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【摘 要】目的：利用肺超聲與肺功能指標對肺源性呼吸困難進行診斷和鑒別，判斷兩者在其中的價值;方法：選擇我院2017.6-2018.6入院治療，診斷為肺源性，心源性呼吸困難各20例患者，選擇健康對照組20例，觀察和對比患者肺功能，肺部超聲等指標;結(jié)果：不同組同一時間點肺功能評分比較：T2，T3時間點上三組比較，I組和II組之間FEV1存在統(tǒng)計學差異（P<0.05），均都明顯低于III組（P<0.05）;不同組別的肺超聲檢查結(jié)果（LUS）總分比較：在T1、T2、T3時間點，三組間的LUS均值均存在統(tǒng)計學差異（P<0.05），且I組和II組之間存在的差異更顯著（P<0.01）;不同肺源性呼吸困難患者的超聲檢出率：檢出肺炎6例，肺水腫15例，肺間質(zhì)纖維化3例，胸腔積液并肺不張2例。敏感度、特異性及準確性都顯示較高水平;結(jié)論：肺超聲能夠提示可能的病因診斷，作為一種全面而實時、便捷、經(jīng)濟的檢查技術，肺超聲有望成為呼吸科病房呼吸困難患者首選的診斷工具。

【關鍵詞】肺超聲;肺功能;鑒別診斷;肺源性呼吸困難

【中圖分類號】R655【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）04--01

在呼吸科及重癥監(jiān)護病房中，呼吸困難是作為常見的癥狀，尤其是肺動脈高壓產(chǎn)生的呼吸困難帶來的危害太大，鑒別不易，而成為近年來診斷上的研究焦點之一[1]。長期以來，對肺動脈高壓的鑒別，臨床醫(yī)生多依賴胸部X片、血漿腦鈉肽、心電圖、肺通氣灌注掃描及胸部 CT 等來進行鑒別，診斷工具復雜且浪費較多的診斷時間和費用。近年來，超聲研究的熱點工具之——肺超聲的出現(xiàn)，在呼吸困難患者的鑒別診斷中起到了重大意義[2-3]，它不僅經(jīng)濟、準確、便捷，而且可以使用任何具備基本二維顯像功能的超聲儀器[4]，因此被推薦用于床旁呼吸困難患者的快速病因篩查。本研究利用肺超聲與肺通氣功能指標對肺源性呼吸困難進行診斷和鑒別，判斷兩者在其中的價值。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

收集 2017年 6 月至 2018 年 6月我院呼吸科（ED）以呼吸困難為主要主訴，且需床旁超聲心動圖檢查的患者，利用病理學（依靠患者病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、胸部X線、CT 檢查、CT 肺血管造影、肺功能試驗及超聲心動圖檢查綜合診斷[5]）確診為肺源性呼吸困難20例（I組），心源性呼吸困難20例（II組）。

納入標準：按照病理學金標準確診，年齡在40-60歲之間。

排除標準：原發(fā)腫瘤或是繼發(fā)腫瘤疾病，妊娠，心包積液，惡性心律失常，肺痊塞、創(chuàng)傷，未引流的氣胸，間質(zhì)性肺病，肝腎功能不全，或者需要呼吸機輔助通氣的患者。

同時選擇一組健康體檢人群（進行肺超聲，肺功能評級）20例為對照組（III）。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

肺超聲評估：用通用電氣超聲儀，選用相控陣凸面探頭，超聲探頭3.5-10.0MHz，患者均為仰臥位。分別對患者兩側(cè)前胸壁、側(cè)胸壁以及后胸壁的上、下部共12個肺區(qū)進行檢查。超聲影像定義：1.正常通氣區(qū)：肺滑動征伴A線或少于2個單獨的B線;2.中度肺通氣減少區(qū)：多發(fā)，典型B線;3，重度肺通氣減少區(qū)：多發(fā)融合的B線;4.肺實質(zhì)區(qū)：組織影像伴典型的支氣管充氣征;每個區(qū)域以最嚴重的表現(xiàn)評分：N為0分，B1線微1分，B2線微2分，C為3分。LUS評分為每個區(qū)域評分的總合，分值為0-36分。

