陳朝暉 吳水華

超聲吸引裝置（Cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）是20 世紀(jì)90 年代問世的一種兼有凝固和切割功能的新型手術(shù)器械，能使術(shù)野清晰，解剖精細，在一定程度上促進外科技術(shù)的發(fā)展，為顯微外科提供了一種新的手術(shù)方式［1，2］；目前廣泛應(yīng)用于活體肝移植和實體腫瘤切除手術(shù)中［3，4］。

脂肪瘤型脊髓拴系綜合征（tethered cord syndrome，TCS）是腰骶部脂肪瘤與椎管內(nèi)相通，與脊髓神經(jīng)組織交織在一起，使脊髓被牽拉，不能隨著脊柱的生長而上升，繼而使受牽拉的脊髓神經(jīng)出現(xiàn)缺血、變性等損害，導(dǎo)致大小便功能障礙、下肢畸形和感覺運動功能障礙［5，6］。 脂肪瘤型脊髓拴系綜合征是所有脊髓拴系綜合征類型中較難處理，預(yù)后也較差的一種類型。 脊髓脂肪瘤常伴發(fā)脊柱裂及脊髓脊膜膨出，脂肪瘤常與脊髓圓錐、腰骶神經(jīng)根及終絲廣泛粘連并相互交織錯構(gòu)生長。 這些特點導(dǎo)致了脂肪瘤型脊髓拴系松解手術(shù)的高風(fēng)險及高難度，術(shù)后容易出現(xiàn)再拴系。 完全切除脂肪瘤，難免會損傷有功能的神經(jīng)組織，因此在保證神經(jīng)不受損傷的情況下完全松解脊髓拴系，擴大硬膜腔，防止再拴系一直是外科醫(yī)生所追求的方向。 自2018 年2 月以來，我們在脂肪瘤型脊髓拴系綜合征患兒手術(shù)中使用CUSA，與之前常規(guī)脂肪瘤切除術(shù)相比較，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、臨床資料及分組

2016 年5 月至2018 年11 月湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)外科收治脂肪瘤型脊髓拴系綜合征患兒共62 例，其中男童35 例，女童27 例，男女比例為1．3 ∶1；年齡1 個月至8 歲，平均年齡2 歲2 個月，按是否采用CUSA 技術(shù)分為常規(guī)組（n＝47）和CUSA 組（n＝15）。 患兒腰骶部均可見局部病變，如局部隆起，皮膚凹陷，血管痣樣改變，皮贅等。 存在單側(cè)或雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻足或高弓足畸形7 例，會陰部或小腿、足部皮膚感覺遲鈍或消失5 例，單側(cè)肢體肌萎縮5 例，不同程度尿失禁25 例，排便障礙26 例。 所有患兒術(shù)前行腰骶部MRI 掃描，根據(jù)脂肪瘤位置分為背側(cè)型、尾側(cè)型、復(fù)合型、終絲型及脂肪脊髓脊膜膨出型。 常規(guī)組和CUSA 組在病例分型上無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2＝0．382，P＞0．05），見表1。 所有患兒行雙下肢體感誘發(fā)電位及肌電圖檢查、泌尿系彩超及膀胱殘余尿量測定、直腸肛門測壓。 兩組患兒手術(shù)前已出現(xiàn)癥狀者所占比例無明顯差異（P＞0．05），見表2。

表1 常規(guī)組和CUSA 組患兒根據(jù)脂肪瘤位置分型情況（n）Table 1 Location types of lipoma for routine and CUSA groups（n）

表2 術(shù)前兩組輔助檢查異常病例數(shù)（n）Table 2 Number of abnormal cases during auxillary examinations of two groups at pre-operation（n）

