童琳，徐慶華，葉紅，張爽，李培培，陳頌

1. 安徽省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院 預(yù)防醫(yī)學(xué)研究所，安徽 合肥 230061；2. 常州劉國鈞高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校 經(jīng)濟(jì)管理系，江蘇 常州 213025；3. 北京麥迪維斯技術(shù)有限公司，北京 100089

引言

醫(yī)用耗材品規(guī)繁雜，學(xué)科發(fā)展快，行業(yè)多套標(biāo)準(zhǔn)并行，涉及臨床學(xué)科眾多，專業(yè)性極強(qiáng)。尤其近年，新產(chǎn)品、新技術(shù)層出不窮，大大提升臨床治療、護(hù)理水平的同時(shí)，也大幅增加了管理工作難度。傳統(tǒng)公立醫(yī)院多采用基于物流、采購管理、物資理論為基礎(chǔ)的供應(yīng)管理方法[1-3]，忽略了醫(yī)用耗材與臨床學(xué)科的緊密聯(lián)系，盡管在一定程度上掌控和把握了醫(yī)用耗材的入院和科室發(fā)放過程，但卻無法掌控臨床使用環(huán)節(jié)，缺少醫(yī)療行為反饋記錄、耗材衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)數(shù)值比對(duì)和相關(guān)數(shù)據(jù)積累，導(dǎo)致臨床使用管理無從下手，成為當(dāng)前公立醫(yī)院耗材使用規(guī)模不斷擴(kuò)大[4]，支出占比不斷攀升的重要原因[5]。耗占比、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出指標(biāo)是重要的醫(yī)改監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是衡量公立醫(yī)院醫(yī)用耗材使用水平的重要標(biāo)準(zhǔn)?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的通知》（國辦發(fā)〔2016〕78 號(hào)）明確指出要建立規(guī)范高效的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，力爭(zhēng)2017 年試點(diǎn)城市百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20 元[6]。如何發(fā)展醫(yī)用耗材學(xué)科，開展院內(nèi)精細(xì)化管理，提升臨床合理使用水平，提高耗材管理效率和效益，已成為擺在所有公立醫(yī)院面前必須面對(duì)的難題[7]。本課題旨在通過調(diào)查不同病種、不同治療方案產(chǎn)生的耗材費(fèi)用情況，為耗材治理工作提供新的新的思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次調(diào)查采集了安徽省7 所省屬三級(jí)醫(yī)院2017 年第一、第四季度出院患者病案數(shù)據(jù)，包括病案號(hào)、出院主診斷名稱及ICD-10 編碼、手術(shù)操作及ICD-9 編碼、住院天數(shù)、總費(fèi)用、衛(wèi)生材料費(fèi)。

1.2 數(shù)據(jù)篩選規(guī)則

出院主診斷完整無缺失；診斷編碼、手術(shù)代碼符合ICD-10、ICD-9 編碼標(biāo)準(zhǔn)；費(fèi)用數(shù)據(jù)為數(shù)值類型數(shù)據(jù)。

1.3 分組方法

基于病例組合進(jìn)行分組，病例組合（Case Mix）[8-9]是把病情復(fù)雜程度相近，醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度相當(dāng)?shù)牟±M合在一起，將疾病的一次發(fā)作并接受治療的過程為研究單元，從而實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療單元之間的可比性。本次調(diào)查采用病種術(shù)式組合法，即直接應(yīng)用現(xiàn)有醫(yī)院執(zhí)行的病案首頁規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點(diǎn)是臨床爭(zhēng)議小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)和獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次共收集省屬7 家三級(jí)醫(yī)院2017 年1 月1 日至3 月31 日、10 月1 日至12 月31 日兩個(gè)季度所有出院病人病案首頁部分信息及醫(yī)療費(fèi)用信息。合計(jì)病例數(shù)285121 人，總患者費(fèi)用443308.7 元，平均住院天數(shù)9.89 天，平均出院費(fèi)用15494.78 元，總耗占比30.78%；根據(jù)病案首頁信息，根據(jù)病種進(jìn)行分組，共分為43066 組。

2.2 病種結(jié)構(gòu)差異

不同的病種因其治療難度差異大，治療方法選擇的不同也會(huì)影響衛(wèi)生材料的使用費(fèi)用，因而不同的病種耗占比差異明顯，見表1。

表1 耗占比前20位的疾病

2.3 耗材使用費(fèi)用情況

需手術(shù)治療的疾病涉及到的衛(wèi)生材料要多于保守治療的疾病，且手術(shù)中所使用的衛(wèi)生材料價(jià)值通常高于非手術(shù)治療，因此手術(shù)組和非手術(shù)組衛(wèi)省材料費(fèi)用也有明顯差距?；厩闆r見表2，費(fèi)用情況見表3～4。

