胡 睿 劉志貴

(1 桂林醫(yī)學院研究生院，廣西桂林市 541004，電子郵箱：870543951@qq.com；2 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西桂林市 541000)

【提要】 認知功能障礙是老年患者骨科術后常見的神經(jīng)并發(fā)癥之一，目前具體發(fā)病機制尚未完全明確，其誘發(fā)因素眾多，治療難度大，可給患者及家屬帶來沉重負擔。本文就老年骨科患者手術后發(fā)生認知功能障礙的危險因素及防治措施的研究進展做一綜述。

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指患者經(jīng)手術及麻醉后出現(xiàn)認知能力的降低或喪失，是患者術后常見的神經(jīng)并發(fā)癥之一，目前其發(fā)病機制尚不明確，發(fā)病持續(xù)時間長短不一，可增加患者術后護理及恢復的難度，給患者家庭及社會帶來沉重負擔。高齡已被證實是POCD發(fā)生的高危因素[1]，有研究表明，老年非心臟手術患者術后3月內(nèi)POCD發(fā)病率高達12.7%[2]。近年來，隨著我國進入老齡化社會，老年患者關節(jié)鏡及關節(jié)置換手術日益增多，老年患者行全髖關節(jié)置換術后1周和3個月POCD發(fā)生率分別為17%和16%[3]。因此，關注老年患者骨科手術術后認知功能變化具有重要意義。本文就老年患者骨科手術術后POCD的防治措施進行綜述。

1 骨科手術術后發(fā)生POCD的危險因素

1.1 自身因素 高齡為目前公認的POCD發(fā)生的獨立危險因素[1]。高齡患者對麻醉及手術應激的耐受較差，易出現(xiàn)圍術期血壓波動，且老年患者多合并心腦血管疾病，如高血壓、冠脈狹窄、腦卒中等，亦是POCD發(fā)生的危險因素。骨科手術術后患者因長期制動或疼痛導致血液處于高凝狀態(tài)，容易導致腦卒中及心肌梗死，從而增加POCD發(fā)生的風險[3]。除此之外，有研究表明，患者文化程度及個人史也會影響POCD的發(fā)生[4]。

1.2 麻醉因素 研究發(fā)現(xiàn)，骨科手術采用全身麻醉或椎管麻醉，患者術后POCD的發(fā)生率無明顯差異[5]。但有研究表明，采用神經(jīng)阻滯或神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可有效降低POCD的發(fā)生[6-7]。還有研究發(fā)現(xiàn)，苯二氮卓類及抗膽堿能藥物均會損害患者認知功能，可能與其抑制M型膽堿受體有關，而過量使用阿片類藥物亦會增加POCD的發(fā)生風險[8]。在麻醉過程中低血壓導致腦灌注不足也是造成患者POCD的主要因素之一[9]。

1.3 手術因素 手術時間、創(chuàng)傷誘導炎癥反應以及手術體位常與POCD的發(fā)生有關。骨科手術，如上肢肩關節(jié)鏡手術需采用沙灘椅體位，使上身傾斜60°～90°，由于其頭高足低位，使回心血量減少，對血流動力學造成影響，致使腦灌注減少；而類似髖關節(jié)置換術中不方便使用止血帶，在操作過程中常要求在全麻監(jiān)護下行控制性降壓，以期減少出血，保證術野清晰，因此可能導致重要臟器灌注不足而增加POCD的發(fā)生率。

POCD發(fā)生的危險因素繁多，目前將POCD諸多危險因素分為易感因素與促發(fā)因素，把自身因素如高齡、合并癥以及個人史等列為易感因素，而將麻醉及手術因素等歸為促發(fā)因素[5]，這有利于對POCD高?；颊哌M行早期識別及干預。

2 POCD的基礎研究與臨床檢測

易感基因載脂蛋白E、神經(jīng)炎癥介質、神經(jīng)元凋亡、膽堿能系統(tǒng)失衡學說是目前POCD的研究熱點[10-11]。研究表明，POCD與阿爾茲海默病的發(fā)生聯(lián)系密切[12]。一項Meta分析結果顯示，載脂蛋白E4與術后1周POCD的發(fā)生有顯著相關性，載脂蛋白E位于第19號染色體上，目前認為載脂蛋白E4等位基因的存在會導致腦內(nèi)淀粉樣物質-β堆積、神經(jīng)元變性壞死，最終使認知功能降低[13-14]，這與阿爾茲海默病的發(fā)病機制相似。膽堿能系統(tǒng)與學習、記憶等密切相關[11]，一些麻醉藥如七氟烷以及抗膽堿能藥物會使膽堿能系統(tǒng)失衡，從而使POCD發(fā)生的風險增高。目前POCD具體發(fā)病機制不明，且危險因素眾多，因此對高?；颊哌M行早期診斷及提前干預顯得尤為重要。