并根據(jù)超聲圖像，按照LUS評分標準進行T0、T3時點上的評分。

如圖a中所示，可見正常肺圖像有蝙蝠征，P指胸膜線，A即為A線;圖b所示B線，可見≥3條B線，根據(jù)LUS評分標準，其LUS均值為1分。圖c中胸膜線不光滑，好像從胸膜線處滋生了組織，其為肺不張的表現(xiàn)，因肺含氣量的喪失引起的，根據(jù)LUS評分標準，可評2分。圖d中可見碎片征，即不規(guī)則高回聲光斑進一步增大，暗影面積>1*2cm，并可以看到支氣管充氣征，其LUS均值為3分。

肺功能評估：根據(jù)FEV1分值來進行肺功能的評估，分為輕度、中度、重度和極重度這四類。FEV1分值≥80%為輕度，F(xiàn)EV1分值≥50%為中度，F(xiàn)EV1分值≥30%為重度，F(xiàn)EV1分值<30%為極重度。

血液生化檢驗入院24小時內(nèi)完成，統(tǒng)一送檢驗科全自動生化儀檢測。呼吸困難組患者三個時間點為：T1：入院2小時;T2：確診后2小時;T3：確診后6小時;健康體檢組患者三個時間點為：T1：正常體檢時，如果發(fā)現(xiàn)第一次不存在異常，復測三次。

1.2.2 統(tǒng)計學方法

實驗數(shù)據(jù)嚴格保密。采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行結(jié)果分析。計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用重復測量設計的方差分析比較差異，其中一般資料的比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料比較采用X2。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組同一時間點肺功能評分比較

T1時間點上三組比較，I組和II組之間FEV1無統(tǒng)計學差異（P>0.05 ），但是都明顯低于III組（P<0.05）;T2，T3時間點上三組比較，I組和II組之間FEV1存在統(tǒng)計學差異（P<0.05），均都明顯低于III組（P<0.05）;具體數(shù)據(jù)如下表所示。

2.3 不同肺源性呼吸困難患者的超聲檢出率

20例檢出肺源性呼吸困難的患者中，肺超聲診斷結(jié)果包括：肺炎6 例，肺水腫 15例，肺間質(zhì)纖維化3例，胸腔積液并肺不張2例。其中肺超聲能夠顯示多種病理共存的情況有：心源性肺水腫合并肺炎6例，間質(zhì)纖維化合并肺炎 2例。肺超聲診斷肺炎、心源性肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、胸腔積液并肺不張的特異性及準確性見下表所示。

圖 2-1 異常肺超聲征象。（A）光滑胸膜線，當雙側(cè)胸部顯示多發(fā) B 線且胸膜線尚光滑時提示心源性肺水腫;（B）不規(guī)則雜亂狀胸膜線，合并胸腔積液及小實變，伴隨融合狀B 線，提示肺炎;（C）顆粒狀胸膜線，提示肺間質(zhì)纖維化;（D）肺實變，其內(nèi)可見空氣支氣管征，與周圍含氣的肺交界形成“碎片征”，提示肺炎;（E）到達胸膜的楔形低回聲，尖端指向肺門方向，提示肺梗死;（F）大量胸腔積液并壓縮性肺不張。

3 分析

傳統(tǒng)的超聲在肺部的應用主要用于評估胸腔積液的量，并引導穿刺定位，通過一些研究和臨床實踐，肺部超聲逐步開始用于肺實質(zhì)病變，如心源性肺水腫、肺炎、肺實變、肺不張、肺栓塞、急性肺損傷/呼吸窘迫綜合征、彌漫性間質(zhì)性肺疾病、肺挫傷等或氣胸。由于其無輻射、無創(chuàng)、費用低、安全、準確、能床旁檢查等優(yōu)點，在急診或重癥監(jiān)護病房地位正在逐步提高，將來有可能成為心肺疾患的重要初步檢查手段之一。Lichtenstein 等確立了 BLUE （Bedside Lung Ultrasound in Emergency） 方案、FALLS （Fluid Administration Limited by Lung Sonography）方案等初步病因篩查的超聲檢查步驟[6]。對于 ED 和 ICU的呼吸困難患者，做出快速而正確的病因診斷，對控制病情具有重要的臨床意義，本研究旨在探討對肺超聲在檢出肺源性呼吸困難患者的價值。

