余彩虹

【摘 要】目的：探討煙霧病腦血管重建手術(shù)中腦膜中動(dòng)脈的保護(hù)。方法：選取我院2018年1月至2019年6月神經(jīng)外科實(shí)施顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)的煙霧病半球56側(cè)，共計(jì)48例患者，其中40例患者為單側(cè)8例患者為雙側(cè)。采取顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋，聯(lián)合腦硬膜肌肉序貫融合術(shù)進(jìn)行腦補(bǔ)血管的重建，同時(shí)采用“骨橋法”、“小骨瓣法”、“春卷縫合”三種腦膜中動(dòng)脈保護(hù)方法進(jìn)行保護(hù)。術(shù)后半年復(fù)查腦部血管造影，同時(shí)評(píng)估患者腦神經(jīng)功能。結(jié)果：所有患者術(shù)中腦膜中動(dòng)脈全部保護(hù)完整完好，56側(cè)手術(shù)中腦膜中動(dòng)脈均保護(hù)完好，術(shù)后半年復(fù)查腦血管的造影。術(shù)腦膜中動(dòng)脈的起部管徑為（0.96±0.17）mm，術(shù)后管徑平均值為（1.39±0.23）mm，T=-17.32P<0.05。結(jié)論：煙霧病治療采取腦血管重建手術(shù)的過(guò)程中，通過(guò)“骨橋法”、“小骨瓣法”及“春卷縫合法”對(duì)腦膜中動(dòng)脈進(jìn)行術(shù)中保護(hù)，能夠收到良好的保護(hù)效果，且安全易行。

【關(guān)鍵詞】煙霧病;腦血管重建術(shù);腦膜中動(dòng)脈;保護(hù)

【中圖分類號(hào)】R445.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）04--02

煙霧病是一種病因尚不明確的腦血管病，臨床表現(xiàn)為雙側(cè)頸動(dòng)脈及大腦前、中動(dòng)脈的狹窄及閉塞，由于在血管造影時(shí)顯示為煙霧狀，顧命名為煙霧病，該病。目前，對(duì)于腦血管的重建是煙霧病行之有效的治療方法，但由于腦膜中動(dòng)脈在術(shù)中容易受損，特別是患者若在術(shù)前已經(jīng)形成自發(fā)代償，將直接影響到患者的手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況。本文通過(guò)對(duì)煙霧病患者腦血管重建手術(shù)時(shí)腦膜中動(dòng)脈的保護(hù)進(jìn)行探討，先報(bào)到如下：

1、一般資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選取我院2018年1月--2019年6月神經(jīng)外科實(shí)施顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)的煙霧病半球56側(cè)進(jìn)行回顧性研究，共計(jì)48例患者，其中40例患者為單側(cè)，8例患者為雙側(cè)。其中男性23例，女性25例，年齡為17-64歲，平均39.5歲;所有56側(cè)腦半球中TIA12側(cè)、腦梗死12側(cè)、顱內(nèi)出血32側(cè)，其中21側(cè)存在不同程度的神經(jīng)功能障礙。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腦血管造影確診煙霧病，且診斷標(biāo)準(zhǔn)符合日本國(guó)立衛(wèi)生省發(fā)布的煙霧病診治指南;腦膜中動(dòng)脈已存在自發(fā)代償;明確存在有血流動(dòng)力學(xué)受損的診斷資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法耐受手術(shù)者;顳淺動(dòng)脈額支及頂支、耳后動(dòng)脈或是枕動(dòng)脈已形成自發(fā)代償;距離最近一次嚴(yán)重腦梗死或顱內(nèi)出血不足3個(gè)月;術(shù)后半年內(nèi)無(wú)法隨訪復(fù)查者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用采取顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋，聯(lián)合腦硬膜肌肉序貫融合術(shù)進(jìn)行腦補(bǔ)血管的重建，以額顳葉為手術(shù)目標(biāo)區(qū)域，在骨瓣覆蓋下的腦膜中動(dòng)脈為受保護(hù)區(qū)域。采取術(shù)前定位、骨窗開窗硬膜處理等環(huán)節(jié)中對(duì)腦膜中動(dòng)脈進(jìn)行保護(hù)：（1）術(shù)前定位：通過(guò)顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)、超聲檢查輔助確定顳淺動(dòng)脈頂支，而后參考頸外動(dòng)脈的造影位置確定腦膜中動(dòng)脈位置;（2）骨窗開窗：在骨窗開窗的過(guò)程中，腦膜中動(dòng)脈同骨窗邊緣的交叉點(diǎn)容易受損，采用“骨橋法”保護(hù)腦膜中動(dòng)脈的全程，特別是對(duì)于年齡較大動(dòng)脈較為發(fā)達(dá)或硬腦膜粘連嚴(yán)重時(shí);針對(duì)額葉凸面存在跨腦膜的自發(fā)吻合時(shí)采用“小骨瓣法”進(jìn)行腦膜中動(dòng)脈的保護(hù)、使用“春卷縫合”對(duì)剪開后的腦膜進(jìn)行縫合，將腦膜動(dòng)脈、伴行靜脈及明膠海綿縫合成管狀，同春卷類似，有效的起到止血的效果。

