方佳，楊文法，丁保揚(yáng)，臧恒昌

1. 山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；2. 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（山東大學(xué)），山東 濟(jì)南 250012；3. 國(guó)藥控股山東有限公司，山東 濟(jì)南 250012；4. 英國(guó)薩塞克斯大學(xué) 商學(xué)院，布萊頓 BN1 9SL

引言

醫(yī)用耗材在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中用量大、覆蓋面廣泛，是僅次于藥品的第二大成本支出。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)用耗材的類(lèi)型、品規(guī)、功能日趨復(fù)雜，傳統(tǒng)醫(yī)用耗材管理模式弊端逐漸暴露，管理漏洞日趨明顯，面臨高成本、低效率等困境，阻礙了現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展?！蛾P(guān)于全面深化價(jià)格管理機(jī)制改革的意見(jiàn)》（發(fā)改價(jià)格〔2017〕1941號(hào)）明確提出鞏固取消藥品加成，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成[1]。醫(yī)用耗材將由醫(yī)院的利潤(rùn)中心變?yōu)槌杀局行?，降本增效日益成為?dāng)前各大公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究的重要課題。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕67 號(hào)）要求健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度和信息管理制度[2]。精細(xì)化管理是一種質(zhì)量改進(jìn)方法，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施精細(xì)化管理，旨在通過(guò)減少浪費(fèi)和優(yōu)化工作流程來(lái)提高醫(yī)療質(zhì)量，以信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析為支撐推進(jìn)醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理是保障醫(yī)院更好運(yùn)轉(zhuǎn)的重要手段。SPD（Supply，Processing，Distribution）是利用信息化技術(shù)為依托，從醫(yī)藥供應(yīng)鏈角度出發(fā)，使用條碼技術(shù)為手段，利用物聯(lián)網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)物品從采購(gòu)到患者使用全流程可追溯的精細(xì)化管理，在保證物品供應(yīng)和安全使用的同時(shí)，降低醫(yī)院成本，提升醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的綜合解決方案。本研究以山東省德州市人民醫(yī)院為樣本通過(guò)專(zhuān)家訪(fǎng)談的方式深入了解醫(yī)用耗材SPD 在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式，評(píng)價(jià)實(shí)施效果探尋存在問(wèn)題。

1 資料來(lái)源與方法

德州市人民醫(yī)院與國(guó)藥控股德州有限公司合作，醫(yī)用耗材SPD 項(xiàng)目于2017 年7 月10 日正式進(jìn)入運(yùn)營(yíng)，是山東省第一家上線(xiàn)SPD 的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院?，F(xiàn)用耗材約1000 個(gè)品種，4000 個(gè)品規(guī)，年耗材消耗規(guī)模約1.5 億。本研究采用案例分析法，以山東省德州市人民醫(yī)院為樣本，介紹醫(yī)用耗材SPD 院內(nèi)物流模式。并運(yùn)用專(zhuān)家訪(fǎng)談法，對(duì)德州市人民醫(yī)院2 名護(hù)士長(zhǎng)，器械科2 名員工、SPD 運(yùn)營(yíng)中心3 名員工和相關(guān)的專(zhuān)家學(xué)者進(jìn)行訪(fǎng)談。

計(jì)算機(jī)檢索Web of Science Core Collection、PubMed、CNKI 和WangFang Data 數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)SPD 醫(yī)用耗材精細(xì)化管理的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2018 年12 月31 日。檢索采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括：SPD、SPD 物流系統(tǒng)、第三方院內(nèi)物流、醫(yī)用耗材精細(xì)化管理等；英文檢索詞包括：SPD、SPD Logistics System、Third party Hospital Logistics、Medical Consumables Refined Management 等。根據(jù)本研究主題，嚴(yán)格篩選出密切相關(guān)文獻(xiàn)17 篇。