神經(jīng)心理測試是診斷POCD的常用方法，目前常用的是簡易智力狀態(tài)檢查量表和蒙特利爾認知評估量表。簡易智力狀態(tài)檢查量表可以迅速檢測患者定向力、記憶力以及注意力等，從而反映患者認知功能狀態(tài)，若所測分值低于27分，則說明存在認知功能障礙[15]。相較于簡易智力狀態(tài)檢查量表，蒙特利爾認知評估量表被認為靈敏性更高，其通過檢測語言、記憶、定向力等11個指標，能早期全面識別患者術后認知的變化，但其特異度較簡易智力狀態(tài)檢查量表低，且多次進行神經(jīng)心理測試產(chǎn)生的“學習效應”會對測試結果產(chǎn)生影響[15]。有學者將簡易智力狀態(tài)檢查量表與蒙特利爾認知評估量表聯(lián)合應用于輕度認知功能障礙的篩查，研究結果表明聯(lián)合使用可以提高篩查的特異度[15]。

3 骨科手術麻醉中POCD的防治

研究表明，骨科手術如關節(jié)置換術等創(chuàng)傷大，術后疼痛以及制動是造成POCD發(fā)生的重要危險因素[16]。而一些需要特殊體位的手術如肩關節(jié)鏡手術，術中沙灘椅位造成的腦灌注不足更會增加POCD發(fā)生的風險[9]。因此，良好的鎮(zhèn)痛以及術中腦保護可能會降低老年骨科手術患者術后POCD的發(fā)生風險。

3.1 麻醉方式的選擇 研究表明，相較于全身麻醉，區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可降低術后POCD的發(fā)生率，其原因可能是神經(jīng)阻滯可以提前阻斷刺激沖動向中樞的傳導，復合全身麻醉可以減輕骨科手術所致的應激反應[17]。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應用于下肢手術如髖關節(jié)置換術中，可以減少全身麻醉藥物的使用劑量，并能提供良好的術后鎮(zhèn)痛，降低高齡患者POCD的發(fā)生率[18]。

3.2 超前鎮(zhèn)痛和應激干預 有研究表明，氟比洛芬酯可以抑制中樞和外周環(huán)氧化酶，減少前列腺素產(chǎn)生，降低手術刺激引起的痛覺過敏，還可以抑制炎性因子白細胞介素6的釋放，從而減輕手術創(chuàng)傷的炎癥反應和組織水腫，其鎮(zhèn)痛效果持久，可在術前給藥達到超前鎮(zhèn)痛的效果[19]。動物藥理試驗表明，氟比洛芬酯應用于腦缺血-再灌注損傷的大鼠模型中可以明顯減少其腦梗死容積[20]，說明應用氟比洛芬酯對腦保護有積極作用，目前已有氟比洛芬酯用于改善老年患者POCD的報道[21]。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜催眠的作用，其起效迅速，半衰期短，可以抑制手術造成的應激反應[22]。一項Meta分析結果顯示，右美托咪定能明顯降低老年患者POCD的發(fā)生率，且可以顯著降低患者炎癥因子，有利于患者術后康復[23]。骨科手術常使用止血帶以減少術野出血，方便手術操作，而老年患者易發(fā)生止血帶反應致使血壓波動劇烈，右美托咪定可以較好地預防止血帶反應[24]，從而避免術中血壓波動，對預防老年患者發(fā)生術后POCD有重要意義。

3.3 術中腦保護策略 依達拉奉是一種腦保護劑，具有延緩腦缺血、清除自由基的作用，有研究表明，依達拉奉可以有效預防老年患者POCD的發(fā)生[25]，可能與其清除自由基、抗炎以及減少腦缺血損傷的作用有關，同時提示增加腦灌注對POCD能起到一定的預防作用。人體正常PaCO2范圍在35～45 mmHg，是維持正常呼吸的重要因素；腦血流量對PaCO2變化敏感[26]，當潮氣量不足時會引起PaCO2升高，不僅會刺激呼吸加深加快，還可以直接使腦血管擴張，增加腦血流灌注。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者腹腔鏡手術術中將呼氣末二氧化碳調(diào)控在40～45 mmHg可以有效預防POCD的發(fā)生[27]，提示一定程度的二氧化碳潴留可以增加腦灌注，對老年患者POCD的預防有益。但也有研究認為，CO2蓄積可能造成神經(jīng)元損傷，增加POCD的發(fā)生率[28]。因此，如何將允許性高碳酸血癥安全的應用于老年患者POCD的防治還有待進一步研究。

4 小 結

POCD是老年骨科手術術后常見的神經(jīng)并發(fā)癥之一，因其發(fā)病機尚未完全不明確，對具有高危因素的患者進行早期干預是預防POCD的重點；現(xiàn)有的干預措施對POCD的預防都起到一定作用，但目前仍未有明確的POCD預防策略。POCD發(fā)病涉及因素廣泛，提示麻醉醫(yī)生應多方案聯(lián)合干預，對于高齡患者要做好術中保溫、疼痛管理以及腦保護，力求圍術期血流動力學的平穩(wěn)，既能較大程度上減少POCD的發(fā)生，又能提高患者滿意度及舒適度，符合快速康復外科的理念。