劉永輝 韋甜露

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病二區(qū)，南寧市 530023，電子郵箱：liuyonghui626@126.com)

【提要】 近年來(lái)的流行病學(xué)資料表明，腦卒中在人口死因順序中居第1、2位，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和生命的常見(jiàn)病、多發(fā)病，因此國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中的研究日益重視，并取得了豐碩的成果。大腦與消化系統(tǒng)(腦-腸軸)密切相連，胃腸功能紊亂是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，影響患者的整體預(yù)后、心理健康及生活質(zhì)量，受到越來(lái)越多國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究者的關(guān)注，在治療與預(yù)防腦卒中后胃腸功能紊亂方面均取得較大進(jìn)展，為進(jìn)一步促進(jìn)腦卒中后胃腸功能紊亂防治工作的順利進(jìn)行，本文就近來(lái)年關(guān)于腦卒中后胃腸功能紊亂的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

腦卒中是因腦部血管阻塞或血管突然破裂導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)。除神經(jīng)功能缺損癥狀外，腦卒中常常伴隨其他并發(fā)癥，常見(jiàn)并發(fā)癥為胃腸功能紊亂、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等；其中胃腸功能紊亂主要表現(xiàn)為排便異常、腹脹、消化道出血、嘔吐、呃逆、食欲下降等[1-2]。有學(xué)者將其稱為神經(jīng)源性胃腸功能紊亂，雖然其大部分癥狀不會(huì)造成致命威脅，但會(huì)降低患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加心理負(fù)擔(dān)、誘發(fā)其他疾病甚至死亡[3]，值得每一位臨床工作者的關(guān)注。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中后胃腸功能紊亂的研究取得了較大進(jìn)展。本文現(xiàn)對(duì)腦卒中后胃腸功能紊亂的發(fā)生情況、致病因素、治療措施等進(jìn)行綜述。

1 腦卒中后胃腸功能紊亂的發(fā)生情況

目前尚無(wú)針對(duì)腦卒中后胃腸功能紊亂的流行病學(xué)研究，現(xiàn)有的文獻(xiàn)多數(shù)為臨床病例研究。我國(guó)的一項(xiàng)臨床研究指出，腦卒中后胃腸功能紊亂的發(fā)生率為63%，發(fā)病與血糖情況、神經(jīng)功能缺損程度及營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)[4]。一項(xiàng)納入1 385例中風(fēng)患者的Meta分析表明，中風(fēng)后胃腸功能紊亂(便秘)的發(fā)生率為48%(95%CI：33%～63%)[5]。韓國(guó)學(xué)者報(bào)道，卒中后胃腸功能紊亂發(fā)生率為30%～50%，主要表現(xiàn)為便秘、失禁、消化不良等，多發(fā)生于高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁、服用多種藥物的卒中患者[3]。盡管目前尚缺乏大樣本量的流行病學(xué)調(diào)查，但綜合各項(xiàng)分析及患者臨床表現(xiàn)，胃腸功能紊亂(尤其是便秘、腹脹、消化道出血)在腦卒中患者中有著較高的發(fā)生率。

