李 臻， 李 貞， 陳偉琴， 殷紅梅， 胡曉波

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院檢驗科，上海 200030）

膜性腎病是一種常見的成人腎病綜合征，占原發(fā)性腎小球腎炎的10%～30%[1-2]，其臨床表現(xiàn)主要為蛋白尿和低蛋白血癥。膜性腎病可分為原發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）和由腫瘤、乙型肝炎、紅斑狼瘡等其他疾病引起的繼發(fā)性膜性腎病（secondary membranous nephropathy，SMN）。因高脂血癥和低蛋白血癥等疾病的影響，膜性腎病患者機體常處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓和栓塞，臨床上約7%的膜性腎病患者會繼發(fā)靜脈血栓栓塞[3]。本研究旨在分析IMN患者不同慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）分期血漿纖溶標志物水平的差異。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年6月—2019年2月上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院IMN患者200例（IMN組），男117例，年齡（55.0±1.3）歲，女83例，年齡（60.0±1.3）歲。選取2017年9月上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院體檢健康者97名（健康對照組），男48名，年齡（55.0±1.3）歲，女49名，年齡（50.0±0.6）歲。所有研究對象年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

IMN患者均經(jīng)腎穿刺活檢確診，符合膜性腎病診斷標準，且CKD分期明確。膜性腎病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和腎穿刺活檢，腎穿刺活檢是膜性腎病診斷的金標準[2]。

納入標準：（1）腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥）或無癥狀，非腎臟病范圍的蛋白尿。（2）光鏡下腎小球毛細血管襻基底膜病變，晚期可出現(xiàn)系膜區(qū)增寬，節(jié)段性細胞增生，也可表現(xiàn)腎小球毛細血管袢節(jié)段塌陷、廢棄，甚至整個腎小球毀損。（3）腎穿刺活檢免疫病理表現(xiàn)為IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細血管襻分布，多數(shù)患者可伴有補體3沉積。（4）電鏡下可在腎小球毛細血管襻基底膜上皮側(cè)觀察到電子致密物沉積。

參照美國腎臟基金會“腎臟病預后質(zhì)量倡議”（the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）分期標準[4]，根據(jù)估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），將CKD分期分為5期。1期：已有腎臟病，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）正常，eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）；2期：eGFR 60～＜90 mL/（min·1.73 m2）；3期：eGFR 30～＜60 mL/（min·1.73 m2）；4期：eGFR 15～＜30 mL/（min·1.73 m2）；5期：腎衰竭，eGFR＜15 mL/（min·1.73 m2）。200例IMN患者中CKD1期103例、CKD2期53例、CKD3期30例、CKD4～5期14例。由于CKD4期、CKD5期例數(shù)較少，故將CKD4期、CKD5期合并為一組。

排除標準：繼發(fā)性膜性腎?。ㄗ像啊⒓t斑狼瘡、肝臟疾病及腫瘤）；遺傳性腎臟?。ˋlport綜合征、Fabry?。?；既往診斷膜性腎病合并其他慢性腎臟?。ùx綜合征），經(jīng)透析、腎移植治療；長期臥床或制動≥1周；近期有外傷手術、輸血史；長期服用抗凝藥物。

1.2 方法

采集所有研究對象血漿樣本，枸櫞酸鈉抗凝，1 503×g離心15 min，取上清液待測。采用HISCL-800高敏化學發(fā)光免疫分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測血漿纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物（plasmin-α2 antiplasmin complex，PIC）、組織型纖溶酶原激活物抑制劑-1復合物（tissue plasminogen activator-inhibitor 1 complex，tPAIC）。采用CS-5100全自動血凝分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation product，F(xiàn)DP ）、D-二聚體（D-dimer，DD）。完成檢測后留取血漿樣本，置-80 ℃冰箱冷凍、保存。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析。呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗或Kruskal-Wallis秩檢測。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 IMN組與健康對照組纖溶標志物水平的比較

IMN組Fib、FDP、DD與PIC水平顯著高于健康對照組（P＜0.01），tPAIC水平顯著低于健康對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 IMN組與健康對照組纖溶標志物水平比較

2.2 IMN患者不同CKD分期之間纖溶標志物水平的比較

IMN患者不同CKD分期之間Fib和tPAIC水平差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），隨CKD分期的進展，F(xiàn)ib水平逐漸升高，tPAIC水平逐漸下降。Fib和tPAIC水平CKD1期與CKD3期、CKD4～5期之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），F(xiàn)DP、DD和PIC水平各CKD分期之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 IMN患者不同CKD分期之間纖溶標志物水平比較

3 討論

腎病綜合征患者血栓栓塞發(fā)生率約為35%，并且60%的患者會出現(xiàn)纖溶活性下降的情況[4]。膜性腎病是腎病綜合征血栓發(fā)生率最高的一種病理類型[5]。血栓栓塞分為動脈栓塞和靜脈栓塞，膜性腎病腎靜脈栓塞發(fā)生率超過50%[6]。靜脈血栓栓塞主要由體內(nèi)凝血纖溶系統(tǒng)失衡及血液動力學異常引起[7]。因此，了解膜性腎病患者血液動力學變化，尋找監(jiān)測高凝狀態(tài)有效的凝血纖溶標志物，對膜性腎病血栓栓塞的防治有重要意義。

