曹麗麗，周蘭蘭

1.漣水縣人民醫(yī)院急診藥房，江蘇淮安223400；2.漣水縣人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，江蘇淮安223400

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease,GERD）是臨床上較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，主要是由于胃食管腔和胃液過(guò)度接觸所致的一種食管黏膜損傷疾病，其發(fā)病率不僅呈現(xiàn)著逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，且隨著年齡的增加其患病率也隨之上升[1]。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）是治療GERD 的首選藥物，但多數(shù)患者需長(zhǎng)期大量使用PPIs 方可穩(wěn)定病情，國(guó)內(nèi)外研究[2-3]指出，長(zhǎng)期服用PPIs 可能會(huì)對(duì)胃酸分泌產(chǎn)生抑制作用，致使胃黏膜功能損傷，可引發(fā)胃內(nèi)細(xì)菌定植和腸道菌群紊亂等，影響患者的預(yù)后。積極改善腸道菌群紊亂對(duì)減少相關(guān)并發(fā)癥和提高預(yù)后顯得極為重要。雙歧桿菌活菌膠囊在臨床上多用于腸道菌群失調(diào)所致的腸道功能紊亂疾病中，有助于修復(fù)腸道黏膜功能，但目前關(guān)于雙歧桿菌活菌膠囊治療老年GERD 的報(bào)道仍較少[4]。因此，本研究旨在探討雙歧桿菌活菌膠囊對(duì)長(zhǎng)期服用PPIs 的80 例老年GERD患者腸道菌群的影響，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月—2018年3月漣水縣人民醫(yī)院接診的長(zhǎng)期服用PPIs 的老年GERD 患者80例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40），并選擇同期無(wú)GERD 且未服用PPIs 的健康體檢者為健康對(duì)照組（n=50）。觀察組中男性22 例，女性18 例，年齡為62～83 歲，平均年齡為（76.6±7.8）歲；對(duì)照組中男23 例，女17 例，年齡為63～82 歲，平均年齡為（76.4±7.9）歲。健康對(duì)照組中男性28 例，女性22 例，年齡為61～84 歲，平均年齡為（77.0±7.3）歲。本研究已獲得漣水縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和所有研究對(duì)象的知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見(jiàn)》[5]，即具有燒心和反流等常見(jiàn)的典型癥狀，部分出現(xiàn)胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等不典型癥狀。持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過(guò)3 個(gè)月，過(guò)去1 個(gè)月至少1 種癥狀頻率≥1 d/周，且PPI 治療有效；24 h pH 阻抗聯(lián)合監(jiān)測(cè)提示病理性酸反流和（或）癥狀-反流相關(guān)性陽(yáng)性。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）3組對(duì)象的年齡≥60 歲；（2）觀察組及對(duì)照組均符合GERD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）觀察組及對(duì)照組PPIs 服用時(shí)間≥6 個(gè)月；（4）觀察組及對(duì)照組近期服用過(guò)對(duì)食管下段括約肌功能有影響的藥物；（5）3組對(duì)象的體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜24.0 kg/m2；（6）3組對(duì)象均簽署本研究知情同意書。符合上述選項(xiàng)者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3 個(gè)月內(nèi)服用過(guò)益生菌、益生元和抗生素等；（2）合并GERD 之外的急慢性胃腸道疾病，例如炎癥性腸病、消化性潰瘍、十二指腸潰瘍和食管腫瘤等；（3）合并感染；（4）合并內(nèi)分泌疾病；（5）糖尿病和胃泌素瘤等所致繼發(fā)性反流；（6）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎心功能障礙和惡性腫瘤等；（7）對(duì)研究藥物具有使用禁忌癥；（8）妊娠和哺乳期婦女。具備上述任意1 項(xiàng)者不納入本研究。