2 國(guó)內(nèi)外相關(guān)應(yīng)用研究進(jìn)展

SPD 是美國(guó)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)顧問(wèn)戈登· 弗里森醫(yī)生（Dr. Gordon A. Friesen）針對(duì)1966 年導(dǎo)入老年保健醫(yī)療制度、醫(yī)療補(bǔ)助制度而陷入經(jīng)濟(jì)危機(jī)的醫(yī)院提出的“采購(gòu)和消毒再利用等醫(yī)院院內(nèi)物資一元化、單元化及集中化管理”構(gòu)想。1989 年受日本豐田汽車(chē)JIT 準(zhǔn)時(shí)制采購(gòu)等生產(chǎn)方式的啟發(fā)，日本學(xué)者對(duì)SPD 管理模式進(jìn)行本土化改進(jìn)，應(yīng)用于醫(yī)療耗材、藥品的外部委托管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院物資精益化管理。2011 年南京市鼓樓醫(yī)院首次在中國(guó)應(yīng)用SPD 模式。2013 年8 月，國(guó)藥控股山西有限公司與山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院等合作的智能化藥房項(xiàng)目、華潤(rùn)醫(yī)藥商業(yè)集團(tuán)有限公司與北京協(xié)和醫(yī)院合作的醫(yī)院物流智能一體化項(xiàng)目等47 個(gè)代表性強(qiáng)效果較好的醫(yī)藥物流延伸項(xiàng)目經(jīng)商務(wù)部經(jīng)有關(guān)專(zhuān)家遴選，成為第一批醫(yī)藥物流服務(wù)延伸示范項(xiàng)目[3]，隨后醫(yī)藥SPD創(chuàng)新服務(wù)模式開(kāi)始在全國(guó)各地遍地開(kāi)花。SPD 院內(nèi)物流系統(tǒng)相關(guān)研究主要集中在應(yīng)用評(píng)價(jià)及優(yōu)化策略（表1），缺乏對(duì)具體流程研究分析。

3 SPD模式下德州市人民醫(yī)院醫(yī)用耗材精細(xì)化管理

信息管理系統(tǒng)是SPD 系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)和框架，SPD系統(tǒng)由政府采購(gòu)平臺(tái)、SPD 供應(yīng)商采購(gòu)及結(jié)算平臺(tái)、SPD 院內(nèi)物流系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS 和醫(yī)院資源管理系統(tǒng)HRP五部分組成（圖1）。

SPD 醫(yī)院醫(yī)用耗材管理涉及供應(yīng)商、SPD 運(yùn)營(yíng)中心和醫(yī)院科室三方的協(xié)作。利用模擬仿真技術(shù)，保證供應(yīng)采購(gòu)、庫(kù)存管理、耗材配送流程及商品消耗的最優(yōu)化和關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的控制，是物流、人流、信息流、資金流的融化、改造及重塑。SPD 運(yùn)營(yíng)模式及流程（圖2）。下文將詳細(xì)解讀SPD 模式下醫(yī)院醫(yī)用耗材精細(xì)化管理模式。

3.1 供應(yīng)采購(gòu)管理（S）

根據(jù)供應(yīng)商的資質(zhì)水平、耗材質(zhì)量、供貨及時(shí)性安全性等評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建醫(yī)用耗材供應(yīng)商評(píng)價(jià)模型，對(duì)原有的一百多家供應(yīng)商進(jìn)行科學(xué)、客觀(guān)、公正的評(píng)價(jià)，按照評(píng)價(jià)結(jié)果遴選出公司A、公司B 等六家綜合實(shí)力強(qiáng)的供應(yīng)商進(jìn)行合作，產(chǎn)品在德州市人民醫(yī)院醫(yī)用耗材目錄但未被選中的供應(yīng)商可以自行與這六家供應(yīng)商進(jìn)行合作。SPD 運(yùn)營(yíng)中心對(duì)這六家供應(yīng)商的資質(zhì)信息、商品信息等實(shí)行集約化的管理。SPD 運(yùn)營(yíng)中心協(xié)助德州市人民醫(yī)院制定醫(yī)用耗材目錄和物資分類(lèi)編碼，根據(jù)德州市人民醫(yī)院近十年耗材消耗特征建立醫(yī)用耗材庫(kù)存控制協(xié)調(diào)模型，確定各類(lèi)耗材的最優(yōu)補(bǔ)貨點(diǎn)、安全庫(kù)存，有效控制庫(kù)存水平。臨床消耗后系統(tǒng)可自動(dòng)生成采購(gòu)計(jì)劃經(jīng)審核后發(fā)送供應(yīng)商，明確供應(yīng)商送貨送貨時(shí)間避免扎堆現(xiàn)象發(fā)生。SPD 運(yùn)營(yíng)人員、醫(yī)院耗材科員工和供應(yīng)商三方復(fù)合驗(yàn)收——醫(yī)院主要負(fù)責(zé)驗(yàn)收耗材質(zhì)量，保證入庫(kù)耗材質(zhì)量合格；SPD 運(yùn)營(yíng)人員主要負(fù)責(zé)驗(yàn)收耗材數(shù)量是否一致；無(wú)誤后供應(yīng)商在入庫(kù)單上簽字。

