□ 文| 敖素琴

因我國(guó)公立醫(yī)院受到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響時(shí)間比較長(zhǎng)，醫(yī)院對(duì)于內(nèi)控管理發(fā)展時(shí)間起步比較晚，多數(shù)公立醫(yī)院是屬于粗放型管理，并沒(méi)有建立相應(yīng)的內(nèi)控制度來(lái)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行加以防范和控制。隨著我國(guó)公立醫(yī)院改革推進(jìn)，公立醫(yī)院想要穩(wěn)步發(fā)展，就需要不斷完善單位內(nèi)控制度的管理，合理保證醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的有效開(kāi)展，保證單位的固定資產(chǎn)、貨幣資金等國(guó)有資產(chǎn)安全有效，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)完整等，提高風(fēng)險(xiǎn)防范，做到從根本上提高內(nèi)部控制在公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中所發(fā)揮的作用。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)存在的問(wèn)題

1.內(nèi)部控制環(huán)境欠佳。公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境包括內(nèi)部管理組織架構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制、人事管理、醫(yī)院文化等因素。對(duì)于公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境欠佳的問(wèn)題主要包括內(nèi)部控制環(huán)境的建設(shè)和執(zhí)行力沒(méi)有得到有效的實(shí)施。關(guān)于內(nèi)部控制環(huán)境存在的問(wèn)題，主要是公立醫(yī)院內(nèi)部控制組織架構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，院領(lǐng)導(dǎo)的不重視或者重視程度不高、各部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)的認(rèn)識(shí)很少，財(cái)務(wù)人員和內(nèi)部審計(jì)工作人員業(yè)務(wù)能力較低；內(nèi)控制度實(shí)施存在的問(wèn)題，主要是在內(nèi)控制度實(shí)施沒(méi)有得到有效執(zhí)行和監(jiān)督，可能導(dǎo)致公立醫(yī)院在“三重一大”項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中會(huì)存在追蹤和責(zé)任追究制度的不完善，導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)部控制的實(shí)施成本越來(lái)越高，進(jìn)而阻礙公立醫(yī)院健康發(fā)展。在人事崗位管理方面的問(wèn)題，公立醫(yī)院科室之間的崗位職責(zé)有重疊的現(xiàn)象，崗位職責(zé)設(shè)定不合理，會(huì)影響公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)和完善，從而導(dǎo)致醫(yī)院的發(fā)展受到限制。

2.公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系不完善。雖然，公立醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中在不斷完善內(nèi)部控制體系的建立，但是依舊需要進(jìn)行改進(jìn)和更新。首先，公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建立不完善，是因?yàn)楣⑨t(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式和內(nèi)控制度建設(shè)不完善，存在醫(yī)院管理制度的實(shí)施和人員崗位職責(zé)還不健全，出現(xiàn)一些公立醫(yī)院管理制度和內(nèi)部控制體系職責(zé)交叉的情況。雖然，公立醫(yī)院納入了財(cái)政的預(yù)算管理，但是，在實(shí)際開(kāi)展工作時(shí)只是根據(jù)財(cái)政的要求模式化的完成相關(guān)工作，并沒(méi)有根據(jù)公立醫(yī)院在實(shí)際開(kāi)展工作過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、監(jiān)督及評(píng)價(jià)制度等體系，沒(méi)有針對(duì)在進(jìn)行經(jīng)濟(jì)管理中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

在內(nèi)部控制體系的建設(shè)過(guò)程中，沒(méi)有根據(jù)醫(yī)院各環(huán)節(jié)的發(fā)展要求進(jìn)行設(shè)置，內(nèi)部控制體系的建設(shè)只是一種形式，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)對(duì)內(nèi)部控制的建立和實(shí)施缺乏有效的監(jiān)督和評(píng)價(jià)，不能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院各方面的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況進(jìn)行有效控制，醫(yī)院內(nèi)部控制體系設(shè)置過(guò)于單一等問(wèn)題的存在。

3.缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制和責(zé)任追究體系。由于公立醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響時(shí)間很長(zhǎng)，內(nèi)部控制工作的開(kāi)展很緩慢，長(zhǎng)期得不到領(lǐng)導(dǎo)的重視和職工的認(rèn)可。

現(xiàn)在公立醫(yī)院多數(shù)設(shè)置了內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，但有些醫(yī)院的內(nèi)審部門(mén)形同虛設(shè)，內(nèi)審人員的素質(zhì)不高，在實(shí)際工作中，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)并沒(méi)有對(duì)醫(yī)院內(nèi)控制度的執(zhí)行進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)督，導(dǎo)致內(nèi)控制度的執(zhí)行力度不強(qiáng)。在醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，因?yàn)閮?nèi)部審計(jì)部門(mén)與其他部門(mén)是同一級(jí)別的，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)獨(dú)立性的缺乏，使其在實(shí)行相關(guān)職責(zé)和履行任務(wù)時(shí)受到了嚴(yán)重的不利影響。有些公立醫(yī)院審計(jì)部門(mén)的主要工作變成了審核有關(guān)發(fā)票及合同，審計(jì)工作多數(shù)是進(jìn)行事后審計(jì)，沒(méi)有對(duì)預(yù)算管理、收支業(yè)務(wù)、資產(chǎn)的購(gòu)買(mǎi)等經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)揮其事前、事中監(jiān)督的作用，對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)過(guò)程造成了不利影響。為了提高公立醫(yī)院的健康發(fā)展，需要發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)部門(mén)對(duì)單位管理事項(xiàng)的事前、事中的監(jiān)督機(jī)制，合理保證公立醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)向前健康發(fā)展。

