楊歡 楊為民

自上世紀(jì)60年代出現(xiàn)紅激光碎石報(bào)道以來，激光在腔內(nèi)泌尿外科應(yīng)用已逾50年。目前，激光已經(jīng)是腔內(nèi)泌尿外科必不可少的能量平臺(tái)，被廣泛用于腔內(nèi)碎石、良性前列腺增生癥、淺表性膀胱腫瘤、腎囊腫等疾病手術(shù)治療。

一、良性前列腺增生癥

隨著人口老齡化，高齡病人良性前列腺增生合并各種內(nèi)科基礎(chǔ)病或使用抗凝藥物治療越來越常見，既往作為金標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)和開放式前列腺摘除術(shù)具有TUR綜合征和潛在的出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后留置尿管和住院時(shí)間較長(zhǎng)。有研究評(píng)估過去20年來前列腺手術(shù)趨勢(shì)：已發(fā)表4236篇關(guān)于良性前列腺梗阻(BPO)手術(shù)治療論文，其中單極TURP(n=340)，雙極TURP(n=260)，鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)(n=293)和綠激光(n=395)，與激光手術(shù)有關(guān)的報(bào)道數(shù)量增加了290%以上(P<0.001)[1]。根據(jù)不同激光的特點(diǎn)，目前激光治療前列腺增生的手術(shù)方法分為剜除、汽化和切除。一項(xiàng)TURP和HoLEP治療中等大小前列腺增生伴L(zhǎng)UTS癥狀病人的配對(duì)研究結(jié)論認(rèn)為，HoLEP 是治療前列腺增生的良好選擇，效果與體積大小無關(guān)，有望替代TURP成為金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

激光腔內(nèi)剜除術(shù)可治療任意大小的增生前列腺腺體，但傳統(tǒng)的HoLEP手術(shù)會(huì)導(dǎo)致一些術(shù)后并發(fā)癥。有研究評(píng)估HoLEP改良雙葉剜除與傳統(tǒng)三葉剜除術(shù)的安全性，主要研究逆行射精(RE)和尿失禁(UI)的發(fā)生率；與傳統(tǒng)的HoLEP三葉剜除術(shù)相比，改良雙葉技術(shù)降低了RE和UI的發(fā)生率，提高了病人術(shù)后生活質(zhì)量[3]。另一項(xiàng)研究通過比較HoLEP的三種技術(shù)：整塊剜除、兩葉剜除、傳統(tǒng)三葉剜除，結(jié)論認(rèn)為兩葉剜除時(shí)間最短，整塊剜除術(shù)后一過性UI概率最高[4]。除剜除技術(shù)改良外，關(guān)于抗凝藥在HoLEP圍手術(shù)期使用沒有定論。有研究證實(shí)圍手術(shù)期持續(xù)使用抗凝藥會(huì)大大增加HoLEP術(shù)后出血和輸血、膀胱填塞和急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)[5]。最新的MOSE技術(shù)有望通過加強(qiáng)汽化、提高止血、快速分離組織簡(jiǎn)化切割步驟改善傳統(tǒng)HoLEP效果[6]，已有個(gè)案報(bào)道認(rèn)為其療效肯定，但還需要大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)證實(shí)。

跟脈沖波激光-鈥激光空化氣泡的爆破力不同，連續(xù)波-銩激光1940 nm波長(zhǎng)有4倍水吸收能量和更少的穿透力(0.15 mm)，具有相同的平均功率和峰值功率100 W，可進(jìn)行精準(zhǔn)切割還有單獨(dú)的止血功能，銩激光前列腺剜除(ThuLEP)也引起了普遍關(guān)注。有研究比較ThuLEP和雙極TURP治療前列腺增生癥隨訪18個(gè)月結(jié)果，認(rèn)為ThuLEP和雙極TURP術(shù)后排尿參數(shù)改善相當(dāng)，無明顯差異；但失血、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間3項(xiàng)指標(biāo)上ThuLEP優(yōu)于雙極TURP，僅手術(shù)時(shí)間不及雙極TURP[7]。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為其與術(shù)者的操作熟練程度和標(biāo)本粉碎器效率相關(guān)。另外有研究比較HoLEP和ThuLEP治療良性前列腺增生癥(體積>80 ml)術(shù)后1、3、6、12和18個(gè)月隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)HoLEP和ThuLEP均以類似剜除方式緩解了下尿路癥狀，都具有很高的療效和安全性，但ThuLEP在手術(shù)時(shí)間和剜除時(shí)間上優(yōu)于HoLEP[8]。ThLEP可能有更快的學(xué)習(xí)曲線，且ThLEP比HoLEP、單極經(jīng)尿道前列腺剜除MEP擁有更高的剜除率[9]。