表1 SPD院內(nèi)物流系統(tǒng)相關(guān)文獻(xiàn)

圖1 SPD信息管理系統(tǒng)

圖2 SPD運(yùn)營(yíng)模式及流程

3.2 庫(kù)存管理（P）

德州市人民醫(yī)院為SPD 運(yùn)營(yíng)中心提供兩間中心庫(kù)房，用于耗材辦理入庫(kù)、短期存放、加工等。整件耗材存放于整件庫(kù)房，拆零庫(kù)房按照一類(lèi)耗材、二類(lèi)耗材、三類(lèi)耗材、高值耗材分區(qū)域管理，并按耗材品規(guī)綁定貨位；各科室設(shè)置二級(jí)庫(kù)存儲(chǔ)耗材。驗(yàn)收合格的耗材在辦理入庫(kù)單的同時(shí)打印SPD 二維碼標(biāo)簽，標(biāo)簽上有品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠(chǎng)家、批號(hào)、有效期等基本信息。低值耗材根據(jù)科室使用習(xí)慣加工成定數(shù)包、手術(shù)套包并貼上紅色標(biāo)簽，綁定FRID（無(wú)線(xiàn)射頻辨識(shí)系統(tǒng)）卡；高值耗材實(shí)行一物一碼制，貼上白色標(biāo)簽。倉(cāng)庫(kù)管理人員將貼完標(biāo)簽的耗材放到相應(yīng)貨位上架。PDA（無(wú)線(xiàn)數(shù)據(jù)采集器）按科室合并揀貨單，SPD揀貨人員按PDA 提示取到耗材，掃描上面的二維碼進(jìn)行下架，當(dāng)揀貨完成后打印出庫(kù)單相關(guān)人員簽字后，將待出庫(kù)的耗材放到待發(fā)貨區(qū)等待配送人員配送到各個(gè)科室。SPD院內(nèi)物流系統(tǒng)還會(huì)根據(jù)系統(tǒng)設(shè)置提醒近效期的耗材，實(shí)時(shí)提供耗材在庫(kù)、入出庫(kù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)表。SPD 倉(cāng)庫(kù)管理人員定期對(duì)中心庫(kù)進(jìn)行手持PDA 掃碼盤(pán)點(diǎn)管理，對(duì)實(shí)際盤(pán)點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行盤(pán)盈、盤(pán)虧處理，確保賬實(shí)相符。