1.4 治療方法 對(duì)照組繼續(xù)采取原有的PPIs 治療，包括口服20 mg 奧美拉唑腸溶片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030945，20mg/片，2 次/d）+1.0g 阿莫西林膠囊（成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023204,0.25 g/粒）+0.5 g 克拉霉素片（四川泰華堂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094218，0.25g/片）。14 d 為1 個(gè)療程。觀察組采取與對(duì)照組相同治療，2個(gè)療程后，聯(lián)合雙歧桿菌活菌膠囊（規(guī)格0.35g，廠家：麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字S10960040）治療，0.35 g/次，早晚各口服1 次。2組均連續(xù)用藥1 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)與方法（1）腸道菌群定量：觀察3組納入研究時(shí)腸道菌群定量以及觀察組和對(duì)照組治療1個(gè)月時(shí)腸道菌群的變化情況。腸道菌群檢測(cè)方法：采集2 g 以上中段大便置于無(wú)菌凍存管，常溫下保存0.5 h 后置于-80℃的冷凍箱內(nèi)，使用北京天根生化科技有限公司所生產(chǎn)的細(xì)菌基因組DNA 提取試劑盒對(duì)大便細(xì)菌DNA 進(jìn)行提取并檢測(cè)。檢測(cè)方式如下：將所提取的DNA 進(jìn)行7 種菌群的熒光定量PCR 檢測(cè)，結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)菌株DNA 提取液為陽(yáng)性對(duì)照，無(wú)菌雙蒸水（ddH2O） 為陰性對(duì)照，每個(gè)樣本均做2 個(gè)平行復(fù)孔，反應(yīng)結(jié)束后，根據(jù)曲線結(jié)果對(duì)PCR 產(chǎn)物的特異性進(jìn)行分析，7 種菌群特異性引物序列見(jiàn)表1，菌群數(shù)量結(jié)果使用Iog 拷貝數(shù)（N）/濕便重（g）表達(dá)。（2）相關(guān)腸道并發(fā)癥發(fā)生率：記錄治療期間觀察組和對(duì)照組相關(guān)腸道并發(fā)癥（腹瀉、腹痛腹脹、炎癥性腸病和高胃泌素血癥等）的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以SPSS18.0 軟件包處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3組間差異比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較使用SNKq 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較3組性別、平均年齡和BMI 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），觀察組和對(duì)照組PPIs服用時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 3組腸道菌群比較 觀察組和對(duì)照組雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量均明顯低于健康對(duì)照組（P＜0.05），而葡萄球菌和腸埃希菌數(shù)量明顯高于健康對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組和對(duì)照組大腸桿菌、腸球菌和產(chǎn)氣莢膜梭菌數(shù)量與健康對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 觀察組和對(duì)照組治療前后腸道菌群比較 2組治療前各腸道菌群數(shù)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量明顯增加（P＜0.05），葡萄球菌和腸埃希菌數(shù)量明顯降低（P＜0.05），且觀察組雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而葡萄球菌和腸埃希菌數(shù)量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 觀察組和對(duì)照組相關(guān)腸道并發(fā)癥比較 觀察組腹瀉、腹痛腹脹、炎癥性腸病、高胃泌素血癥等并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