1.4 術(shù)后評(píng)估： 術(shù)后半年通過(guò)復(fù)查腦血管造影，及頭部CT或是MRI進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 使用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)前后的資料采用配對(duì)T檢驗(yàn)進(jìn)行分析，取P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中保護(hù)及影像學(xué)復(fù)查結(jié)果 通過(guò)術(shù)后的隨訪29側(cè)采用“春卷縫合”對(duì)腦膜靜脈滲血明顯的進(jìn)行處理，其余采用“骨橋法”、“小骨瓣法”進(jìn)行腦膜中動(dòng)脈的保護(hù)。56側(cè)手術(shù)中腦膜中動(dòng)脈均保護(hù)完好，術(shù)后半年復(fù)查腦血管的造影。術(shù)腦膜中動(dòng)脈的起部管徑為（0.96±0.17）mm，術(shù)后管徑平均值為（1.39±0.23）mm，T=-17.32 P<0.05。

術(shù)后及出院前常規(guī)核磁檢查，均無(wú)新增的神經(jīng)功能障礙。圍手術(shù)期內(nèi)均無(wú)顱內(nèi)出血，手術(shù)部位頭皮壞、顳肌占位效應(yīng)出現(xiàn)，無(wú)死亡患者。

3 討論

腦血管的重建是治療煙霧病行之有效的方式，往往腦膜中動(dòng)脈在術(shù)前就已經(jīng)發(fā)生自發(fā)代償，由于腦膜中動(dòng)脈容易在術(shù)中收到損傷，如何保護(hù)成為術(shù)中關(guān)注的重點(diǎn)。本文通過(guò)56側(cè)煙霧病患者進(jìn)行回顧性研究，采用術(shù)前定位的方式確定腦膜中動(dòng)脈的具體位置，為后續(xù)的保護(hù)提供了基礎(chǔ)條件，此后的手術(shù)方式及保護(hù)方式均圍繞此展開。采用“骨橋法”對(duì)腦膜中動(dòng)脈進(jìn)行保護(hù)，形成由骨橋、硬腦膜、腦膜中動(dòng)脈及其附屬結(jié)構(gòu)形成復(fù)合體，不僅縮短了手術(shù)的時(shí)間，也更加的安全，即能不暴露的結(jié)構(gòu)就不暴露。另一方面，采用“小骨瓣法”對(duì)跨腦膜的自發(fā)吻合進(jìn)行后開窗的保護(hù)，更加的可靠有效。

針對(duì)腦膜動(dòng)脈的主干及血管網(wǎng)絡(luò)，避免因其血流豐富造成的術(shù)后滲血，采取“春卷縫合”的方法進(jìn)行壓迫的止血，解決了止血困難的問題，也有效避免了電凝等熱灼傷對(duì)腦組織的損傷。同文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致。

綜上所述，在煙霧病治療采取腦血管重建手術(shù)的過(guò)程中，通過(guò)“骨橋法”、“小骨瓣法”及“春卷縫合法”對(duì)腦膜中動(dòng)脈進(jìn)行術(shù)中保護(hù)，能夠收到良好的保護(hù)效果，且安全易行，值得臨床推廣使用。

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