黃軼晨 謝 華 呂逸清 陳 艷 李曉溪孫會振 周立軍 梁 龑 陳 方，2

Lich-Gregoir 輸尿管再植術(shù)是治療兒童膀胱輸尿管反流（vesicouerteral reflux，VUR）的有效手段之一。 據(jù)文獻(xiàn)報道，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療VUR 的成功率高達(dá)94%［1］。 但隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)腹腔鏡下Lich-Gregoir 輸尿管再植術(shù)也達(dá)到了類似開放手術(shù)的效果［2，3］。 機(jī)器人輔助腹腔鏡輸尿管再植術(shù)（robot-assisted laparoscopic ureteral reimplantation，RALUR）具備腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的特點(diǎn)，同時也擁有開放手術(shù)操作靈活、縫合打結(jié)精確等優(yōu)點(diǎn)，逐漸在美國等發(fā)達(dá)國家成為小兒泌尿外科常規(guī)手術(shù)方式，在技術(shù)成熟的醫(yī)療中心，手術(shù)成功率與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)［4-6］。 本研究收集2014 年5 月至2019 年2 月在上海市兒童醫(yī)院行RALUR 手術(shù)治療的11 例VUR 患兒的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)治療效果及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下。

材料與方法

一、臨床資料

收集2014 年5 月至2019 年2 月在上海市兒童醫(yī)院行RALUR 手術(shù)治療的VUR 患兒11 例（男童10 例，女童1 例）作為研究對象，年齡3．2 ～18 歲，平均年齡9．4 歲。 雙側(cè)VUR 4 例，單側(cè)VUR 7 例。臨床表現(xiàn)均為反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)排尿性膀胱尿道造影（voiding cystourethrogram，VCUG） 診斷為VUR。 術(shù)前反流程度為Ⅱ～Ⅳ級（Ⅱ級2 側(cè)，Ⅲ級3側(cè)，Ⅳ級10 側(cè)）。 11 例中，9 例術(shù)前完善靜態(tài)腎圖，發(fā)現(xiàn)患腎均出現(xiàn)不同程度腎瘢痕或功能下降。

手術(shù)指征：腎圖提示患腎瘢痕、患腎功能下降；口服預(yù)防性抗生素治療后仍有發(fā)熱性尿路感染復(fù)發(fā)。 所有患兒均采用Lich-Gregoir 術(shù)式的RALUR。

二、手術(shù)方法

1． 體位與器械放置：患兒均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中留置導(dǎo)尿管（便于術(shù)中調(diào)節(jié)膀胱充盈情況）。 平臥位，頭低腳高30°位，肩胸部、腿部約束帶固定妥當(dāng)并用軟墊保護(hù)（圖1A）。 采用開放Hasson法建立氣腹。 工作通道采用“三孔法”：臍上（或臍下）緣環(huán)形切口，直視下置入12 mm 套管和30°目鏡，CO2壓力維持10 mmHg，流量2 L／min。 在腹腔鏡引導(dǎo)下，于雙側(cè)平臍旁正中線各置入8 mm 套管。達(dá)芬奇系統(tǒng)機(jī)械臂放置于手術(shù)床尾側(cè)。 1 號臂放置彎剪、電鉤或持針器，2 號臂放置馬里蘭鉗。