2 導(dǎo)致腦卒中后胃腸功能紊亂的致病因素

2.1 胃腸激素的改變 胃腸激素在胃腸道的運(yùn)動(dòng)、消化、吸收、營(yíng)養(yǎng)供給等方面起著廣泛而復(fù)雜的作用。其中胃泌素是由胃竇部及十二指腸近端黏膜中的G細(xì)胞分泌的一種胃腸激素，能刺激胰液和膽汁的分泌。張曉艷[6]測(cè)定了194例腦卒中患者入院第2天、1周及2周的血清胃泌素水平，結(jié)果顯示患者入院第2天血清胃泌素水平已明顯上升，1周時(shí)達(dá)到高峰，因此推測(cè)高胃泌素血癥可能是引起腦卒中患者胃腸功能紊亂的主要致病因素。Xu等[7]報(bào)告腦梗死組大鼠血清Ghrelin水平較假手術(shù)大鼠明顯升高；Ghrelin是一種可促進(jìn)胃酸分泌及提高食欲的新型腦腸肽，在大腦中動(dòng)脈閉塞大鼠模型中作為保護(hù)腦損傷代償機(jī)制的因子而表達(dá)升高；但在這個(gè)代償機(jī)制過(guò)程中，Ghrelin會(huì)相應(yīng)地引起胃腸動(dòng)力下降及腸黏膜損傷，進(jìn)而引起腦梗死后胃腸功能紊亂，但目前這種假說(shuō)尚處于動(dòng)物研究階段，仍需大量的實(shí)驗(yàn)來(lái)證明。此外，無(wú)論是分子層面的基礎(chǔ)研究還是臨床病例對(duì)照研究，大腦與胃腸道之間(腦-腸軸)具有密切關(guān)系已被越來(lái)越多的研究證實(shí)[2,8-9]，這也從側(cè)面證實(shí)了大腦損傷后可同時(shí)引起胃腸道功能紊亂。

2.2 藥物副作用 腦卒中患者往往合并多項(xiàng)基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，這些疾病需要長(zhǎng)期服用多種藥物控制病情。腦卒中后普遍長(zhǎng)期服用的抗血小板聚集藥如阿司匹林，常引起腸黏膜損傷。國(guó)外學(xué)者在分析602例患者的胃鏡結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，正在服用阿司匹林(107例)的患者有不同程度的胃黏膜損傷及胃潰瘍；另外，每天服用少于500 mg阿司匹林但服用時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，也可導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷[10]。也有文獻(xiàn)報(bào)道阿司匹林與潘生丁或氯吡格雷聯(lián)用導(dǎo)致胃腸黏膜損傷的發(fā)生率升高，且在腦卒中患者中預(yù)防性地使用保護(hù)胃黏膜藥物尚存在爭(zhēng)議[11]。在我國(guó)現(xiàn)行的卒中治療方案中，已常規(guī)使用保護(hù)胃黏膜藥，但也有學(xué)者提出長(zhǎng)期預(yù)防性地使用保護(hù)胃黏膜藥會(huì)損害胃腸原本的屏障機(jī)制，造成腸道菌群移位，可增加胃腸功能紊亂的發(fā)生率[12]。由此可見(jiàn)，腦卒中后是否常規(guī)使用保護(hù)胃黏膜類(lèi)藥物尚需更多的大規(guī)模、多中心的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

2.3 心理障礙 卒中后帶來(lái)的行動(dòng)不便、言語(yǔ)不利(甚至失語(yǔ))、長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)過(guò)程、經(jīng)濟(jì)壓力、癱瘓臥床等常使患者表現(xiàn)出一系列的心理障礙，如抑郁、焦慮、狂躁等，極大地降低了患者的生活質(zhì)量[13]。心理障礙是消化性消化不良的常見(jiàn)誘因[14]，但也有研究表明心理障礙與功能性消化不良并無(wú)聯(lián)系[15]。雖然心理障礙導(dǎo)致胃腸功能紊亂的機(jī)制尚未完全明確，但這些臨床研究卻能為臨床醫(yī)生治療腦卒中后胃腸功能紊亂提供參考。

2.4 損傷部位 腦卒中可發(fā)生于腦葉的任何部位，不同的病變部位會(huì)有不同的臨床表現(xiàn)，卒中累及延髓時(shí)往往引起吞咽困難、飲水嗆咳、發(fā)音障礙等[16]。有文獻(xiàn)報(bào)道，病變發(fā)生在小腦、腦干和丘腦的卒中患者易出現(xiàn)胃腸功能紊亂[17]；也有研究顯示，梗死發(fā)生在基底節(jié)區(qū)與腦葉部位更容易出現(xiàn)胃腸功能紊亂，推測(cè)可能是由于基底節(jié)區(qū)蒼白球、殼核以及腦葉等部位具有線粒體、血液豐富，化學(xué)遞質(zhì)多及高代謝等特點(diǎn)，其受損后將導(dǎo)致機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)乃至全身代謝失調(diào)，從而誘發(fā)胃腸功能紊亂[18]。這些研究均表明腦卒中損傷的部位與胃腸功能紊亂的發(fā)生密切相關(guān)，提示臨床醫(yī)師在診治上述卒中損傷部位的患者時(shí)注意防止胃腸功能紊亂的發(fā)生。