綠激光前列腺汽化手術(shù)(PVP)具有良好的短期效果和最小的并發(fā)癥發(fā)生率，可作為日間手術(shù)，并且考慮到出血并發(fā)癥或TURP綜合征的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，病人可以繼續(xù)使用任何必要的抗凝劑：美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)已經(jīng)認(rèn)可PVP可作為TURP的備選方法。一項(xiàng)多中心回顧性研究對(duì)接受PVP后隨訪> 12個(gè)月的病人進(jìn)行比較：根據(jù)前列腺體積(<100 ml vs ≥100 ml)分為G1和G2兩組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，G2病人需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和激光發(fā)射時(shí)間，G2病人的早期和晚期并發(fā)癥(21.7%比12.8%)發(fā)生率較高。兩組之間的最大尿流率(Qmax)和國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論認(rèn)為，PVP保證了在不同前列腺體積組中類似的治療效果，但在體積較大前列腺治療中早期和晚期并發(fā)癥更為常見[10]。2015年有人報(bào)道了綠激光前列腺剜除術(shù)(greenLEP)對(duì)于體積大的前列腺效果良好，且比HoLEP具有更短的學(xué)習(xí)曲線[11-12]。與綠激光的水和血紅蛋白吸收峰類似的1470半導(dǎo)體激光也具有汽化和剜除作用。

一項(xiàng)系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述分析表明，就圍手術(shù)期而言，所有前列腺手術(shù)均具有相似的手術(shù)時(shí)間和切除的重量，但是與開放手術(shù)相比，腔內(nèi)技術(shù)的留置尿管時(shí)間和住院時(shí)間更短。就功能結(jié)果(IPSS，Qmax和殘余尿PVR)而言，沒有一種技術(shù)被證明優(yōu)于其他技術(shù)。考慮并發(fā)癥時(shí)開放式手術(shù)的輸血風(fēng)險(xiǎn)較高，而一過性尿急尿失禁、膀胱頸攣縮和再手術(shù)比例方面，沒有任何一種技術(shù)比其他方法更好，激光手術(shù)研究仍然缺乏證明長(zhǎng)期療效[13]。

二、非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)目前仍舊是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)的最經(jīng)典方法，但存在3大問題：分層切割破壞腫瘤的立體層次；促進(jìn)腫瘤細(xì)胞播散種植；腫瘤基底部切除不完整影響臨床分期，僅有50%～86%大體電切標(biāo)本中出現(xiàn)逼尿肌，導(dǎo)致臨床分期被低估，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)率。自1976年德國(guó)報(bào)道釹激光治療NMIBC，從最初的腫瘤汽化術(shù)到近十年應(yīng)用鈥激光、銩激光、1470激光等用于整塊切除腫瘤膀胱(ERBT)，并在實(shí)踐中證明了新技術(shù)的高效率和安全性。與TURBT相比，激光ERBT樣本中有95%的逼尿肌檢出率，病理樣本質(zhì)量更高[14]。Kramer[15]研究比較TURBT、鈥激光、銩激光三種方法行膀胱腫瘤整塊切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后1年復(fù)發(fā)率無明顯差異，銩激光可能比鈥激光更適合整塊切除，因?yàn)槠溥B續(xù)激發(fā)波可以精準(zhǔn)切除，但切口炭化明顯。Rapoport等[16]比較TURBT與銩激光整塊切除治療NMIBC，認(rèn)為銩激光具有更好的安全性：銩激光整塊切除無閉孔反射及更高逼尿肌檢出率(58.6%比91.6%)。