表2 手術(shù)組與非手術(shù)組基本情況

表3 手術(shù)組費(fèi)用前10疾病術(shù)式組合

表4 非手術(shù)組費(fèi)用前10疾病（保守治療）

2.4 第一、第四季度耗材使用情況對(duì)比

2018 年第四季度手術(shù)組醫(yī)療耗材使用情況較一季度有明顯改善，其中手術(shù)組一、四季度耗占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 第一、四季度耗材使用情況（，%）

表5 第一、四季度耗材使用情況（，%）

手術(shù)組 非手術(shù)組 總耗占比第一季度 32.96±3.67 31.30±56.10 31.86±45.71第四季度 27.52±21.6 8.97±16.59 14.77±20.40 t 27.373 1.262 1.430 P＜0.001 0.207 0.153

3 討論

安徽省作為首批4 個(gè)試點(diǎn)省之一[10]，于2015 年4 月1 日在全國率先啟動(dòng)省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)工作，已初顯成效[11]，藥占比明顯下降[12]。為貫徹落實(shí)安徽省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)安徽省醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的通知》（衛(wèi)醫(yī)秘〔2017〕465 號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)2017 年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作要點(diǎn)的通知》（衛(wèi)醫(yī)秘〔2017〕466號(hào)），2018年7月10日起，安徽省醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)控中心在全省范圍內(nèi)針對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織開展了醫(yī)用耗材專項(xiàng)督查行動(dòng)。涵蓋對(duì)醫(yī)院的耗材集采政策執(zhí)行情況、植介入類高值耗材管理、醫(yī)用耗材信息公開、耗材質(zhì)量安全、耗材采購、驗(yàn)收、出入庫、貯存與配送、耗材使用評(píng)價(jià)與考核、信息化建設(shè)等方面。18年第四季度的耗占比較同年一季度明顯下降，其原因可能是專項(xiàng)行動(dòng)對(duì)促使醫(yī)院對(duì)耗材采購、存儲(chǔ)、使用等環(huán)節(jié)加強(qiáng)了管理[13-14]。

耗占比在醫(yī)療費(fèi)用控制相關(guān)文件中的規(guī)定和要求，并未視醫(yī)院規(guī)模與技術(shù)水平不同而有所區(qū)分，按照百元耗占比不超過20 元進(jìn)行一刀切式控費(fèi)管理并不合理，也不利于醫(yī)療手段的發(fā)展和新技術(shù)的開展利用[15]。醫(yī)療費(fèi)用的增加有多方面因素影響，客觀來看，各公立醫(yī)院耗占比、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出等指標(biāo)的高低，既與臨床不合理使用有關(guān)，也與醫(yī)院開展的診療服務(wù)項(xiàng)目、采用的技術(shù)水平、患者病情的復(fù)雜程度有關(guān)。不同疾病因其治療難度和方案的不同，產(chǎn)生的醫(yī)用耗材費(fèi)用也有差異，無視診療項(xiàng)目難易程度、病例的復(fù)雜程度以及診療項(xiàng)目的技術(shù)難度，采用統(tǒng)一的耗占比、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出指標(biāo)，既不合理也不公平。但放任公立醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)肆意增長，既不符合公立醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展的要求，也不符合切實(shí)保障廣大人民群眾合法權(quán)益的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革初衷。因此，合理制定各公立醫(yī)院的耗占比、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出等指標(biāo)對(duì)于確保公立醫(yī)院正常運(yùn)行，確保深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作穩(wěn)步有序推進(jìn)具有重大意義。

公立醫(yī)院的產(chǎn)出是針對(duì)病種的診療方案，以病種與手術(shù)操作方式的一個(gè)組合作為衡量公立醫(yī)院產(chǎn)出水平與產(chǎn)出效率的標(biāo)準(zhǔn)是合適的，也是恰當(dāng)?shù)?。同樣，從全局考慮，以病種術(shù)式組合為基本標(biāo)準(zhǔn)，以全體公立醫(yī)院為樣本對(duì)每個(gè)病種術(shù)式組合的耗占比、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)化處理，是制定各公立醫(yī)院耗占比、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出指標(biāo)的一個(gè)合理方法。在醫(yī)院內(nèi)部，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理是耗材中的重要環(huán)節(jié)[16]。精細(xì)化流程管理、過程監(jiān)控管理對(duì)于醫(yī)院而言，不僅是超越競(jìng)爭(zhēng)者也是可持續(xù)發(fā)展的必然選擇[17-18]。