纖溶酶原、纖溶酶、纖溶酶原激活物（plasminogen activator，PA）、纖溶抑制劑和纖溶產(chǎn)物均參與纖溶過程。PA催化纖溶酶原形成纖溶酶，而纖溶抑制劑則與PA迅速結(jié)合形成復合物抑制纖溶，tPAIC就是其中的一種復合物。纖溶酶形成后，一部分與肝臟分泌的α2-抗纖溶酶迅速結(jié)合，形成PIC，另一部分催化Fib生成FDP、DD。

PA可分為組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）和尿激酶型纖溶酶原激活物（urokinase-type plasminogen activator，uPA）。纖溶酶生成后迅速與α2-抗纖溶酶形成復合物，其半衰期僅為0.1 s，不易被檢測，故臨床上常用PIC水平來反映纖溶酶的生成情況。PIC水平升高常見于凝血功能亢進、血栓前狀態(tài)。付陽等[8]研究發(fā)現(xiàn)，PIC水平升高與血栓栓塞的發(fā)生有密切關系。膜性腎病患者由于機體處于高凝狀態(tài)，F(xiàn)ib水平升高，可出現(xiàn)代償性纖溶亢進[9]，故PIC水平也會相應升高。本研究結(jié)果顯示，IMN組PIC水平較健康對照組顯著升高，提示凝血纖溶系統(tǒng)平衡偏向高凝狀態(tài)，易形成血栓。

tPAIC是由血管內(nèi)皮細胞受損后釋放的組織纖溶酶原激活物與纖溶酶原激活物抑制劑-1結(jié)合而成，tPAIC水平可反映tPA的生成情況[10]，且較tPA穩(wěn)定。通常原發(fā)性纖溶亢進患者tPA或uPA水平升高，而DD水平升高常見于體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進的患者[11]。本研究結(jié)果顯示，IMN組tPAIC水平下降，即tPA水平下降，DD水平較健康對照組顯著上升，提示膜性腎病患者體內(nèi)存在繼發(fā)性纖溶亢進。隨著CKD分期的進展，IMN組tPAIC水平逐漸下降，提示隨著疾病的進展，膜性腎病患者凝血功能增強，血栓形成的風險升高。內(nèi)皮細胞損傷是靜脈血栓形成的前提條件，參與血栓形成的起始階段[6]，tPAIC可作為內(nèi)皮功能受損的標志物[12]。陳文欣等[13]的研究結(jié)果顯示，tPAIC水平隨著內(nèi)皮損傷的加重而升高，這一結(jié)果與本研究結(jié)果相反。原因可能為：（1）免疫、炎癥反應等造成廣泛腎小球內(nèi)皮細胞損傷，使tPA合成能力下降，釋放減少；（2）腫瘤細胞可以表達大量組織因子，影響凝血纖溶過程。血栓形成會增加患者死亡的風險，故預防性抗凝治療及動態(tài)監(jiān)測患者凝血及纖溶功能尤為重要。弭雪[14]的研究結(jié)果顯示，PIC和tPAIC對血栓栓塞的診斷率分別為35.8%和46.3%。本研究結(jié)果顯示，IMN組PIC和tPAIC水平與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，且隨疾病進展PIC水平逐漸升高，tPAIC水平逐漸下降，提示隨著疾病的進展，膜性腎病患者凝血功能亢進、血栓形成風險升高。臨床應注意CKD分期高的患者，預防其血栓形成，同時監(jiān)測其凝血纖溶標志物，評估是否需進行預防性抗凝藥物治療。

Fib是肝臟生成的一種凝血因子，主要參與體內(nèi)凝血過程，在血栓形成的最后階段起增強作用，可引起血液流變學改變。Fib是引發(fā)腦血栓和冠心病的獨立危險因素，F(xiàn)ib水平檢測已在心血管疾病監(jiān)測中得到了廣泛應用[15]。魏連波[16]認為Fib水平升高與血小板活化有關，HAN等[17]認為血小板功能亢進是膜性腎病患者血液高凝狀態(tài)形成的重要因素之一。本研究結(jié)果顯示，IMN組Fib水平顯著高于健康對照組，提示膜性腎病患者血液普遍存在高凝狀態(tài)。核因子κB受體活化因子是一種跨膜蛋白，其在膜性腎病患者足細胞中的表達高于正常腎組織[18]，可通過配體結(jié)合活化核因子κB受體。張鴻等[19]的研究顯示，核因子κB受體活化因子通過活化TRPC6-NFATc1離子信號通路介導足細胞損傷，而核因子κB可被Fib活化[20]，因此Fib可能與膜性腎病存在一定聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ib水平隨IMN患者CKD分期的進展而逐漸升高。高水平Fib是否會使核因子κB活化增強而促使足細胞損傷加重還有待進一步研究。

綜上所述，膜性腎病患者體內(nèi)普遍存在內(nèi)皮損傷、繼發(fā)性纖溶亢進及高凝狀態(tài)，且隨著疾病分期進展，血栓栓塞風險升高。臨床可根據(jù)患者血漿纖溶標志物水平情況，對處于高凝狀態(tài)的患者進行預防性抗栓治療。