輸于肺，肺為水之上源，主通調(diào)水道?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》[16]述：“肺脾同起于太陰之脈，同氣相求，同聲相應(yīng)”。故肺脾可相互影響，肺主一身之氣，維持氣的升降出入運動以及氣的陰陽互相作用，使得氣化功能正常運行。脾通過吸收、轉(zhuǎn)輸水谷精華，調(diào)節(jié)水液代謝，維持人體正常運化功能。新冠肺炎發(fā)病初期即出現(xiàn)納呆、泛嘔、便秘等消化道癥狀，均因疫邪外襲影響肺脾氣機所致[17]。肺外感病邪，脾胃氣機不暢，或內(nèi)傷脾胃，脾氣虛弱失于運化，又可導(dǎo)致肺氣虛弱，更易引邪深入，造成疾病的惡性循環(huán)。新型冠狀病毒為外感濕毒之邪，與肺脾兩臟關(guān)系最為密切，濕毒犯肺，則肺失宣肅，升降不利，表現(xiàn)為呼吸不暢、咳嗽，甚則呼吸困難。濕性黏滯趨下，下行至中焦困脾，水濕難化，則聚濕生痰，貯存于肺部，痰濁上泛則表現(xiàn)為惡心嘔吐，水濕過盛下行，超出大腸傳導(dǎo)能力則導(dǎo)致便溏[18]。因此，治療新冠肺炎宜解毒宣肺，健脾化濕貫穿始終，但病程各個時期的治療側(cè)重不同，病初期以宣肺止咳、芳香化濕為主，中期以宣肺平喘、通腑解毒為主，重癥期以溫陽開閉固脫，恢復(fù)期以補肺健脾化濕為主[19]。如脾主運化水濕的功能失調(diào)，則水液停滯體內(nèi)，影響肺的氣化功能，因此，治療新冠肺炎時可加用健脾益氣化濕藥物，如甘露消毒丹、四妙散、連樸飲等[20]。陳士鐸在《石室秘錄》所言：“治肺之法,正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！?/p>

4 肺肝氣機升降循環(huán)

對新冠肺炎死亡患者尸檢發(fā)現(xiàn)，其肝臟體積增大，呈暗紅色；組織病理檢查發(fā)現(xiàn)其肝細(xì)胞變性、灶性壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤，肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，微血栓形成[1]?？梢姼闻K也是新冠病毒攻擊的器官之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·刺禁論》[20]中記載：“臟有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里。”肝主升發(fā)，肺主肅降，升降協(xié)調(diào)，對全身氣機的調(diào)暢，氣血的調(diào)和起重要調(diào)節(jié)作用。肺氣充足，肅降正常，有利于肝氣的升發(fā)；肝氣疏泄，升發(fā)條達(dá)，有利于肺氣的肅降，肺肝既互相制約，又相互為用?！杜R證指南醫(yī)案》曾多次用“肝左肺右”理論進(jìn)行辨證用藥治療肝肺疾病?？人圆∥怀Ｔ诜?，但若咳嗽日久，伴有左側(cè)臉頰色紅等癥，可辨為肺病日久，肝氣橫升，肝肺升降失常所致[21]。肝氣從左升發(fā)，肺氣從右肅降，肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，如肝降肺升，則應(yīng)順應(yīng)人體以升肝降肺為主；如肝氣上逆、肝郁化火致肺氣陰虛耗，導(dǎo)致“肝升太過，肺降無權(quán)”，則應(yīng)調(diào)和陰陽使肝肺氣機升降恢復(fù)正常；如肝肺氣機升降失調(diào)日久及血入絡(luò)，則應(yīng)通絡(luò)和血為主，升降肝肺氣機為輔，血絡(luò)和暢則氣機升降易調(diào)[22]。因此不妨借鑒“肝左肺右”理論對癥治療患者的咳嗽癥狀。