2.5 氧化應(yīng)激 腦卒中后機(jī)體組織缺血缺氧，氧自由基增多，而氧自由基的副作用之一就是激發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)[19]。氧化應(yīng)激是導(dǎo)致衰老及疾病的一個(gè)重要因素，當(dāng)機(jī)體傾向于氧化作用時(shí)，會(huì)導(dǎo)致中性粒細(xì)胞的炎性浸潤(rùn)及蛋白酶的增加，進(jìn)而產(chǎn)生大量氧化中間產(chǎn)物，這種氧化應(yīng)激機(jī)制作用于胃腸道時(shí)，嚴(yán)重者往往出現(xiàn)消化道出血[11]。

3 不同胃腸功能紊亂癥狀的治療措施

由于腦卒中后胃腸功能紊亂癥候群的表現(xiàn)具有多樣性，其治療方法不可一概而論，需具體問(wèn)題具體分析。

3.1 消化道出血 消化道出血是卒中后的嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥之一，其治療主要是根據(jù)《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》行對(duì)癥治療，包括禁食、止血、抑酸護(hù)胃、輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容、糾正休克等[11]。腦卒中合并消化道出血的機(jī)制尚未闡明，可能與卒中后多因素造成胃腸黏膜的損傷有關(guān)[20]。

3.2 消化不良 作為腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，消化不良在腦卒中患者的治療中并沒(méi)有得到太多的重視，也沒(méi)有特別有效的方法，多數(shù)是對(duì)癥處理。研究表明，腦卒中可能引起腸道生態(tài)失調(diào)及免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致消化不良，但目前該設(shè)想尚處于初期研究階段，腦-腸軸相互反應(yīng)的分子機(jī)制尚需進(jìn)一步研究明確[9]。卒中后的心理障礙如抑郁、焦慮、恐懼等可引起嚴(yán)重的功能性消化不良，在卒中常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心理障礙藥物可獲得較好效果，尤其對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)消化不良的患者[14]。在腦卒中合并消化不良病例中，胃腸道癥狀多數(shù)為患者的主觀描述，而無(wú)法明確患者的實(shí)際腸動(dòng)力情況。鑒于此，有學(xué)者報(bào)道在腹平片下行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)可以有效地評(píng)估中風(fēng)患者的腸動(dòng)力情況，可為消化不良的診斷提供客觀依據(jù)[3]。因此，當(dāng)腦卒中患者出現(xiàn)消化不良時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，尤其是反復(fù)出現(xiàn)消化不良的患者，以提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 吞咽困難 吞咽困難也是卒中后常見(jiàn)的胃腸道并發(fā)癥之一，其嚴(yán)重程度取決于卒中損傷的部位與面積[21]。一篇系統(tǒng)分析報(bào)告顯示卒中后吞咽困難發(fā)生率為30%～70%，造成差異的原因可能是各個(gè)研究者對(duì)吞咽困難的定義及研究周期的不同[22]。早期識(shí)別及治療對(duì)出現(xiàn)卒中后吞咽困難患者的預(yù)后至關(guān)重要，未經(jīng)治療的吞咽困難可導(dǎo)致不良預(yù)后，如營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、延長(zhǎng)住院時(shí)間甚至死亡，有些患者的癥狀可持續(xù)數(shù)年之久[23-24]。有研究報(bào)道，經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)中樞可改善患者的吞咽困難，但目前尚無(wú)確切證據(jù)表明這項(xiàng)方法的廣泛有效性[25]。另有學(xué)者報(bào)道使用VistalStim行神經(jīng)肌肉電刺激可有效改善卒中患者吞咽困難癥狀，并提倡臨床醫(yī)生及康復(fù)師廣泛使用[26-27]。以上研究表明，腦卒中患者的吞咽困難發(fā)生率較高，而吞咽困難也會(huì)影響腦卒中患者的整體康復(fù)，對(duì)于出現(xiàn)吞咽困難的腦卒中患者，應(yīng)積極采取相關(guān)措施進(jìn)行治療。