3.3 主動(dòng)配送及科室二級(jí)庫(kù)管理（D）

科室二級(jí)庫(kù)耗材以主動(dòng)配送為主保證耗材的臨床使用——根據(jù)每個(gè)科室近5 年耗材消耗數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果設(shè)置每個(gè)科室每種耗材每季度使用的上下限值，當(dāng)科室二級(jí)庫(kù)耗材儲(chǔ)備量達(dá)到下限時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)生成申領(lǐng)計(jì)劃；為應(yīng)對(duì)緊急需求，科室還可以臨時(shí)申請(qǐng)耗材。SPD 三名配送人員將待發(fā)貨區(qū)的耗材配送到科室二級(jí)倉(cāng)庫(kù)，科室護(hù)士長(zhǎng)在帳實(shí)相符的情況下在三聯(lián)出庫(kù)配送單上簽字并留下一聯(lián)，SPD 配送人員送給器械科一聯(lián)自留一聯(lián)作為低值耗材結(jié)算依據(jù)。各科室護(hù)士將領(lǐng)取的耗材分類(lèi)放置在二級(jí)庫(kù)指定位置。手術(shù)室和介入室各安排一名SPD 運(yùn)營(yíng)人員管理二級(jí)庫(kù)耗材，高值耗材存放在智能柜中，利用FRID 技術(shù)中心庫(kù)房可遠(yuǎn)程監(jiān)控。手術(shù)前根據(jù)實(shí)際需要準(zhǔn)備耗材，手術(shù)后將使用的耗材標(biāo)簽粘貼至手術(shù)醫(yī)囑單在HIS 端掃碼計(jì)費(fèi)，未使用的退回智能柜。醫(yī)院HIS 系統(tǒng)計(jì)費(fèi)后將產(chǎn)生醫(yī)院與供應(yīng)商之間的采購(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)。SPD 院內(nèi)物流系統(tǒng)可以對(duì)耗材的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行同比、環(huán)比的分析，主要包括手術(shù)耗材管理分析、按多種維度的耗材分析、數(shù)據(jù)趨勢(shì)分析，還有各科室的耗材統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表等。

4 SPD實(shí)施效果分析

SPD 院內(nèi)物流模式有利于加強(qiáng)耗材監(jiān)管保證耗材質(zhì)量安全，解放臨床護(hù)士提高臨床服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，但是還存在問(wèn)題需要繼續(xù)優(yōu)化。SPD模式具有很好的移植性，德州市人民醫(yī)院的實(shí)踐（表2）為其它醫(yī)院開(kāi)展該項(xiàng)工作提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但是在應(yīng)用SPD 院內(nèi)物流時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的具體情況開(kāi)展工作。

表2 SPD模式實(shí)施前后對(duì)照表

4.1 加強(qiáng)耗材監(jiān)管，保證耗材質(zhì)量安全

德州市人民醫(yī)院醫(yī)用耗材SPD 系統(tǒng)，整合供應(yīng)商大大地提高了供應(yīng)商工作效率，還較大程度的提高了業(yè)務(wù)運(yùn)作的計(jì)劃性和平穩(wěn)性，有序的安排生產(chǎn)和運(yùn)輸，降低人工成本和物流成本。德州市人民醫(yī)院實(shí)施SPD 院內(nèi)物流管理，將非核心的耗材管理業(yè)務(wù)委托給專(zhuān)業(yè)的第三方物流企業(yè)（3PL），通過(guò)供應(yīng)商庫(kù)存管理（VMI）提高供應(yīng)鏈配送效率和耗材的管理水平，德州人民醫(yī)院只需面對(duì)SPD 運(yùn)營(yíng)中心一家運(yùn)營(yíng)服務(wù)商，減少中間環(huán)節(jié)降低缺貨風(fēng)險(xiǎn)。商品資質(zhì)的信息化聯(lián)動(dòng)審核，規(guī)范了醫(yī)用耗材入庫(kù)流程，提升了對(duì)耗材的監(jiān)管水平，保證了耗材的質(zhì)量。智能化高值耗材設(shè)備的使用，能夠?qū)Ω咧岛牟倪M(jìn)、存、出全流程閉環(huán)管理，可精準(zhǔn)掌握、監(jiān)測(cè)、追溯耗材流向和相關(guān)數(shù)據(jù)，避免發(fā)生違規(guī)操作。監(jiān)控提醒近效期、過(guò)期耗材，最大程度的避免了由于過(guò)期導(dǎo)致的報(bào)損率增加，避免浪費(fèi)，保證耗材使用安全。

