●鄭曉琳

隨著大健康中國(guó)戰(zhàn)略的推進(jìn)，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了一系列文件，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)和完善公立醫(yī)院管理，堅(jiān)持公益性。醫(yī)療改革政策的推進(jìn)，對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)及管理提出更高的要求，而全面預(yù)算管理作為管理會(huì)計(jì)的重要管理工具，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理的主要抓手。公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理，不僅僅是貫徹執(zhí)行醫(yī)改的政策要求，也是醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，實(shí)現(xiàn)營(yíng)運(yùn)目標(biāo)的內(nèi)在需要。因此，完善全面預(yù)算管理體系，是保障醫(yī)院預(yù)算有效執(zhí)行，從而促進(jìn)醫(yī)院達(dá)成發(fā)展目標(biāo)的重要保障。

一、全面預(yù)算管理與內(nèi)部控制的關(guān)系

內(nèi)部控制強(qiáng)調(diào)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)，全面預(yù)算管理強(qiáng)調(diào)價(jià)值管理。內(nèi)部控制從制度層面保障，同時(shí)預(yù)算管理作為一種管理工具,為內(nèi)部控制實(shí)施提供策略。首先，內(nèi)部控制為全面預(yù)算管理提供制度保障，通過(guò)內(nèi)部控制形成的互相牽制、相關(guān)監(jiān)督機(jī)制使得預(yù)算編制、執(zhí)行、分析和評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)有效執(zhí)行；其次，醫(yī)院全面預(yù)算管理是內(nèi)部控制實(shí)施的起點(diǎn)。協(xié)調(diào)組織資源，預(yù)算的戰(zhàn)略性目標(biāo)明確醫(yī)院發(fā)展方向，全面預(yù)算管理將內(nèi)部控制五個(gè)要素進(jìn)行有效結(jié)合，通過(guò)量化的方式統(tǒng)籌和把握全院的情況。

二、基于內(nèi)部控制視角下Y 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀及問(wèn)題

（一）從內(nèi)部控制的單位層面，分析Y 醫(yī)院預(yù)算管理業(yè)務(wù)的現(xiàn)狀

公立醫(yī)院?jiǎn)挝粚用鎯?nèi)部控制包括組織體系、工作機(jī)制體系、關(guān)鍵崗位及關(guān)鍵崗位人員、會(huì)計(jì)系統(tǒng)及信息系統(tǒng)的完善程度，從全面預(yù)算管理業(yè)務(wù)來(lái)看，主要存在以下現(xiàn)狀：

1. 預(yù)算目標(biāo)與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)脫軌。Y 醫(yī)院僅停留在部門(mén)預(yù)算收支編制任務(wù)，沒(méi)有將醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)與預(yù)算支出實(shí)際結(jié)合，缺乏全局性統(tǒng)籌考量。同時(shí),工作人員預(yù)算管理意識(shí)淡薄，僅站在自己所管轄領(lǐng)域角度編制預(yù)算，甚至出現(xiàn)占用預(yù)算資金情形，造成資金浪費(fèi)、無(wú)法實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。

2.預(yù)算管理組織體系未充分發(fā)揮作用。盡管Y 醫(yī)院預(yù)算組織架構(gòu)中包含了決策機(jī)構(gòu)、預(yù)算工作機(jī)構(gòu)、預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)及監(jiān)督機(jī)構(gòu)，由于人員預(yù)算管理意識(shí)薄弱，仍存在預(yù)算管理工作職責(zé)不清，導(dǎo)致組織機(jī)構(gòu)流于形式，常表現(xiàn)為預(yù)算管理辦公室?guī)缀醭袚?dān)著預(yù)算所有的業(yè)務(wù)，預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)僅僅站在自己所管轄的領(lǐng)域開(kāi)展預(yù)算，不利于預(yù)算工作的全面統(tǒng)籌。

3.預(yù)算工作機(jī)制執(zhí)行不到位。一是部門(mén)之間信息溝通協(xié)調(diào)差，數(shù)據(jù)信息共享弱，進(jìn)而影響工作效率和效果；二是尚未建立健全的培訓(xùn)、考核機(jī)制，部門(mén)負(fù)責(zé)人及關(guān)鍵崗位人員預(yù)算管理意識(shí)薄弱，預(yù)算考核未充分發(fā)揮效力，導(dǎo)致工作機(jī)制流于形式。