二、手術(shù)方法

圖1 脂肪瘤切除前 圖2 脂肪瘤切除后Fig．1 Pre-resection of lipoma Fig．2 Post-resection of lipoma

患兒全身麻醉后取俯臥位，做腰骶部正中縱行直切口（部分腫塊皮膚異常者取腫塊周圍梭形切口），依次切開皮膚及皮下組織，暴露脂肪瘤后沿瘤體周邊分離至椎管缺損處（對于部分瘤體巨大者可在瘤體內(nèi)分離，保留部分脂肪瘤，不要求全切脂肪瘤，以降低術(shù)后因皮下出現(xiàn)巨大空腔導(dǎo)致皮下積液及感染的概率，從而降低腦脊液瘺及切口愈合不良的風(fēng)險），切除椎管外脂肪瘤，分離切除過程中避免過度牽拉防止損傷相連的脊髓。 沿棘突及椎弓分離肌肉及韌帶后暴露相應(yīng)節(jié)段椎板，切開椎板后暴露硬脊膜，于正常節(jié)段處顯微鏡下剪開并懸吊硬脊膜，暴露脂肪瘤（圖1），顯微剪刀剪開脂肪瘤包膜，利用CUSA 沿脊髓縱軸方向小心吸除脂肪組織，雙極電凝止血，CUSA 吸除脂肪時注意動作輕柔，避免直接作用于脊髓導(dǎo)致脊髓損傷，不要強求完全切除脊髓上脂肪瘤體組織。 脂肪瘤體減壓后再沿兩側(cè)顯微銳性分離神經(jīng)根與硬膜之間的粘連，逐漸向尾側(cè)探查并找到粘連終絲，在神經(jīng)電生理監(jiān)測下確認終絲后予剪斷松解粘連，使松解的脊髓自由漂浮在硬膜腔內(nèi)（圖2），生理鹽水反復(fù)沖洗硬脊膜腔至清亮并確認無滲血，硬脊膜修補片擴大縫合修補硬膜，再游離兩側(cè)肌肉組織及筋膜，覆蓋修補椎管腔，再逐層縫合皮下組織及皮膚，傷口加壓包扎。

三、療效判斷

根據(jù)Hoffman 等［7］功能分級標(biāo)準(zhǔn)，以反射是否改變、感覺是否缺失、肌力情況以及有無括約肌功能障礙進行分級。 根據(jù)術(shù)后復(fù)查腰骶部MRI 及術(shù)后大小便、下肢肌力恢復(fù)情況綜合評價為改善、穩(wěn)定、加重［8］。 改善：大小便失禁、尿急、尿頻、反復(fù)便秘、大便困難及雙肌力明顯好轉(zhuǎn)，腰骶部MRI 示脊髓拴系松解完全，馬尾神經(jīng)游離無粘連。 穩(wěn)定：臨床癥狀無明顯改善，腰骶部MRI 示脊髓拴系已松解，馬尾神經(jīng)游離無粘連。 加重：原有臨床癥狀加重或惡化，出現(xiàn)腦脊液漏或死亡，腰骶部MRI 示脊髓拴系未松解完全，仍有牽拉或出現(xiàn)粘連，出現(xiàn)脊髓空洞或脊髓空洞較術(shù)前明顯。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19．0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。 對于手術(shù)時間采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；對于術(shù)后并發(fā)癥等計數(shù)資料采用頻數(shù)分析，兩組間比較采用χ2檢驗。 以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)及并發(fā)癥情況

CUSA 組手術(shù)時間為（120 ±43）min，常規(guī)組為（220 ±40）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝8．281，P＜0．05）。 常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)暫時性腦脊液漏5 例；切口感染1 例，癥狀加重5 例，分別為一側(cè)下肢肌無力2 例，排尿困難3 例。 CUSA 組術(shù)后無一例發(fā)生腦脊液漏；無切口感染；癥狀加重1 例，術(shù)后排尿困難需間歇導(dǎo)尿。 CUSA 組術(shù)后無一例并發(fā)癥出現(xiàn)，常規(guī)組共出現(xiàn)并發(fā)癥6 例，其中腦脊液漏5 例，傷口感染1 例。 CUSA 組并發(fā)癥發(fā)生率為0（0／15），常規(guī)組并發(fā)癥率為12．7%（6／47），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝2．12，P＝0．321）。

