白 強(qiáng) 李亞?wèn)| 納 釗 顏劍宏 李傳新

患兒，男，1 歲，因反復(fù)腹脹8 月余入院。 患兒腹脹進(jìn)行性加重，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)，伴嘔吐、低熱（體溫37℃～38℃），無(wú)咳嗽、腹瀉、血便等，遂來(lái)昆明市兒童醫(yī)院就診，門診以“腹脹原因待查”收住院。 詢問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)，患兒母親有肺結(jié)核病史，已口服抗結(jié)核藥近10 個(gè)月。 患兒母親從發(fā)病到診斷肺結(jié)核期間有2 周行母乳喂養(yǎng)，診斷明確后改人工喂養(yǎng)。 查體：腹膨隆，腹軟，可見(jiàn)腸型，未見(jiàn)蠕動(dòng)波，未捫及異常包塊，肝脾未觸及，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音亢進(jìn)。 肛門外形正常，肛檢未見(jiàn)肛門狹窄，裹指感不明顯，手指退出肛門時(shí)有少許氣體和窯泥樣糞便排出。 入院后腹部立臥位攝片（圖1）提示：全腹可見(jiàn)充氣、擴(kuò)張的腸曲，腹部可見(jiàn)多個(gè)大小不等、階梯狀分布的液平面及連續(xù)充氣腸袢，考慮腸梗阻。 結(jié)腸造影未發(fā)現(xiàn)異常。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)11．28 ×109個(gè)／L，超敏C 反應(yīng)蛋白16．19 mg／L。 肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。 糞便常規(guī)白細(xì)胞＋＋＋個(gè)／HPF。 保守治療3 d 腹脹無(wú)緩解，患兒無(wú)排便排氣，考慮完全性腸梗阻，行手術(shù)探查。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)全腹腸管及系膜散在分布粟粒樣顆粒，腸系膜淋巴結(jié)腫大，末端回腸擴(kuò)張明顯，回盲部腫大變硬，擠壓腸內(nèi)容物不能通過(guò)，考慮腸結(jié)核所致，行回腸末端造瘺。 術(shù)后病理檢查結(jié)果提示為結(jié)核性肉芽腫，中心為干酷樣壞死，確診腸結(jié)核，1 周后復(fù)查腹片可見(jiàn)腸結(jié)核鈣化灶（圖2）。 予抗結(jié)核治療半年后關(guān)閉瘺口，痊愈出院。

圖1 腸梗阻 圖2 結(jié)核鈣化灶（箭頭所指）Fig．1 Intestinal obstructions Fig．2 Tuberculous calcification

討論嬰幼兒腹腔結(jié)核較肺結(jié)核診斷困難，除因?yàn)椴±僖?jiàn)，人們?nèi)鄙倬韬团R床經(jīng)驗(yàn)外，其發(fā)病亦無(wú)特異性癥狀和體征［1］。 腸結(jié)核少數(shù)為原發(fā)性，多數(shù)由肺結(jié)核繼發(fā)引起。 肺結(jié)核常見(jiàn)的傳播途徑為經(jīng)口傳播，吞入含有結(jié)核分支桿菌的痰液或食用了被結(jié)核分歧桿菌污染的食物；少數(shù)為血行播散性傳播；還有一些是因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品而發(fā)生牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核。 小兒腸結(jié)核較罕見(jiàn)，尤其是并發(fā)腸梗阻的病例更罕見(jiàn)。 本例患兒在母親確診肺結(jié)核后2 個(gè)月發(fā)病，考慮母親發(fā)病期間與其密切接觸，吞入母親含有結(jié)核分枝桿菌的痰液或食用污染了結(jié)核分歧桿菌的食物所致。 母乳喂養(yǎng)傳播結(jié)核目前尚未見(jiàn)報(bào)道，故暫不考慮。 兒童腸結(jié)核90%以上是由人型結(jié)核分枝桿菌引起，少數(shù)可由牛型結(jié)核分枝桿菌引起。 早期腸結(jié)核癥狀往往缺乏特異性［2］。 患兒臨床表現(xiàn)主要為右下腹或臍周慢性疼痛，腹瀉與便秘交替，部分患兒可伴有發(fā)熱、食欲不振、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，與克羅恩病、潰瘍型結(jié)腸炎及其他非特異性腸道炎癥有相似的臨床特征，缺乏特異性表現(xiàn)，鑒別診斷非常困難［3］。 在克羅恩病和腸結(jié)核鑒別診斷困難時(shí)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均強(qiáng)調(diào)先施行經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療［4，5］。 本例患兒偶有發(fā)熱，伴反復(fù)腹脹，且腹脹進(jìn)行性加重，考慮為腸結(jié)核引起不全梗阻到完全梗阻的漸進(jìn)過(guò)程。 患兒曾多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為腸炎，治療無(wú)好轉(zhuǎn)。 到本院就診時(shí)，病史詢問(wèn)中雖然了解到其母有肺結(jié)核病史，但未引起足夠重視，未進(jìn)行結(jié)核相關(guān)檢查，在今后工作中要引以為戒。 因嬰幼兒腸結(jié)核罕見(jiàn)，腸結(jié)核引起梗阻的病例更未見(jiàn)報(bào)道，術(shù)前未考慮腸結(jié)核。 醫(yī)師接診后主要考慮先天性巨結(jié)腸，因?yàn)閮烧甙l(fā)病相似，均有反復(fù)腹脹病史，但本例患兒造影未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸擴(kuò)張故排除，后考慮其他疾病所致梗阻而行手術(shù)探查。

腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性特異性腸道感染，多數(shù)為繼發(fā)性，好發(fā)于回盲部，很少累及空腸和回腸。 由于大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、變硬，腸腔變窄，最終導(dǎo)致腸梗阻，該病變的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，且逐漸加重，與本例患兒臨床表現(xiàn)相符。 患兒術(shù)中探查回盲部完全梗阻，先行小腸造瘺，待抗結(jié)核治療后再評(píng)價(jià)是否切除回盲部。 遺憾的是半年后關(guān)瘺時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核導(dǎo)致的回盲部梗阻為不可逆性改變，最終手術(shù)切除回盲部。 故今后可根據(jù)病情考慮一期手術(shù)切除病變腸管或造瘺。 目前患兒已隨訪半年，恢復(fù)良好。