4.尚未建立預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制。雖然建立了預(yù)算管理制度，加強(qiáng)預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制，但在編制預(yù)算時(shí)，沒(méi)有綜合考慮內(nèi)部環(huán)境、外部環(huán)境等因素，仍然按照上年模式或者增量預(yù)算繼續(xù)開(kāi)展預(yù)算，導(dǎo)致沒(méi)有將資金進(jìn)行合理配置，缺乏對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的分析與預(yù)判。

5.預(yù)算缺乏有效內(nèi)部控制監(jiān)管。雖然規(guī)定了內(nèi)部監(jiān)督部門(mén)，但內(nèi)部監(jiān)督工作沒(méi)有開(kāi)展或者流于形式。預(yù)算執(zhí)行情況僅通過(guò)預(yù)算分析考核的方式進(jìn)行監(jiān)督，監(jiān)督獨(dú)立性差。

6.缺乏信息化系統(tǒng)建設(shè)、預(yù)算管理信息化薄弱。尚未建立一套集內(nèi)部控制在內(nèi)的預(yù)算管理信息系統(tǒng)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各部門(mén)之間的信息共享，僅是事后的一種反映方式；在審核、批準(zhǔn)、執(zhí)行等環(huán)節(jié)上存在人為判斷因素，缺乏系統(tǒng)的剛性，出現(xiàn)信息數(shù)據(jù)孤島和資源重復(fù)浪費(fèi)等現(xiàn)象。

（二）從內(nèi)部控制的業(yè)務(wù)層面，分析Y 醫(yī)院預(yù)算管理業(yè)務(wù)的現(xiàn)狀

預(yù)算業(yè)務(wù)主要包括編制、審批與下達(dá)、執(zhí)行、分析與反饋、預(yù)算調(diào)整、決算及預(yù)算考核，主要存在以下現(xiàn)狀：

1.預(yù)算編制不規(guī)范，缺乏科學(xué)高效性。Y 醫(yī)院在預(yù)算編制過(guò)程中，未充分結(jié)合醫(yī)院年度目標(biāo)和工作計(jì)劃，導(dǎo)致醫(yī)院資金與經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)無(wú)法進(jìn)行科學(xué)匹配，或甚至出現(xiàn)預(yù)算無(wú)法開(kāi)展；內(nèi)部各溝通協(xié)調(diào)不暢，出現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不一致或重要信息無(wú)法有效共享。

2.審批論證不充分。Y 醫(yī)院雖然確立了歸口部門(mén)，但是預(yù)算歸口部門(mén)責(zé)任不清，審批預(yù)算時(shí)缺乏有效溝通，不能充分論證歸口事項(xiàng)預(yù)算；另外，預(yù)算批復(fù)缺乏嚴(yán)肅性，決算可能與預(yù)算差異過(guò)大，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃。

3.預(yù)算分析不及時(shí)，分析指標(biāo)有待完善。Y 公立醫(yī)院尚未建立預(yù)算信息系統(tǒng)，未能及時(shí)分析預(yù)算執(zhí)行完成情況，并跟蹤異常情況。另外，預(yù)算分析指標(biāo)單一，僅涉及預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度及預(yù)算完成率，沒(méi)有涉及預(yù)算的效益指標(biāo)和服務(wù)指標(biāo)，導(dǎo)致預(yù)算分析結(jié)果比較機(jī)械，不能有效為決策提供依據(jù)。

三、基于內(nèi)部控制視角下Y 公立醫(yī)院如何優(yōu)化全面預(yù)算管理體系

（一）將醫(yī)院預(yù)算與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃有效銜接

基于OGSM 管理工具，明確醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，而醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的設(shè)定基于醫(yī)院的整體發(fā)展規(guī)劃，故基于完善的OGSM 設(shè)定醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)。在醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃中要充分對(duì)醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境進(jìn)行充分評(píng)估。