3.4 便秘 便秘是卒中患者最常見(jiàn)的胃腸功能紊亂癥狀[28-29]。有研究表明，卒中后發(fā)生便秘的危險(xiǎn)因素包括高齡、長(zhǎng)期吸煙的男性、服用引起便秘的藥物(降壓降脂、利尿脫水劑)、排便中樞損傷、抗生素使用、臥床、使用便盆、精神障礙等[30]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道系統(tǒng)的腸道管理可減少卒中患者便秘的發(fā)生，方法包括養(yǎng)成固定的排便時(shí)間、散步、按摩腹部、肛門(mén)牽張訓(xùn)練、早期活動(dòng)、護(hù)士指導(dǎo)整體腸道管理等[31]。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)分析表明針刺技術(shù)治療卒中后便秘有良好效果[28]。這些研究表明針對(duì)不同腦卒中患者的便秘情況，可采取不同的干預(yù)措施，從而最大限度地改善腦卒中患者便秘情況，提高其生活質(zhì)量。

3.5 大便失禁 有研究報(bào)道，腦卒中患者大便失禁發(fā)生率為16.7%，發(fā)生的危險(xiǎn)因素為發(fā)病時(shí)伴意識(shí)障礙、肺部感染、高齡[18]。也有文獻(xiàn)報(bào)道卒中后大便失禁的發(fā)生率為10%～40%，卒中后較早出現(xiàn)大便失禁的因素主要有高齡、腦損傷的嚴(yán)重程度、合并糖尿病以及其他致殘性疾病[11]。目前對(duì)腦損傷引起的大便失禁多采取經(jīng)驗(yàn)性治療，如使用吸附性止瀉藥蒙脫石散或強(qiáng)力止瀉藥洛哌丁胺，而腹部按摩及針灸的療效不明確。有學(xué)者提出可嘗試進(jìn)行神經(jīng)干細(xì)胞移植，從源頭上根治腦卒中[32]，但該治療方法目前還處于實(shí)驗(yàn)階段。整體而言，目前針對(duì)腦卒中患者大便失禁的治療多為對(duì)癥及經(jīng)驗(yàn)性治療。

3.6 其他綜合防治措施

3.6.1 鼻飼生大黃：于思淼等[33]的研究表明，給予高血壓所致腦出血昏迷患者鼻飼生大黃粉，能減少上消化道出血及腹脹的發(fā)生率，同時(shí)能減少腹脹持續(xù)時(shí)間及胃食管反流。于波[34]的研究亦表明，鼻飼生大黃粉對(duì)高血壓所致腦出血昏迷合并胃腸功能紊亂患者療效明確。生大黃具有攻積導(dǎo)滯、瀉下通便、瀉火涼血、清熱解毒、燥濕祛瘀的作用，廣泛應(yīng)用于胃腸疾病的治療[35-36]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，生大黃中的大黃素、大黃酸、大黃鞣酸等能促進(jìn)胃腸動(dòng)力、改善腸代謝、促進(jìn)腸道營(yíng)養(yǎng)的恢復(fù)等[37]。