通過研究，總結(jié)了肺超聲的正常及異常征象;肺超聲檢查時所使用的超聲儀器、探頭、胸部分區(qū)法以及掃查方法;著重概括了肺超聲在一些常見呼吸或循環(huán)系統(tǒng)等疾病中的特征性表現(xiàn)、各種征象在鑒別診斷中的應用，以及一些有價值的臨床研究發(fā)現(xiàn)。本文對不同組同一時間點肺功能評分進行比較，發(fā)現(xiàn)T1時間點上三組比較，I組和II組之間FEV1無統(tǒng)計學差異（P>0.05 ），提示肺功能在某些時間點上不能很好地區(qū)別肺源性或是心源性引起的呼吸困難;運用肺超聲進行評價，發(fā)現(xiàn)，在T1、T2、T3時間點，三組間的LUS均值均存在統(tǒng)計學差異，且I組和II組之間存在的差異更顯著（P<0.01），說明肺超聲能夠很好的鑒別肺源性或是心源性引起的呼吸困難。

還有研究表明，肺超聲對胸腔積液、肺水腫、肺實變、氣胸的診斷準確性均高于 X線[7-9]。對于心源性肺水腫、COPD、肺炎有較高的診斷價值。本研究中，肺超聲檢測不同肺源性呼吸困難的肺疾病種類的特異性，敏感度和準確度都非常高，具有一定的參考價值。

本研究通過肺超聲篩查肺源性呼吸困難患者及其肺疾病的病因，結(jié)果顯示肺超聲能夠提示可能的病因診斷，作為一種全面而實時、便捷、經(jīng)濟的檢查技術，肺超聲有望成為呼吸科病房呼吸困難患者首選的診斷工具。

參考文獻

D'Alto M， Romeo E， Argiento P， Pavelescu A， Mélot C， D'Andrea A， Correra A， Bossone E， Calabrò R， Russo MG， Naeije R. Echocardiographic Prediction of Pre- versus Postcapillary Pulmonary Hypertension. American Society of Echocardiography， 2015， 28（1）：108-115.

Ricci F， Aquilani R， Radico F， Bianco F， Dipace GG， Miniero E， De Caterina R， Gallina S. Role and importance of ultrasound lung comets in acute cardiac care. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care， 2015， 4（2）：103-112.

Russell FM， Moore CL， Courtney DM. Independent evaluation of a simple clinical prediction rule to identify right ventricular dysfunction in patients with shortness of breath. Am J Emerg Med.， 2015， 33（4）：542-547.

Fukunaga C， Sugita M， Yamamoto T， et al.Validity of ultrasonographic measurement of gastric volume in fasted pediatric patients without sedation[J].J Anesth，2016; 30 （5） ：900-903

Bouvet L，Desgranges FP，Aubergy C， et al. Prevalence and factors predictive of full stomach in elective and emergency surgical patients： a prospective cohort study[J].Br J Anaesth，2017;118（3） ：372-379

Reddy PB， Punetha P， Chalam KS.Ultrasonography-Aviable tool for airway assessment[J]. Indian J Anaesth， 2016;60（11） ：807-813

Karmakar MK， Li X， Kwok WH， et al.Sonoanatomy relevant for ultrasound-guided central neuraxial blocks via the paramedian approach in the lumbar region[J].Br J Radiol， 2012;85（1015）： e 262-269

Clendenen SR， Pirris S，Robards CB，et al. Symptomatic postlaminectomy cerebrospinal fluid leak treated with4-dimensional ultrasound-guided epidural blood patch[J].J Neurosurg Anesthesiol， 2012;24（3） ：222-225

Ozkan D，Akkaya T，Yildiz S， et al. Ultrasound - guided pulsed radiofrequency treatment of the pudendal nerve in chronic pelvic pain[J].Anaesthesist，2016; 65 （2）： 134-136