田凱旋 李天友 朱立超 張敏剛 王延宙

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dysplasia of the hip，DDH）是兒童骨科常見的下肢骨關(guān)節(jié)畸形，治療的關(guān)鍵是早期診斷并且獲得滿意復(fù)位。 對(duì)于6 ～24個(gè)月的DDH 患兒，麻醉下閉合復(fù)位石膏固定術(shù)是目前公認(rèn)的首選方案，但是術(shù)中閉合復(fù)位質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，常用的方法有臨床查體、安全區(qū)測(cè)定、關(guān)節(jié)造影、術(shù)中磁共振等［1-4］。

關(guān)節(jié)造影評(píng)估閉合復(fù)位已被小兒骨科醫(yī)師廣泛應(yīng)用，但可行閉合復(fù)位的造影標(biāo)準(zhǔn)尚存在較多爭(zhēng)議［5］。 臨床常用的是Bowen 標(biāo)準(zhǔn)，然而滿足該標(biāo)準(zhǔn)閉合復(fù)位的髖關(guān)節(jié)仍可能發(fā)生再脫位［6］。 為進(jìn)一步提高閉合復(fù)位成功率，本研究回顧性分析了88 例DDH 患兒的術(shù)中髖關(guān)節(jié)造影X 線平片，發(fā)現(xiàn)在人類位髖關(guān)節(jié)造影X 線平片上，股骨頭軟骨內(nèi)緣與坐骨外緣重疊的程度不同，故將二者的關(guān)系分為3 度，重疊為Ⅰ度，相接為Ⅱ度，分離為Ⅲ度，而7 髖術(shù)后再脫位患兒均為Ⅲ度。 所以，本文提出“坐骨重疊征（ischium overlap sign，IOS）”的概念，并回顧性研究IOS 與DDH 術(shù)后再脫位的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2013 年9 月至2017 年5 月山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院治療的97 例DDH 患兒，其中88 例資料完整。 88 例中男童16 例，女童72 例，平均年齡12（5 ～24）個(gè)月，平均隨訪時(shí)間34（15 ～59）個(gè)月；雙側(cè)17 例，左右兩側(cè)分別計(jì)算，共計(jì)105 髖，左側(cè)63 髖，右側(cè)42 髖。 按照“三線一點(diǎn)”法進(jìn)行分型［7］，1 髖為髖臼發(fā)育不良，11 髖半脫位，93 髖全脫位（Ⅰ度72 髖，Ⅱ度21 髖）。 23 髖曾行吊帶／支具治療，其余82 髖為初次治療。

患兒入院后完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全麻下嘗試閉合復(fù)位，保持髖關(guān)節(jié)屈曲100°～110°、外展50°～60°，行關(guān)節(jié)造影術(shù)。 常規(guī)消毒鋪巾，髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路進(jìn)針，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用生理鹽水1 ∶1 稀釋的泛影葡胺1．0 mL，適度活動(dòng)髖關(guān)節(jié)使其充分顯影。根據(jù)Bowen 關(guān)節(jié)造影標(biāo)準(zhǔn)［6］選擇閉合或切開復(fù)位人類位石膏固定術(shù)，即滿足以下條件： ①?gòu)?fù)位后股骨近端干骺端低于H 線； ②軟骨股骨頭水平半徑的2／3 位于Perkin 線內(nèi)； ③股骨頭復(fù)位后位于盂唇外緣以下時(shí)采用閉合復(fù)位，否則采用切開復(fù)位。

閉合復(fù)位者直接行人類位石膏固定。 切開復(fù)位者采用SP 入路，切斷髂腰肌腱、清理增厚的圓韌帶、髖臼纖維脂肪組織，切斷橫韌帶，復(fù)位股骨頭，緊縮關(guān)節(jié)囊，逐層縫合，然后再行人類位石膏固定。

二、術(shù)后處理及分組

圖1 坐骨重疊征及分度示意圖 注 A：15 月齡女童，右側(cè)髖關(guān)節(jié)全脫位，術(shù)中試行閉合復(fù)位，人類位髖關(guān)節(jié)造影X 線平片顯示復(fù)位符合Bowen 標(biāo)準(zhǔn)； B：分別勾勒出股骨頭軟骨內(nèi)緣線與坐骨外緣線，二者分離（箭頭所示）； C：IOS 分度示意圖，在人類位髖關(guān)節(jié)造影X 線平片上，股骨頭軟骨內(nèi)緣與坐骨外緣重疊為Ⅰ度，相接為Ⅱ度，分離為Ⅲ度Fig．1 Arthrographic diagrams of IOS for DDH children

IOS 是指在人類位髖關(guān)節(jié)造影X 線平片上，股骨頭軟骨內(nèi)緣與坐骨外緣的重疊關(guān)系，二者重疊為Ⅰ度，相接為Ⅱ度，分離為Ⅲ度（圖1）。