（二）建立預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制的逐步深化改革，醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步擴(kuò)大，除了醫(yī)院自身診療、技術(shù)、財(cái)務(wù)等內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)外，更多的外部風(fēng)險(xiǎn)如患者服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)效應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)更加凸顯。按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的程序，成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，建立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，定期匯報(bào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果。

（三）健全預(yù)算管理組織體系，加強(qiáng)紀(jì)檢監(jiān)督

依據(jù)內(nèi)部控制制衡機(jī)制，即決策、執(zhí)行、監(jiān)督分離制衡的原則，組建預(yù)算管理組織體系，明確各級(jí)組織機(jī)構(gòu)的職責(zé)，對(duì)其分工負(fù)責(zé)的活動(dòng)進(jìn)行全過(guò)程控制和管理。

（四）健全預(yù)算工作機(jī)制，落實(shí)主體責(zé)任

一是健全預(yù)算管理制度，梳理預(yù)算管理流程。戰(zhàn)略層面包含組織體系構(gòu)建和預(yù)算目標(biāo)的設(shè)定；業(yè)務(wù)層面包含編制、執(zhí)行、分析與反饋、監(jiān)控措施、考評(píng)等內(nèi)容，且有可執(zhí)行的工作規(guī)范（崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)流程、業(yè)務(wù)表格、任務(wù)規(guī)范），確保預(yù)算的剛性。

二是加強(qiáng)關(guān)鍵崗位培訓(xùn)，落實(shí)預(yù)算主體責(zé)任。依據(jù)醫(yī)院支出審批權(quán)限，簽訂《預(yù)算歸口管理部門(mén)責(zé)任書(shū)》，進(jìn)一步明確歸口部門(mén)關(guān)鍵崗位職責(zé)，要用關(guān)鍵崗位責(zé)任制管控日常業(yè)務(wù)質(zhì)量，利用業(yè)務(wù)培訓(xùn)、職業(yè)道德教育等方式提高關(guān)鍵崗位人員的預(yù)算管理意識(shí)。

三是建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。成立以預(yù)算管理辦公室為牽頭的預(yù)算工作例會(huì)制，實(shí)現(xiàn)信息共享、溝通順暢，提高預(yù)算工作效率。

（五）搭建預(yù)算管理內(nèi)控信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)共享

要建設(shè)以預(yù)算為主線(xiàn)、以資金管控為核心的預(yù)算管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)間數(shù)據(jù)無(wú)縫連接及共享統(tǒng)一。一方面在內(nèi)部控制指引下，通過(guò)梳理現(xiàn)有管理系統(tǒng)（物資管理系統(tǒng)、OA 辦公平臺(tái)、HIS 系統(tǒng)），從預(yù)算事前控制、事中控制、事后控制角度實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)整合和系統(tǒng)對(duì)接，強(qiáng)化數(shù)據(jù)共享和過(guò)程監(jiān)管；另一方面，基于醫(yī)院數(shù)據(jù)安全保密性，公開(kāi)相關(guān)數(shù)據(jù)及指標(biāo)，為監(jiān)控、預(yù)警和提供決策支持。

（六）從內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面，優(yōu)化醫(yī)院預(yù)算管理流程

1. 建立以目標(biāo)導(dǎo)向的預(yù)算編制體系。從醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)，細(xì)化至醫(yī)院年度預(yù)算指標(biāo)，將醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行多維度分解，將指標(biāo)落實(shí)到業(yè)務(wù)計(jì)劃形成預(yù)算；以科室需求為基礎(chǔ)，加強(qiáng)預(yù)算編審論證，提高歸口管理部門(mén)之間的有效溝通，不僅提高預(yù)算編制中資源有效配置，同時(shí)保證預(yù)算下達(dá)、預(yù)算執(zhí)行的準(zhǔn)確性。