風(fēng)險(xiǎn)管理下公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系探討

加強(qiáng)宣傳教育力度，增加內(nèi)控意識(shí)和改善內(nèi)控環(huán)境

對(duì)于內(nèi)部控制制度的實(shí)施是經(jīng)過(guò)人員執(zhí)行的，因?yàn)槿说囊蛩仉y免會(huì)影響內(nèi)控制度的有效運(yùn)行，在公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中，醫(yī)院每個(gè)職工都需要參與其中，每個(gè)人的職業(yè)道德和誠(chéng)實(shí)守信是保證內(nèi)部控制體系有效實(shí)施的關(guān)鍵。首先，院領(lǐng)導(dǎo)和管理層都是需要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)內(nèi)部控制等相關(guān)知識(shí)，提高管理能力，可以通過(guò)內(nèi)部控制培訓(xùn)等方式更新管理層對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)和了解，特別是公立醫(yī)院的院長(zhǎng)，必須對(duì)內(nèi)部控制制度的建立健全和實(shí)施負(fù)責(zé)，只有領(lǐng)導(dǎo)的高度重視才能推動(dòng)內(nèi)部控制工作的開(kāi)展。第二，需要提高對(duì)公立醫(yī)院職工內(nèi)部控制知識(shí)的培訓(xùn)力度，提高職工對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)的理解，充分意識(shí)到單位管理需要建立內(nèi)部控制制度。第三，公立醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)的重視，把風(fēng)險(xiǎn)控制在單位能接受的范圍內(nèi)，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的戰(zhàn)略決策提供有力的依據(jù)，保證醫(yī)院資產(chǎn)的安全有效，確保公立醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)能正常運(yùn)行。提高醫(yī)院對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的認(rèn)識(shí)及應(yīng)對(duì)，把內(nèi)部控制思想深入到每個(gè)職工的腦海中，進(jìn)而營(yíng)造出醫(yī)院文化。

基于功能視角調(diào)整組織體系

公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)中，需要建立完善單位內(nèi)部控制組織機(jī)構(gòu)及各部門(mén)的崗位職責(zé)范圍，可以通過(guò)以下幾個(gè)方面建立：

第一，頂層設(shè)計(jì)。公立醫(yī)院需要根據(jù)短期目標(biāo)和中長(zhǎng)期的規(guī)劃建立有效內(nèi)部控制體系，為內(nèi)部控制制度的有效執(zhí)行提供保證，從內(nèi)控制度方面做好頂層設(shè)計(jì)是公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中需要完成的。根據(jù)財(cái)務(wù)管理結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)思路進(jìn)行設(shè)計(jì)，進(jìn)而建立醫(yī)院在以風(fēng)險(xiǎn)管理體系下的內(nèi)部控制體系，細(xì)化各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)。需要對(duì)醫(yī)院各部門(mén)內(nèi)部控制進(jìn)行全面審計(jì)、深度審計(jì)，詳細(xì)了解各方面、各層次業(yè)務(wù)發(fā)展的實(shí)際情況，根據(jù)醫(yī)院的工作情況進(jìn)行細(xì)化管理，對(duì)各部門(mén)的業(yè)務(wù)進(jìn)行細(xì)化。同時(shí)，需要對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理所處的環(huán)境情況進(jìn)行深入調(diào)研，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)改的有關(guān)政策變化，對(duì)其進(jìn)行合理分析、設(shè)計(jì)，建立適合單位管理的內(nèi)部控制組織體系。

第二，在組織架構(gòu)上。公立醫(yī)院的內(nèi)部組織構(gòu)架是一種分權(quán)與集權(quán)相結(jié)合的模式。在公立醫(yī)院的不斷深化醫(yī)藥改革過(guò)程中，要求醫(yī)院必須建立健全內(nèi)部控制，保證公立醫(yī)院社會(huì)效益的同時(shí)講求經(jīng)濟(jì)效益。根據(jù)內(nèi)控建設(shè)的要求，公立醫(yī)院可以在傳統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)上，對(duì)其進(jìn)行縱向設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)決策機(jī)構(gòu)、各管理委員會(huì)、工作辦公室三個(gè)層次。對(duì)于第一層決策機(jī)制主要工作內(nèi)容是對(duì)“三重一大”方面的管理。對(duì)于第二層各管理委員會(huì)主要是根據(jù)工作職責(zé)范圍的不同建立相關(guān)的委員會(huì)，例如：內(nèi)部控制管理委員會(huì)、成本管理委員會(huì)等，使公立醫(yī)院的部門(mén)之間能進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通。第三層工作辦公室協(xié)調(diào)機(jī)制包括預(yù)算管理工作辦公室、成本管理辦公室、內(nèi)部控制工作辦公室等。把橫向和縱向的組織構(gòu)架進(jìn)行結(jié)合，將單位的管理層和一般工作人員有效結(jié)合起來(lái)，提高醫(yī)院各部門(mén)之間的溝通效率，從而可以有效的提高公立醫(yī)院的管理水平。

結(jié)語(yǔ)

總之，公立醫(yī)院在建立健全內(nèi)部控制時(shí)，絕不僅僅是為了迎合政策，應(yīng)付上級(jí)的檢查，而是為了提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理效率，降低單位運(yùn)行成本，需要推行內(nèi)部控制管理，使其實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。就需要建立健全內(nèi)部控制度和有效實(shí)施，需要多對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行內(nèi)部控制知識(shí)的培訓(xùn)，提高工作人員的管理水平，從而發(fā)揮內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)院的管理作用，保證公立醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。