術(shù)后患兒定期隨訪，重點(diǎn)記錄再脫位的病例?；仡櫺苑治鲂g(shù)中髖關(guān)節(jié)造影平片，按照IOS 將105髖進(jìn)行分度，并將93 髖全脫位患兒分為Ⅰ度（n＝14）、Ⅱ度（n＝39）、Ⅲ度（n＝40）3 組，比較組間術(shù)后再脫位發(fā)生率（組內(nèi)再脫位髖數(shù)／組內(nèi)總髖數(shù)）的差異，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析再脫位與性別、側(cè)別、復(fù)位方式、家族史、既往治療、“三線一點(diǎn)”分型等影響因素的關(guān)系。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。 對(duì)于不同性別、側(cè)別、復(fù)位方式、家族史、既往治療和“三線一點(diǎn)”分型等計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，兩組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)或者Fisher 確切概率法。 對(duì)于不同復(fù)位方式再脫位率的比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)。 以α ＝0．05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 例髖臼發(fā)育不良（1 髖）和11 例半脫位（11髖）患兒的IOS 均為Ⅰ度。

93 髖全脫位中，IOS Ⅰ度14 髖、Ⅱ度39 髖，此兩組均行閉合復(fù)位石膏固定術(shù)，無(wú)再脫位病例；IOSⅢ度40 髖，該組中17 髖行閉合復(fù)位石膏固定術(shù)，6 髖再脫位；其余23 髖行切開復(fù)位石膏固定術(shù)，1 髖再脫位；共7 髖發(fā)生再脫位。 典型病例詳見圖2、圖3。

93 髖全脫位術(shù)后再脫位的相關(guān)因素分析詳見表1。 不同性別、側(cè)別、復(fù)位方式、家族史、既往治療及“三線一點(diǎn)”分型的髖關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。 而針對(duì)IOS 分度，Ⅲ度組再脫位發(fā)生率為17．5%，高于Ⅰ、Ⅱ度兩組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．006），見表1。

圖2 15 月齡女童DDH 的系列X 線片 A：15 月齡女童的術(shù)前骨盆正位X 線片，顯示右側(cè)髖關(guān)節(jié)全脫位； B：術(shù)中關(guān)節(jié)造影顯示復(fù)位符合Bowen 標(biāo)準(zhǔn)，故采用閉合復(fù)位石膏固定術(shù)，但I(xiàn)OS 為Ⅲ度； C：術(shù)后發(fā)生再脫位； D：改行切開復(fù)位石膏固定術(shù)； E：術(shù)后2 年復(fù)位良好 圖3 5 月齡女童DDH 的系列X 線片 A：5 月齡女童患有雙側(cè)DDH，根據(jù)“三線一點(diǎn)”法［7］分型，左側(cè)全脫位，右側(cè)半脫位； B：術(shù)中關(guān)節(jié)造影顯示左側(cè)IOS 為Ⅲ度，右側(cè)為Ⅰ度； C：給予左髖切開復(fù)位、右髖閉合復(fù)位聯(lián)合人類位石膏固定，雙髖復(fù)位良好； D：術(shù)后2 年復(fù)位良好Fig．2 Serial radiography films of a 15-month-old DDH girl Fig．3 Serial radiography films of a 5-month-old girl with bilateral DDH

表1 93 髖全脫位術(shù)后再脫位的相關(guān)因素分析［n（%）］Table 1 Analysis of correlation factors for redislocation in 93 hips with DDH［n（%）］

IOS 為Ⅲ度的40 髖中，閉合復(fù)位的再脫位發(fā)生率（6／17，35．3%）高于切開復(fù)位者（1／23，4．4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4．518，P＝0．034），見表2。

表2 IOS 為Ⅲ度的髖關(guān)節(jié)不同復(fù)位方式再脫位發(fā)生率比較［n（%）］Table 2 Comparison of redislocation rates between different reducing modes for DDH with IOS Ⅲ［n（%）］

討 論

2 歲以下DDH 的首選治療方案是閉合復(fù)位人類位石膏固定術(shù)，對(duì)預(yù)防術(shù)后再脫位和股骨頭缺血性壞死，獲取滿意的復(fù)位質(zhì)量有重要意義［1，2，7，8］。但是，評(píng)估閉合復(fù)位質(zhì)量的方法和標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，評(píng)估方法有臨床查體、安全區(qū)測(cè)定、關(guān)節(jié)造影、核磁共振等［3，4］。