PPIs 是繼H2 受體阻斷藥之后出現(xiàn)的一種重要的抑制胃酸分泌藥物，也是目前對(duì)胃酸分泌抑制效果最強(qiáng)的一類藥物。PPIs 自上世紀(jì)80年代在臨床開展應(yīng)用至今，已被較多研究證實(shí)其可緩解由于胃酸分泌過(guò)多的相關(guān)胃疾病的臨床癥狀，療效和安全性均較好[6-7]。但近年來(lái)，隨著PPIs 的過(guò)度使用，例如超劑量、超適應(yīng)癥和超療程等問(wèn)題的頻繁出現(xiàn)，長(zhǎng)期使用PPIs 所出現(xiàn)的不利因素也備受臨床學(xué)者重視。目前已有較多研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用PPIs 在一定程度上會(huì)影響腸道菌群[8-9]。腸道菌群的構(gòu)成主要來(lái)自于腸道微生物，在正常情況下其會(huì)保持穩(wěn)定狀態(tài)，有益菌所占比例高達(dá)90%，其中主要包含雙歧桿菌和乳酸桿菌等，具有促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝、調(diào)節(jié)免疫和保護(hù)生物屏障等功效[8-9]。但細(xì)菌、宿主和環(huán)境三者之間相互影響和制約，若該平衡被打破，則極易引發(fā)相關(guān)疾病。有報(bào)道[10] 指出，PPIs 在抑制胃酸分泌的同時(shí)，會(huì)降低胃酸會(huì)外源性細(xì)菌的抵抗作用，致使外源性致病菌更易入侵并在人體腸道發(fā)生定值，對(duì)正常腸道菌群的繁殖和生長(zhǎng)過(guò)程產(chǎn)生影響，增加感染機(jī)會(huì)。Naito等[11] 的試驗(yàn)結(jié)果也顯示，在老年人群中，由于腸道定植抗力降低、腸道逐漸衰老和腸道蠕動(dòng)能力的減弱等因素的存在，其發(fā)生腸道菌群紊亂的機(jī)率更高。

表1 7 種菌群特異性引物序列

表2 3組一般資料比較

表3 3組腸道菌群比較（±s，IogN/g）

表3 3組腸道菌群比較（±s，IogN/g）

注：與健康對(duì)照組比較，▲＜0.05

組別 雙歧桿菌 乳酸菌 葡萄球菌 大腸桿菌 腸球菌 產(chǎn)氣莢膜梭菌 產(chǎn)氣莢膜梭菌觀察組（ =40）對(duì)照組（ =40）健康對(duì)照組（ =50）images/BZ_73_289_2968_313_2992.pngimages/BZ_73_289_3018_311_3042.png4.89±0.72▲4.95±0.70▲5.83±0.91 20.306 0.000 4.30±0.53▲4.26±0.56▲5.37±0.78 43.840 0.000 8.63±1.40▲8.66±1.47▲7.30±1.11 18.558 0.000 8.56±1.14 8.62±1.10 8.46±1.25 16.669 0.000 8.61±1.23 8.57±1.28 8.71±1.16 0.160 0.853 7.83±1.39▲7.76±1.47▲6.89±1.32 6.557 0.002 6.99±1.18 7.07±1.11 7.04±1.19 0.048 0.953

表4 觀察組和對(duì)照組治療前后腸道菌群比較（±s，IogN/g）

表4 觀察組和對(duì)照組治療前后腸道菌群比較（±s，IogN/g）

注：與同組治療前比較，▲＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△＜0.05

組別 時(shí)間 雙歧桿菌 乳酸菌 葡萄球菌 大腸桿菌 腸球菌 產(chǎn)氣莢膜梭菌 產(chǎn)氣莢膜梭菌觀察組（ =40）對(duì)照組（ =40）治療前治療后治療前治療后4.89±0.72 5.66±0.81▲△4.95±0.70 5.02±0.75 4.30±0.53 5.04±0.68▲△4.26±0.56 4.22±0.59 8.63±1.40 7.82±1.10▲△8.66±1.47 8.60±1.49 8.56±1.14 8.50±1.15 8.62±1.10 8.67±1.03 8.61±1.23 8.54±1.25 8.57±1.28 8.77±1.22 7.83±1.39 7.01±1.13▲△7.76±1.47 7.82±1.43 6.99±1.18 7.06±1.00 7.07±1.11 7.11±1.04

表5 觀察組和對(duì)照組相關(guān)腸道并發(fā)癥比較[例（%）]