表3 兩組手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)效果對比Table 3 Operative durations， postoperative complications and surgical outcomes of two groups

二、出院及隨訪情況

常規(guī)組癥狀加重4 例，分別為大小便功能障礙和雙下肢畸形，改善10 例，穩(wěn)定33 例；CUSA 組1 例癥狀加重，需間歇導(dǎo)尿，3 個月后隨訪時排尿功能恢復(fù)；改善4 例；穩(wěn)定11 例。 常規(guī)組改善占21%，穩(wěn)定占70%，加重占9%。 CUSA 組改善占26%，穩(wěn)定占74%，無加重者。

討 論

圖3 脂肪瘤型脊髓拴系MRI T1 相 圖4 脂肪瘤型脊髓拴系MRI T2 相Fig．3 MRI T1 of tethered cord syndrome with lipoma Fig．4 MRI T2 of Tethered cord syndrome with lipoma

脂肪瘤型脊髓拴系綜合征是一種病理改變較復(fù)雜的脊髓拴系綜合征，占各種病理類型脊髓拴系綜合征的14%～30%［9，10］。 大部分脂肪瘤型脊髓拴系綜合征患兒有明顯的體征和典型的臨床癥狀，診斷比較容易，但也有少部分患兒腰背部無明顯體表標(biāo)志，如包塊、凹陷或者毛發(fā)，這部分患兒可能以反復(fù)尿路感染、雙下肢畸形、感覺和運動障礙就診。此類患兒會因上述癥狀反復(fù)多次就診于泌尿外科或者骨科，且多在其他科室反復(fù)治療效果欠佳，再來神經(jīng)外科就診，此時已出現(xiàn)了較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如大小便排泄功能障礙、馬蹄足內(nèi)翻、雙下肢不等長等畸形。 甚至?xí)胁糠只純杭议L自行切除體表腫塊如尾狀物或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切除腫物而椎管腔內(nèi)未做任何處理，從而延誤就診時間。 大部分患兒以大小便失禁、雙下肢感覺和運動障礙就診，腰骶部可見明顯體表標(biāo)志如皮下脂肪腫塊或尾狀贅生物等。 腰骶部MRI 顯示皮下脂肪瘤通過椎管缺損處與椎管內(nèi)脂肪瘤相連，脊髓圓錐低位并緊貼椎管后壁，脊髓牽拉張力較高（圖3、圖4）。 手術(shù)是脊髓拴系綜合征的唯一有效手段，脂肪瘤型脊髓拴系綜合征的治療更不例外，首要目標(biāo)是剪除脊髓神經(jīng)根與硬膜之間的粘連索帶，徹底松解神經(jīng)根與硬脊膜間的粘連，松解拴系，使脊髓及神經(jīng)根能自由漂浮在椎管腔內(nèi)，而脂肪瘤的切除完整與否不必強求。脂肪瘤型脊髓拴系綜合征患兒的終絲多變異，與脂肪瘤沒有界限，甚至無法辨認終絲，筆者認為需在電生理監(jiān)測下辨別終絲以及是否有神經(jīng)功能后再剪斷終絲。 另外，還需解除脊髓拴系，改善對脊髓的拴系、扭曲和壓迫，恢復(fù)受損部位的微循環(huán)促使神經(jīng)功能最大限度的恢復(fù)［11，12］。

對于部分類型的脂肪瘤型脊髓拴系綜合征患兒，其神經(jīng)組織穿行于脂肪瘤內(nèi)，過多切除脂肪瘤，有可能損傷尚有功能的神經(jīng)，在切除的部分脂肪瘤組織中（包括終絲脂肪瘤），病理檢查發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)纖維束，這是該手術(shù)的風(fēng)險所在。 完全切除脂肪瘤可能會損傷有功能的神經(jīng)組織；但僅將椎管外脂肪瘤切除，不僅不能松解脊髓拴系，緩解神經(jīng)功能損傷帶來的癥狀，而且術(shù)后會出現(xiàn)更嚴(yán)重的粘連，可能給之后的神經(jīng)探查造成極大的困難和手術(shù)風(fēng)險［13，14］。