Severin［9］于1941 年提出采用術(shù)中關(guān)節(jié)造影評(píng)估復(fù)位質(zhì)量，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。 目前，常采用Bowen標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)側(cè)造影池（medial dye pool，MDP）來(lái)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)造影［6］。 Bowen 標(biāo)準(zhǔn) 已在 方法 中 詳 細(xì) 描 述。Drummond 等［10］報(bào)道正常髖關(guān)節(jié)中MDP ＜2 mm。Lonnerholm［11］認(rèn)為MDP ＜4 mm 屬于穩(wěn)定性復(fù)位。Race［12］認(rèn)為MDP 處于2 ～7 mm，無(wú)軟組織嵌入，不需要極度體位維持屬于可接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。 但是，術(shù)中準(zhǔn)確測(cè)量MDP 較為困難，測(cè)量結(jié)果容易受體位、透視角度、造影劑量及X 線圖像放大率等多種因素的影響，誤差較大。 因此，已有學(xué)者提出新的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，比如賈國(guó)強(qiáng)等［13］提出術(shù)中造影“安全帶征”可作為2 歲以內(nèi)DDH 患兒的閉合復(fù)位指標(biāo)。

本組105 髖治療過(guò)程中均行關(guān)節(jié)造影，并采用Bowen 標(biāo)準(zhǔn)選擇復(fù)位方式，93 髖全脫位中有7 髖發(fā)生再脫位。 回顧性分析術(shù)中髖關(guān)節(jié)造影片發(fā)現(xiàn)，正常髖關(guān)節(jié)的股骨頭軟骨內(nèi)緣應(yīng)與坐骨外緣相重疊。本研究中髖臼發(fā)育不良和半脫位患兒的IOS 均為Ⅰ度，可以間接證實(shí)該觀點(diǎn)。 對(duì)于全脫位的髖關(guān)節(jié)，IOS 可以分為重疊、相接、分離3 種情況，7 髖術(shù)后再脫位者均為Ⅲ度，進(jìn)一步分析表明IOS 與DDH 術(shù)后再脫位有關(guān)。

關(guān)于IOS 為Ⅲ度的髖關(guān)節(jié)如何選擇復(fù)位方式，本組IOS 為Ⅲ度的40 髖中再脫位發(fā)生率為17．5%，其中閉合復(fù)位的再脫位發(fā)生率高達(dá)35．29%，切開復(fù)位占4．35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 該結(jié)果表明IOS為Ⅲ度時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇閉合復(fù)位。 另外，7 髖再脫位中有4 髖既往曾行保守治療，雖然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)再脫位與既往治療有關(guān)，但本研究認(rèn)為對(duì)于IOS 為Ⅲ度且有既往治療的髖關(guān)節(jié)，建議行切開復(fù)位。

IOS 所代表的是髖關(guān)節(jié)復(fù)位后的內(nèi)側(cè)間隙，與MDP 不同，屬于定性指標(biāo)，不受造影圖像放大倍數(shù)的影響。 結(jié)合本組不同病理類型DDH 的IOS 分度情況，可認(rèn)為：Ⅰ度為同心圓復(fù)位，Ⅱ度和Ⅲ度為非同心圓復(fù)位。 從預(yù)防再脫位的角度來(lái)看，Ⅰ度和Ⅱ度的髖關(guān)節(jié)能夠采用閉合復(fù)位，Ⅲ度的髖關(guān)節(jié)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇閉合復(fù)位。

本組有1 例15 月齡患兒采用切開復(fù)位石膏固定術(shù)，IOS 為Ⅲ度，術(shù)后也發(fā)生了再脫位。 回顧手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)，該患兒髖臼發(fā)育差，切開復(fù)位后仍不穩(wěn)定，股骨頭外上方覆蓋不足，因此單純石膏固定沒(méi)能維持復(fù)位。 對(duì)于這類患兒，術(shù)中需根據(jù)髖臼形態(tài)決定是否行骨盆截骨，以改善股骨頭覆蓋，增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［14，15］。 這一特殊病例表明，DDH 術(shù)后再脫位的影響因素很復(fù)雜，難以用單一指標(biāo)將再脫位發(fā)生率降低至零，臨床中應(yīng)結(jié)合多種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇最佳治療方案。

本研究存在以下不足之處： ①作為回顧性研究，本文雖能說(shuō)明IOS 與DDH 再脫位有關(guān)，但是未能證明二者存在因果關(guān)系。 Ⅲ度IOS 是否一定會(huì)引起再脫位還需前瞻性研究來(lái)證實(shí)。 ②切開復(fù)位的病例，因術(shù)中切開關(guān)節(jié)囊，影響造影效果，未再次造影觀察IOS 的改善情況。

綜上所述，IOS 與DDH 術(shù)后再脫位有一定關(guān)系，IOS 為Ⅲ度的髖關(guān)節(jié)如行閉合復(fù)位，再脫位的風(fēng)險(xiǎn)較高。 IOS 屬于定性指標(biāo)，與其他造影標(biāo)準(zhǔn)相比，有易于判定的優(yōu)勢(shì)，便于臨床推廣應(yīng)用。 臨床實(shí)際操作中，可結(jié)合其他標(biāo)準(zhǔn)綜合判定，以提高DDH 復(fù)位成功的概率，降低術(shù)后再脫位的發(fā)生率。