3.6.2 心理干預(yù)：病情較輕的腦卒中患者經(jīng)治療后生活可恢復(fù)正常，但大部分腦卒中患者遺留有一系列的神經(jīng)功能損害，如言語(yǔ)不利、吞咽障礙、肢體乏力、癱瘓等。身體機(jī)能改變的打擊及漫長(zhǎng)的康復(fù)訓(xùn)練給患者帶來(lái)極大的心理壓力，患者常表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂、抑郁、恐懼等心理障礙癥狀。李玉等[38]對(duì)腦卒中患者進(jìn)行心理干預(yù)(包括接觸、交流、安慰、解釋、勸導(dǎo)、疏泄、鼓勵(lì)、暗示等措施)，結(jié)果表明心理干預(yù)可減少便秘的發(fā)生。此外，有研究顯示，在腦卒中吞咽困難患者中，結(jié)合心理干預(yù)的吞咽訓(xùn)練較無(wú)心理干預(yù)的吞咽訓(xùn)練能更有效改善患者吞咽困難癥狀[39]。這些研究表明，在治療腦卒中患者胃腸功能紊亂時(shí)，適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可起到積極的輔助作用。

3.6.3 中醫(yī)特色療法：推拿作為一種古老的外治法，作用于人體特定的部位和穴位，有著防病治病的功能。吳炯等[40]的研究表明，通過(guò)各種形式的手法在選定的穴位上進(jìn)行按摩，能明顯改善腦卒中后胃腸功能紊亂患者的胃腸動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)狀況。Lim等[41]也指出腹部推拿按摩是腸道管理的有效方法之一。有研究表明，通過(guò)電針刺激雙側(cè)足三里穴，腦卒中患者肛門(mén)排便、排氣時(shí)間均縮短，胃泌素、胃動(dòng)素水平均較治療前提高，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合電針刺激足三里穴可促進(jìn)卒中患者胃腸功能的恢復(fù)，同時(shí)可調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌[42]。另有研究亦表明，電針刺激足三里穴可有效改善腦卒中繼發(fā)的胃腸功能紊亂，作用機(jī)制為提升胃腸運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力，增強(qiáng)胃腸激素如胃泌素、胃動(dòng)素的分泌[43]。這些研究表明如推拿、電針等中醫(yī)特色療法可改善腦卒中后胃腸功能紊亂，可為腦卒中患者提供多樣化的選擇。

3.6.4 中西醫(yī)結(jié)合：王會(huì)民等[44]在給予質(zhì)子泵抑制劑、胃腸動(dòng)力劑等西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用理氣通腑的中藥(如陳皮、大黃、厚樸等)治療腦卒中后胃腸功能障礙患者，結(jié)果表明此中西醫(yī)結(jié)合療法能夠有效改善腦卒中患者的胃腸功能障礙。莫婷[45]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥和針灸治療腦卒中后胃腸功能障礙患者，結(jié)果表明治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。這些研究體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合方法在腦卒中胃腸功能紊亂患者治療中的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)單純西醫(yī)或者中醫(yī)療法未能取得理想治療效果時(shí)，可考慮中西醫(yī)結(jié)合治療。

4 展 望

隨著人口老齡化的到來(lái)，卒中發(fā)病率逐年升高，患者發(fā)病后易使原有疾病加重或引發(fā)新的病癥，其中胃腸功能紊亂是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀嚴(yán)重程度個(gè)體差異大，病程長(zhǎng)短不一，其預(yù)防和治療必須依據(jù)患者的實(shí)際情況，如果處理不當(dāng)，可導(dǎo)致患者病情加重、延長(zhǎng)住院時(shí)間、降低生活質(zhì)量等。隨著醫(yī)學(xué)研究者及臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)卒中后胃腸功能紊亂的深入研究，相信未來(lái)可將卒中后胃腸功能紊亂對(duì)患者的危害減至最低。但在這個(gè)過(guò)程中，仍然需要多方面的共同努力，尤其是腦卒中如何引起胃腸功能紊亂的病理機(jī)制仍未明確，唯有對(duì)病理機(jī)制的清楚認(rèn)識(shí)，方能從根本上進(jìn)行預(yù)防與治療。