CUSA 的工作原理是利用超聲乳化和水流吸引原理粉碎并吸除脂肪組織細胞而保留神經(jīng)纖維及管道組織。 CUSA 在適當(dāng)強度下只粉碎脂肪細胞而將血管和神經(jīng)纖維保留下來，把碎片和滲血吸除后能清晰顯露神經(jīng)纖維，從而減少術(shù)中神經(jīng)纖維的損傷［15，16］。。

目前，關(guān)于脂肪瘤型脊髓拴系綜合征患兒手術(shù)時機的討論尚無定論。 在CUSA 超聲刀未運用于脊髓拴系綜合征之前，神經(jīng)外科專家一直認為在出現(xiàn)臨床癥狀之前行手術(shù)治療比較適宜［17，18］。 隨著CUSA 超聲刀和術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的運用，有學(xué)者認為其手術(shù)時機可適當(dāng)提前，推薦最佳手術(shù)時間為3 月齡［19］。 因為3 月齡患兒生命體征相對穩(wěn)定，抗手術(shù)打擊能力明顯強于新生兒，椎管發(fā)育空間也較新生兒階段明顯增大。 3 月齡后再行手術(shù)可能會因椎骨增長導(dǎo)致拴系脊髓牽拉，患兒發(fā)生大小便功能障礙及下肢功能障礙的風(fēng)險也隨之增加。

本研究運用CUSA 超聲刀得出如下經(jīng)驗：雖然脂肪瘤型脊髓栓拴系綜合征一般情況下瘤體巨大，硬膜腔內(nèi)脂肪瘤多與神經(jīng)組織緊密粘連，脂肪瘤沒有完整的包膜，亦不會輕易發(fā)現(xiàn)明顯的界線，術(shù)中不易將脂肪瘤與馬尾神經(jīng)和終絲完整分離開來，如果強行分離或瘤體摘除往往會引起神經(jīng)牽拉或斷裂等損傷。 CUSA 超聲吸引刀恰好可以剔除脂肪瘤，臨床上滿足快速乳化表層較易分離脂肪瘤并保留正常神經(jīng)根不受損失。 故此時運用CUSA 進行超聲吸引可以縮小脂肪瘤體積，擴大硬膜操作空間。我們的經(jīng)驗是術(shù)中進行脊髓表面脂肪瘤的分離時，先切開脂肪瘤的包膜，使脊髓表面與之相連的脂肪瘤逐漸膨出，再逐層乳化脂肪組織并吸除，達到脊髓減壓，逐漸顯露脂肪瘤下方脊髓，避免損傷脊髓。本研究發(fā)現(xiàn)CUSA 對脂肪組織的乳化功能較可靠，顯微鏡下對脂肪顆粒進行乳化，比常規(guī)手術(shù)的鈍性或銳性剝離切割損傷減少，術(shù)中出血量、手術(shù)時間及并發(fā)癥也相應(yīng)減少。 手術(shù)的根本目的是松解脊髓拴系，而脂肪瘤不一定要做到全切。 因為脂肪瘤組織與脊髓無明顯界限，強行完全切除有可能造成脊髓震蕩，甚至造成脊髓不可逆損傷。 脂肪瘤切除后的創(chuàng)面應(yīng)予以縫合，盡量減少脊髓背側(cè)的粗糙面，并輔以人工硬腦膜片擴大修補硬脊膜腔，擴大硬膜腔，以減少術(shù)后再拴系可能。

本結(jié)果顯示CUSA 組手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組。 可能原因是術(shù)中采用CUSA 等顯微外科技術(shù)，可更加快速、安全、盡可能完整地切除脂肪瘤組織，從而縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中誤傷正常神經(jīng)的概率。 雖然CUSA 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組差異無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但CUSA 組術(shù)后無一例出現(xiàn)腦脊液漏及傷口感染等并發(fā)癥，說明CUSA 的使用在減少脊髓拴系術(shù)后并發(fā)癥方面仍具有一定的優(yōu)勢。