2.強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行的剛性。一是基于信息化建設(shè)，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行的剛性。預(yù)算下達(dá)后，嚴(yán)格按照預(yù)算下達(dá)數(shù)執(zhí)行。預(yù)算前置審核，在系統(tǒng)中設(shè)立預(yù)算指標(biāo)，在支出報(bào)銷(xiāo)時(shí)選擇預(yù)算指標(biāo)，做到“有預(yù)算方可執(zhí)行”，即實(shí)現(xiàn)“無(wú)預(yù)算不支出”的目標(biāo)。二是嚴(yán)格預(yù)算調(diào)整或預(yù)算追加程序。預(yù)算下達(dá)批復(fù)后，如需變更年初預(yù)算或者追加預(yù)算，需結(jié)合年初預(yù)算、年初預(yù)算目標(biāo)，說(shuō)明變更或者追加預(yù)算的理由，研究預(yù)算調(diào)整或者追加方案，加強(qiáng)論證，留有痕跡，按照規(guī)定程序辦理。

3.加強(qiáng)預(yù)算監(jiān)督的全過(guò)程管理。按照“先預(yù)算后支出；無(wú)預(yù)算不得支出”的原則控制預(yù)算，建立事前進(jìn)行預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，事中進(jìn)行預(yù)算檢查，事后進(jìn)行預(yù)算分析考核的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。

4.完善分析指標(biāo)體系，落實(shí)預(yù)算考評(píng)機(jī)制。結(jié)合《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系》中相關(guān)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)及醫(yī)院實(shí)際情況，建立院級(jí)綜合指標(biāo)、科室級(jí)個(gè)性指標(biāo)的兩級(jí)預(yù)算分析指標(biāo)體系；依據(jù)指標(biāo)考核結(jié)果，落實(shí)預(yù)算考評(píng)機(jī)制，做到“花錢(qián)必問(wèn)效，無(wú)效必問(wèn)責(zé)”。將考評(píng)結(jié)果落實(shí)歸口部門(mén)，最終落實(shí)每名員工。制定獎(jiǎng)懲措施，將預(yù)算考核結(jié)果納入醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)中。將考評(píng)結(jié)果與員工薪酬、職業(yè)發(fā)展相關(guān)，不僅提高了個(gè)人重視問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，同時(shí)促進(jìn)科室、員工嚴(yán)格按照預(yù)算、內(nèi)部控制的相關(guān)制度執(zhí)行業(yè)務(wù)。

四、結(jié)論

從內(nèi)部控制視角下，研究預(yù)算管理，確保了預(yù)算管理的制度保障，同時(shí)預(yù)算管理促進(jìn)內(nèi)部控制的實(shí)施：首先，預(yù)算內(nèi)容的全面性、預(yù)算過(guò)程全面、預(yù)算管理主體全面保證了醫(yī)院健康發(fā)展；其次，內(nèi)部控制的目標(biāo)明確醫(yī)院發(fā)展方向，預(yù)算目標(biāo)是對(duì)戰(zhàn)略目標(biāo)的細(xì)化，不同階段的預(yù)算目標(biāo)促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展；最后，內(nèi)部控制指引下的全面預(yù)算管理更科學(xué)規(guī)范，確保資源有效配置。

總之，我們還要做好以下方面的工作：

一是確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)施。預(yù)算編制以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為出發(fā)點(diǎn)，預(yù)算管理把整體戰(zhàn)略轉(zhuǎn)換為經(jīng)營(yíng)計(jì)劃，依據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃而逐步改進(jìn)預(yù)算目標(biāo)并調(diào)整內(nèi)容，貫穿于內(nèi)部控制的整個(gè)過(guò)程。

二是開(kāi)展預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為內(nèi)部控制的要素之一，借助于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序提前識(shí)別預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取措施降低風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高預(yù)算管理水平。

三是強(qiáng)化監(jiān)督的全過(guò)程管理。預(yù)算分析和預(yù)算考核就是對(duì)預(yù)算管理過(guò)程的監(jiān)督，運(yùn)用內(nèi)控監(jiān)督，為預(yù)算管理提供有利保障。

四是加強(qiáng)預(yù)算信息化建設(shè)。構(gòu)建集編制、執(zhí)行、考核、決策一體化的預(yù)算內(nèi)控管理信息系統(tǒng)，促進(jìn)全面預(yù)算的有效執(zhí)行和管控。