5 肺腎同源，金水相生

有觀察表明，新冠肺炎患者腎臟新型冠狀病毒刺突蛋白受體高表達(dá)，腎臟是新冠病毒的主要損傷靶點；新冠肺炎死亡患者的腎臟病理檢查結(jié)果顯示存在嚴(yán)重的急性腎小管壞死；分析發(fā)現(xiàn)，血清肌酐、尿素氮升高、急性腎損傷、蛋白尿、血尿等均是患者死亡的危險因素[23]。為此，臨床治療新冠肺炎時不可忽略對腎臟的保護(hù)。肺腎同源是中醫(yī)藏象理論的重要部分，“肺腎相關(guān)”的理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·本輸》曰：“腎上連肺”。肺為水之上源，腎為主水之臟；肺主呼吸，腎主納氣；肺屬金，腎主水，金水相生。肺與腎的關(guān)系主要表現(xiàn)為水液代謝、呼吸運動。肺氣宣發(fā)肅降而行水，該功能有賴于腎氣及腎陰腎陽的促進(jìn)；腎氣蒸化及升降的水源有賴于肺氣的肅降運動使之下歸于腎或膀胱。若肺腎機能失調(diào)，水液輸布、排泄障礙可致水腫等疾病的發(fā)生。臨床上治療因水液代謝障礙導(dǎo)致的水腫、痰飲等病證時，宜上宣肺利水，下溫腎陽，滋補腎陰，肺腎同治，以求水道通調(diào)[24]。肺主呼吸，腎主納氣，正如《景岳全書》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根”，若肺氣久虛，肅降失司，腎氣不足，攝納無權(quán)可導(dǎo)致氣短喘促，呼多吸少等病理變化?；诜文I同源、金水相生的藏象理論，確定肺腎同治的治療原則，辨證擬方，或可改善新冠肺炎患者的水腫、痰飲等癥。

6 肺與大腸相表里

“肺與大腸相表里”也是中醫(yī)藏象理論的重要組成部分?！睹}貫·脈旨論》[25]云:“肺與大腸為表里耳……乃經(jīng)絡(luò)之表里?！狈闻c大腸相對,陰陽相應(yīng),經(jīng)絡(luò)相連,表里絡(luò)屬,從而在功能上形成了緊密聯(lián)系[26]。新型冠狀病毒與人體細(xì)胞中的ACE2受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞，使ACE2受體在呼吸系統(tǒng)的上皮細(xì)胞、消化系統(tǒng)的吸收性腸細(xì)胞、回腸和結(jié)腸上皮細(xì)胞中高表達(dá)，提示腸道也是新型冠狀病毒感染的潛在靶點[27]。肺主氣司呼吸，大腸主傳導(dǎo)糟粕。濕邪犯肺，肺氣壅塞，失于肅降，氣不下行，津不下達(dá)，可引起腑氣不通，糟粕難以排出。當(dāng)新冠肺炎患者出現(xiàn)便秘等腸道癥狀時，治療上可借鑒“下法”。有研究證明，通便有通下逐瘀的功效，可改善腸道缺血，推動腸道運動，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能紊亂，減少腸道毒素的吸收和生成，并能通過增強腸道蠕動而興奮腸道的副交感神經(jīng)，抑制支配支氣管的副交感神經(jīng)的興奮性從而起到解痙、平喘的作用[28]。肺主通調(diào)水道，為“水之上源”，大腸主津，二者在機體津液代謝方面相輔相成。若肺主通調(diào)水道的功能受損，進(jìn)而累及大腸，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能障礙而出現(xiàn)腹瀉、便秘等腸道癥狀[29]。若大腸實熱，傳導(dǎo)不暢，腑氣不通,氣機不暢,下竅不通,上竅隨之郁閉,進(jìn)而影響肺的宣發(fā)肅降,變生諸證，如胸滿、咳喘等。臨床上治療新冠肺炎時需要重視肺與大腸相表里的病機關(guān)系，減輕患者痛苦。

7 小 結(jié)

基于中醫(yī)藏象理論，筆者認(rèn)為新冠肺炎主要感受“濕毒”，以損傷肺臟為核心，濕毒邪、“肺損傷”參與病變的整個過程，并且病變過程中肺與心、肝、脾、腎、大腸之間相互影響。因此，我們在治療新冠肺炎時，可以從“肺主氣，心主血”“肺主氣化，脾主運化”“肺肝氣機升降循環(huán)”“肺腎同源，金水相生”“肺與大腸相表里”等中醫(yī)藏象理論出發(fā)，明確治則治法，最后確定組方遣藥,為新冠肺炎提供中醫(yī)治療思路，與西醫(yī)治療優(yōu)勢互補，提高治療效果。