本研究通過(guò)對(duì)比長(zhǎng)期使用PPIs 的老年GERD 患者和不存在GERD 且未使用PPIs 的老年人群的腸道菌群情況發(fā)現(xiàn)，同不存在GERD 且未使用PPIs 的老年人群相比，長(zhǎng)期使用PPIs 的老年GERD 患者的雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量明顯較低，葡萄球菌和腸埃希菌數(shù)量明顯升高，Singh 等[12] 的報(bào)道也證實(shí)，長(zhǎng)期使用PPIs 患者可明顯降低有益菌數(shù)量，增加有害菌數(shù)量，出現(xiàn)腸道菌群紊亂現(xiàn)象。分析長(zhǎng)期使用PPIs 的老年GERD 腸道菌群失衡的主要原因，可能在于：首先，胃內(nèi)的強(qiáng)酸環(huán)境不利于病原微生物和其余微生物的生成，加上長(zhǎng)時(shí)間使用PPIs 抑制胃酸分泌容易增加胃內(nèi)pH 值，損傷胃黏膜屏障功能，繼而導(dǎo)致腸道菌群紊亂[13]；其次，胃酸的減少容易降低胃蛋白酶原表達(dá)，導(dǎo)致腸道中未被吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增加，從而為腸道有害細(xì)菌提供有利的生長(zhǎng)環(huán)境，因而增加了有害菌的大量表達(dá)[14]。

雙歧桿菌活菌膠囊屬腸道益生菌制劑，主要作用是增加腸道免疫功能，有研究[15-16] 指出，雙歧桿菌活菌膠囊不僅可為厭氧菌提供生長(zhǎng)的微環(huán)境，還對(duì)大腸埃希菌、鏈球菌和沙門菌等有害菌均具有抑制作用。王建國(guó)[17] 的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，將雙歧桿菌用于潰瘍性結(jié)腸炎患者，結(jié)果顯示其可明顯增加雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，有效緩解腹痛和腹瀉癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者口服雙歧桿菌活菌膠囊1 個(gè)月后，雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量明顯增加，葡萄球菌和腸埃希菌數(shù)量明顯降低，且腹瀉、腹痛腹脹、炎癥性腸病和高胃泌素血癥等相關(guān)腸道并發(fā)癥發(fā)生率更低，提示雙歧桿菌活菌膠囊有助于調(diào)節(jié)長(zhǎng)期服用PPIs 的老年GERD 患者腸道菌群紊亂。這可能是因?yàn)殡p歧桿菌活菌膠囊可促進(jìn)腸道生成乳酸桿菌和大腸桿菌等有益菌的生長(zhǎng)，而此類有益菌有助于提高腸道通透性，腸道通透性的增加可進(jìn)一步減少腹痛和腹瀉等腸道炎性疾病的發(fā)生，且有益菌可抑制葡萄球和大腸桿菌等致病菌的入侵，調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂狀態(tài)[18]；此外，益生菌可增加腸道免疫功能，促進(jìn)腸上皮細(xì)胞分泌益生菌，修復(fù)腸道黏膜屏障，抑制腸道致病菌的侵襲，進(jìn)一步改善腸道菌群紊亂[19]。

本研究創(chuàng)新性地將雙歧桿菌活菌膠囊用于長(zhǎng)期服用PPIs 的老年GERD 患者的治療中，結(jié)果顯示其臨床效果顯著，對(duì)于老年患者的腸道菌群紊亂有較好的調(diào)節(jié)作用，并能減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，為臨床合理診治提供了科學(xué)依據(jù)。但本研究還存在以下局限性，首先是樣本量較小，可能影響結(jié)果的外推；其次，本研究觀察時(shí)間較短，未能證實(shí)聯(lián)合用藥的長(zhǎng)期效果；最后，本研究納入的均為老年人群，聯(lián)合用藥對(duì)于其他人群的療效還需進(jìn)一步探討。未來(lái)尚需深入開展多中心和大樣本的相關(guān)研究，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)一步證實(shí)PPIs 聯(lián)合雙歧桿菌活菌膠囊用于長(zhǎng)期服用PPIs的GERD 患者的治療效果，為治療老年GERD 提供方法。