4.2 降低運(yùn)營(yíng)成本，提高臨床服務(wù)質(zhì)量

根據(jù)歷年臨床消耗數(shù)據(jù)設(shè)置耗材上下限主動(dòng)配送，當(dāng)達(dá)到下限時(shí)SPD 運(yùn)營(yíng)中心及時(shí)配送耗材，送貨數(shù)量及到貨時(shí)間全程可視化跟蹤服務(wù)，智慧醫(yī)療得以體現(xiàn)；護(hù)士不需要提前上報(bào)耗材使用計(jì)劃，自己去庫(kù)房領(lǐng)取耗材，保證醫(yī)用耗材的可及性，進(jìn)一步解放專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)與滿(mǎn)意度。定數(shù)包的使用，避免出現(xiàn)零散耗材，降低了耗材積壓風(fēng)險(xiǎn)，增加庫(kù)存周轉(zhuǎn)率，方便科室耗材管理和控制成本，減少護(hù)士管理耗材時(shí)間，使其專(zhuān)注于提高臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。實(shí)時(shí)更新耗材臨床使用數(shù)據(jù)，加強(qiáng)對(duì)高值耗材的監(jiān)管，控制耗占比，規(guī)范醫(yī)療行為；醫(yī)務(wù)人員可以深度挖掘分析，開(kāi)展科研工作，增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力?；跀?shù)據(jù)分析預(yù)測(cè)需求，合理設(shè)置中心倉(cāng)庫(kù)庫(kù)存，低值耗材出庫(kù)結(jié)算，高值耗材患者消耗結(jié)算，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“零庫(kù)存”，降低醫(yī)院醫(yī)用耗材的運(yùn)營(yíng)成本，減少庫(kù)存資金占?jí)?，提高資金周轉(zhuǎn)率，提升社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

4.3 SPD模式中存在的問(wèn)題及對(duì)策

德州市人民醫(yī)院SPD 醫(yī)用耗材精細(xì)化管理目前還存以下問(wèn)題需要改善：

（1）未納入SPD 醫(yī)用耗材績(jī)效考評(píng)機(jī)制。應(yīng)根據(jù)缺貨率、票據(jù)準(zhǔn)備率、商品呆滯率、執(zhí)行效率等指標(biāo)對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行日?？?jī)效考核，進(jìn)一步保證醫(yī)用耗材供應(yīng)及時(shí)性和安全性；醫(yī)院也應(yīng)對(duì)SPD 運(yùn)營(yíng)中心開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)，提升SPD運(yùn)營(yíng)中心的服務(wù)質(zhì)量。

（2）醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)未打通，SPD 運(yùn)營(yíng)中心與供應(yīng)商數(shù)據(jù)傳輸有一定的阻礙。應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)授予權(quán)限，但是也應(yīng)注意到高度的信息共享有可能導(dǎo)致信息外漏，給醫(yī)院管理帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）低值耗材以中心庫(kù)出庫(kù)為結(jié)算點(diǎn)，高值耗材以患者消耗為結(jié)算點(diǎn)，未能真正實(shí)現(xiàn)“零庫(kù)存”。應(yīng)充分利用智能化設(shè)備，高低值耗材均以HIS 系統(tǒng)計(jì)費(fèi)為結(jié)算點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)用耗材“零庫(kù)存”，但是所謂的“零庫(kù)存”是將庫(kù)存轉(zhuǎn)化給供應(yīng)商。

（4）SPD 運(yùn)營(yíng)中心全面負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材管理工作，存在一定壟斷服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)。SPD 院內(nèi)物流模式剛剛在我國(guó)興起，缺乏法律法規(guī)的規(guī)范，相關(guān)部門(mén)應(yīng)積極促進(jìn)法律法規(guī)的健全，厘清醫(yī)院與SPD 供應(yīng)商的權(quán)責(zé)邊界，防范壟斷服務(wù)，加強(qiáng)耗材的監(jiān)管和合理使用。

本研究以山東省德州市人民醫(yī)院為例分析SPD 模式下醫(yī)用耗材精細(xì)化管理，SPD 模式的應(yīng)用豐富了醫(yī)療領(lǐng)域精細(xì)化管理的理論內(nèi)涵，有利于減少耗材浪費(fèi)并提高醫(yī)療質(zhì)量，為其他醫(yī)院應(yīng)用SPD 管理藥品和耗材提供了寶貴的借鑒意義，未來(lái)應(yīng)側(cè)重于對(duì)SPD 模式進(jìn)行定量評(píng)估分析，比較SPD 運(yùn)營(yíng)模式在各個(gè)醫(yī)院間的差別。