2． 手術(shù)步驟：患兒均采用類腹腔鏡Lich-Gregoir術(shù)式［2］。 術(shù)中膀胱保持半充盈或充盈狀態(tài)。 縫線牽引將膀胱頂懸吊于下腹壁，必要時可以在擬構(gòu)建隧道的延長線與膀胱邊緣的交點(diǎn)再加一牽引，以充分暴露操作窗口。 男性患兒應(yīng)注意保護(hù)輸精管，女性患兒應(yīng)避開圓韌帶。 打開腹膜反折，暴露膀胱后壁及患側(cè)輸尿管，可置入橡皮筋輔助牽拉輸尿管，避免器械直接鉗夾。 將輸尿管鈍性分離，近端至髂血管水平，遠(yuǎn)端至膀胱輸尿管連接部（圖1B）。 膀胱半充盈情況下（約注水60 ～150 mL），于膀胱壁輸尿管投影位置，保持膀胱黏膜完整的情況下電剪或電鉤切開膀胱肌層直至黏膜下，一旦膀胱黏膜膨出，注意避免膀胱側(cè)后壁的過度解剖以保護(hù)膀胱的神經(jīng)束，仔細(xì)鈍性分離肌層，使隧道長度至少為再植輸尿管管徑的4 ～5 倍，寬度至少為再植輸尿管管徑的1．5 ～2 倍（圖1C、圖1D）。 在膀胱輸尿管連接部的膀胱肌層處可作倒Y 形切口，4-0 可吸收線由膀胱底部（遠(yuǎn)端）至頂部（近端）“自下而上”間斷縫合，將輸尿管無扭曲、無張力地包埋于膀胱肌層與黏膜間（圖1E、圖1F）。 在關(guān)閉肌層過程中，將膀胱輸尿管連接部完整納入隧道內(nèi)的同時，在最遠(yuǎn)端將輸尿管管壁與倒Y 形切口的逼尿肌肌層一并固定縫合，近端入隧道處的輸尿管兩側(cè)管壁也分別于對應(yīng)肌層固定。 放松膀胱牽引，確認(rèn)入膀胱處輸尿管在膀胱排空及充盈情況下無明顯擴(kuò)張、扭曲、成角等情況。 5 -0 可吸收線連續(xù)關(guān)閉腹膜。 術(shù)中均未留置DJ 管。

三、術(shù)后治療和隨訪

圖1 機(jī)器人輔助腹腔鏡下Lich-Greqoir 手術(shù)要點(diǎn) A：患兒平臥，頭低腳高30°位，用約束帶固定并用軟墊保護(hù)； B：保護(hù)輸精管，切開腹膜，盡可能鈍性游離輸尿管至髂血管水平； C-D：膀胱半充盈下，切開逼尿肌，保持膀胱黏膜完整，構(gòu)建長度約為輸尿管直徑4 ～5 倍的隧道； E-F：“由下向上”間斷縫合肌肉瓣，將輸尿管無張力包埋在逼尿肌隧道內(nèi)Fig．1 Surgical essentials of robotic assisted laparoscopic ureteral reimplantation （Lich-Greqoir）

術(shù)后常規(guī)靜脈輸入抗生素治療3 d，留置導(dǎo)尿7 d。 手術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月常規(guī)復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲，手術(shù)后3 ～4 個月復(fù)查VCUG。 符合以下情況者視為手術(shù)治療成功：術(shù)后無發(fā)熱性尿路感染等臨床癥狀，超聲提示患側(cè)腎、輸尿管積水程度無加重，VCUG 證實(shí)無VUR 發(fā)生。

結(jié) 果

患兒均采用Lich-Gregoir 術(shù)式，術(shù)中患側(cè)輸尿管平均直徑9 mm（5 ～15 mm），均未行輸尿管折疊，平均黏膜下隧道長度4．4 cm（3 ～6 cm）。 術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，單側(cè)輸尿管平均手術(shù)時間152 min（132～175 min），雙側(cè)輸尿管平均手術(shù)時間257 min（249～264 min）。 術(shù)后平均住院天數(shù)4．5 d（3 ～6 d）。 1例雙側(cè)VUR 患兒拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)短期尿潴留，繼續(xù)留置導(dǎo)尿14 d 后癥狀消失；其余患兒術(shù)后均無排尿異常、腹痛或發(fā)熱等情況。