三、尿路結(jié)石

目前，歐洲泌尿結(jié)石指南認(rèn)定鈥激光碎石是碎石金標(biāo)準(zhǔn)。隨著鈥激光碎石機(jī)功率提升，新型鈥激光機(jī)器可通過脈沖能量、脈沖頻率、脈沖寬度的調(diào)整成碎塊化或粉末化碎石模式[17]。具有MOSE模式Lumenis pulseP120H鈥激光可使用兩組獨(dú)立的脈沖：第一組低能短脈沖在光纖末端周圍形成水氣泡分開水流(所謂摩西效應(yīng))，使得后來的高能長(zhǎng)脈沖傳遞一個(gè)更大的激光能量碎石，理論上減少高效碎石過程中的能量損失。MOSE效應(yīng)決定于激光光纖及其與目標(biāo)結(jié)石表面的距離：MOSE A是接觸模式，MOSE B是距離2 mm有更好的碎石效果，適用于難以到達(dá)的腎盞結(jié)石。Elhilali等[18]最早通過體內(nèi)體外實(shí)驗(yàn)證明MOSE技術(shù)比常規(guī)鈥激光相比有兩大優(yōu)勢(shì)：減少結(jié)石回退和更高的結(jié)石粉碎效率(體外實(shí)驗(yàn)>2倍)。體內(nèi)研究表明，安全性與常規(guī)鈥激光類似。但還需要大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)對(duì)比碎石效果和性價(jià)比。

最近出現(xiàn)了超脈沖銩激光碎石，銩激光水吸收系數(shù)是鈥激光4倍，理論上有更好的碎石效率[19]。體外實(shí)驗(yàn)表明，碎石效率更高但結(jié)石回退更少，且高能量水吸收并沒有使得局部水溫升高就更安全[20]。超脈沖銩激光能夠達(dá)到500 W的峰值功率，由于連續(xù)波特性(替代Ho：YAG的脈沖)，銩激光能夠在整個(gè)脈沖持續(xù)時(shí)間內(nèi)保持峰值功率，銩激光分離水的延時(shí)峰值功率可將較大的能量傳給石頭碎石，同時(shí)較低的峰值功率形成較小的氣泡可減少結(jié)石回退[21]，跟MOSE效應(yīng)類似。體外實(shí)驗(yàn)證明，銩激光碎石效率是MOSE的3倍[22]。體內(nèi)效果仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

四、總結(jié)

激光是腔內(nèi)泌尿手術(shù)不斷發(fā)展過程中的重要能量平臺(tái)。MOSE技術(shù)的初步應(yīng)用顯示可顯著提高鈥激光碎石術(shù)效率還減少結(jié)石回退入腎，尤其適合于輸尿管上段結(jié)石。個(gè)案報(bào)道認(rèn)為，其有望用于增強(qiáng)目前常規(guī)HoLEP療效。膀胱癌的激光整塊剜除療效確切前景可期，但更依賴于技術(shù)本身而不是設(shè)備。新一代超脈沖銩激光光纖有望成為多功能工具，能夠改變良性前列腺增生癥和NMIBC治療標(biāo)準(zhǔn)，以及在腹腔鏡和碎石術(shù)中得以應(yīng)用。除了前述的常見多發(fā)病治療外，鈥激光或銩激光在經(jīng)皮腎囊腫去頂手術(shù)中的應(yīng)用也是激光治療適應(yīng)證的探索[23]；鉺激光在尿失禁方面的探索研究也值得關(guān)注；激光在免阻斷零缺血腹腔鏡腎部分切除中的應(yīng)用在部分小腎癌中有個(gè)案報(bào)道。目前，因煙霧形成和炭化問題而受限， 然而新興技術(shù)可以解決這個(gè)問題；激光前列腺癌消融對(duì)部分早期前列腺癌可能有效且保護(hù)性功能，但長(zhǎng)期功效及適應(yīng)證尚有必要做大規(guī)模前瞻性的研究證實(shí)。