出院后平均隨訪2．5 年（6 個月至5．3 年），期間所有病例均無發(fā)熱性尿路感染發(fā)生，B 超均未見患側(cè)輸尿管腎盂積水加重。 術(shù)后2 例因無癥狀拒絕復(fù)查VCUG；完成VCUG 復(fù)查的9 例中（雙側(cè)4 例，單側(cè)5 例），除1 例雙側(cè)VUR 患兒出現(xiàn)左側(cè)Ⅰ級VUR 外，其余均未發(fā)現(xiàn)VUR 復(fù)發(fā)。

討 論

傳統(tǒng)開放輸尿管再植術(shù)包括經(jīng)膀胱內(nèi)途徑的Politano-Leadbetter 和Cohen 手術(shù)以及經(jīng)膀胱外途徑的Lich-Gregoir 手術(shù)，均有較高的手術(shù)成功率［1］。由于Lich-Gregoir 手術(shù)不切開膀胱，術(shù)后膀胱刺激??；術(shù)后保持輸尿管正常解剖位置，便于以后輸尿管內(nèi)鏡操作等優(yōu)點(diǎn)，我們更偏向于采用該術(shù)式。 第1例傳統(tǒng)腹腔鏡Lich-Gregoir 手術(shù)治療VUR 由Ehrich等［3］于1994 年首次報道。 由于術(shù)后切口美觀，手術(shù)成功率與開放手術(shù)相當(dāng)，在之后一段時間內(nèi)得以推廣［4］。 但是傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)存在縫合打結(jié)不精確、操作不靈活和2D 視野的缺陷。 隨著達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)入了一個新的時期。 該手術(shù)系統(tǒng)擁有3D 視野、多關(guān)節(jié)的內(nèi)手腕器械裝置（全自由度關(guān)節(jié)）和符合人體工程學(xué)的手術(shù)操控臺，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足，使得微創(chuàng)手術(shù)更加方便，操作更為精細(xì)［7］。 自2004 年P(guān)eters 首次報道了機(jī)器人輔助Lich-Greqoir 手術(shù)以來，該技術(shù)在美國等發(fā)達(dá)國家逐漸成為小兒泌尿外科的一種常規(guī)手術(shù)方法。 目前至少有9 個醫(yī)療中心進(jìn)行了長時間、多病例的隨訪研究［3，4，8-14］。 采用機(jī)器人治療患兒的平均年齡為3．2 ～9． 3 歲，手術(shù)總時間為152 ～237 min（單側(cè)）、198 ～306 min（雙側(cè)）［4-6，8-14］。 本組病例治療雙側(cè)VUR 平均耗時257 min，單側(cè)梗阻平均耗時152 min，與文獻(xiàn)報道相似［4-6，8-14］。 手術(shù)成功率方面，文獻(xiàn)報道總體成功率為77%～98%，其中單側(cè)手術(shù)成功率92%～100%，雙側(cè)為72%～88%。 本研究中，臨床癥狀緩解率為100%，術(shù)后VCUG 評估9 例手術(shù)成功率為92%（表1）。

表1 本研究及文獻(xiàn)報道的病例資料和手術(shù)效果Table 1 Case profiles and surgical efficacies from the literature and this study

手術(shù)中對患側(cè)輸尿管和膀胱側(cè)壁的暴露是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，國外一些術(shù)者會在臍部和腹直肌之間做一個5 mm 的輔助孔，置入器械，由助手協(xié)助暴露操作界面和遞送縫針等。 由于兒童腹壁薄，而腹腔空間有限，我們采用“三孔法（目鏡及2 個操作孔）”，輔助孔由體外絲線懸吊的方法替代，即將膀胱頂部和患側(cè)膀胱側(cè)壁各縫合牽引于腹壁上，同樣可以達(dá)到良好的暴露效果；同時減少輔助套管的使用，將傷口數(shù)量降至最低，進(jìn)一步減輕了患兒的痛苦，縮短了術(shù)后恢復(fù)時間。

隧道構(gòu)建是另一個手術(shù)關(guān)鍵步驟。 如同傳統(tǒng)開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)［2］。 我們用電鉤或電剪將逼尿肌從膀胱黏膜面充分游離形成較為寬大的肌肉瓣，從而無張力的縫合、包繞隧道中的輸尿管［2］。在關(guān)閉逼尿肌層過程中，最遠(yuǎn)端輸尿管固定技術(shù)首先由Danes 和Hodgson 提出［15］，有助于避免膀胱黏膜或輸尿管膨出。 Kojima 等［16］對比了傳統(tǒng)腹腔鏡下采用和不采用該技術(shù)的手術(shù)成功率分別為100%和93%。 在縫合肌層的方向上，Chester 等［17］采用“自上而下”的方法，即先縫合靠近膀胱頂?shù)募樱瑢⑤斈蚬芗{入隧道內(nèi)，有助于減少縫合過程中器械的碰撞。 我們采用的是傳統(tǒng)的“自下而上”的方法，即先做好膀胱輸尿管連接部（遠(yuǎn)端隧道）的重建，然后用4-0 可吸收線自遠(yuǎn)端向近端間斷縫合，構(gòu)建新隧道［18］。 由于縫線輔助牽引，操作窗口暴露充分，不會存在器械碰撞的情況，同時輸尿管包埋更勻稱，避免了“自上而下”可能導(dǎo)致最終膀胱輸尿管連接部縫合的不對稱。

手術(shù)后尿潴留是經(jīng)膀胱外途徑Lich-Gregoir 輸尿管再植手術(shù)的最常見并發(fā)癥，易發(fā)生在雙側(cè)輸尿管手術(shù)的病例。 Bayne 等［19］報道采用傳統(tǒng)腹腔鏡Lich-Gregoir 手術(shù)治療VUR，雙側(cè)病例術(shù)后尿潴留發(fā)生率 為6． 5% （3／46），單 側(cè) 為0． 0% （0／52）。Marchini［9］和Smith［6］等報道雙側(cè)VUR 行RALUR，術(shù)后尿潴留發(fā)生率分別為20%和25%，但通過延長留置導(dǎo)尿時間，癥狀均可自行緩解。 對此，Casale等［8］認(rèn)為膀胱外途徑輸尿管再植手術(shù)中，過多解剖膀胱側(cè)后壁造成的盆底神經(jīng)束損傷，是造成術(shù)后尿潴留的主要原因。 該神經(jīng)束位于輸尿管的背側(cè)，靠近輸精管或卵巢動脈，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)可以放大手術(shù)視野，能幫助術(shù)者辨別該解剖結(jié)構(gòu)。 Leissner等［20］解剖學(xué)研究和Dangle 等［21］電生理實(shí)驗(yàn)也證明了該神經(jīng)束的作用。 我們的經(jīng)驗(yàn)是在游離輸尿管中盡量鈍性分離，減少電凝的使用，可避免該神經(jīng)束的損傷，同時相應(yīng)延長留置導(dǎo)尿管時間至術(shù)后7 d，這對術(shù)后尿潴留的預(yù)防也有一定作用。 本組病例中除1 例初期開展手術(shù)時的雙側(cè)VUR 患兒出現(xiàn)術(shù)后尿潴留外（后通過延長留置導(dǎo)尿癥狀消失），其余患兒，特別是另3 例雙側(cè)VUR 病例術(shù)后均未出現(xiàn)尿潴留。

根據(jù)本組患兒的初步治療結(jié)果，并結(jié)合文獻(xiàn)分析，我們認(rèn)為RALUR 可安全、有效地應(yīng)用于3 歲以上VUR 患兒的治療。 在手術(shù)開展初期，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的熟練配合及術(shù)者對關(guān)鍵步驟的把握是縮短手術(shù)時間、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。 相對“金標(biāo)準(zhǔn)”的傳統(tǒng)開放手術(shù)，RALUR 仍需要多中心、長時間的隨訪來評價其優(yōu)缺點(diǎn)。