徐英，張雷

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 裝備科，上海 200040

引言

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，醫(yī)用耗材的使用量也在不斷增加，耗占比也逐年升高。2015年國家衛(wèi)生計生委等5 部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》的通知中提到醫(yī)用耗材的收入占比增加較快，力爭到2017 年試點城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20 元以下[1]。這就促使公立醫(yī)院加快對醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理，尤其是高值醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理。

1 醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀及存在的問題

（1）醫(yī)用耗材的管理著重于物流庫存管理，缺乏科學(xué)合理的使用分析。目前對醫(yī)用耗材的監(jiān)測管理只是對耗占比的總體使用情況進(jìn)行監(jiān)控，但無法具體到某一類耗材或者某一種疾病，導(dǎo)致監(jiān)管效果不佳，管理工作浮于表面[2-4]。

（2）缺少醫(yī)用耗材的使用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。藥品有合理用藥指南及標(biāo)準(zhǔn)，而醫(yī)用耗材沒有相應(yīng)的使用標(biāo)準(zhǔn)和指南。因為醫(yī)用耗材品種多，價格跨度大，操作難度也大。

（3）醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)用耗材的廣泛使用，尤其高值醫(yī)用耗材使用比重逐年增加[5]，醫(yī)生個人對高值醫(yī)用耗材的品牌選擇和使用數(shù)量有一定的專業(yè)決定權(quán)。

（4）患者對高值醫(yī)用耗材存在趨高心理，更傾向于選擇進(jìn)口品牌、價格昂貴的耗材，從而更加提高對高值耗材的需求。

2 強(qiáng)化醫(yī)用耗材管理的對策

2.1 降低醫(yī)用耗材成本

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38 號）等要求將具有醫(yī)保編碼能單獨收費的醫(yī)療器械采購納入“上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)”（以下簡稱“市陽光采購平臺”）統(tǒng)一管理。我院于2018 年3 月進(jìn)行二次議價，帶量采購，大大降低了一部分高值耗材的采購價格。另外，在保證醫(yī)用耗材的安全有效適用性的基礎(chǔ)上，鼓勵使用更經(jīng)濟(jì)性的國產(chǎn)品牌代替進(jìn)口品牌，提高國產(chǎn)化率，節(jié)約成本。

2.2 建立可收費耗材使用分析系統(tǒng)，降低耗占比、耗材費用及耗材使用風(fēng)險

通過基于醫(yī)院HIS 收費系統(tǒng)中的大數(shù)據(jù)分析以及相應(yīng)配套軟件的開發(fā)，實現(xiàn)耗占比按單病種和手術(shù)級別分析統(tǒng)計，進(jìn)行實時更新、追蹤、分析數(shù)據(jù)，為醫(yī)院控耗改革政策提供數(shù)據(jù)支持[6]。耗占比是指一定時期內(nèi)醫(yī)療單元醫(yī)用耗材費用在總收入中所占的比例[7]。耗占比已經(jīng)成為監(jiān)管耗材使用的重要指標(biāo)，其中高值耗材因直接作用于人體，具有高風(fēng)險，我們作為重點監(jiān)測項目。單病種是指沒有并發(fā)癥、單一的疾病。單病種管理又稱臨床路徑，是醫(yī)療衛(wèi)生部門針對某種疾病或者手術(shù)制定的一種照顧模式，依據(jù)病程變化制定合理的臨床路徑表[8-9]。

2.2.1 前期基礎(chǔ)信息準(zhǔn)備

前期基礎(chǔ)信息準(zhǔn)備工作主要有：① 梳理所有醫(yī)保收費耗材，在原有的《醫(yī)療器械分類目錄》（68 碼）的基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)分醫(yī)用耗材以滿足統(tǒng)計需求，確保單病種下收費耗材使用的編碼信息準(zhǔn)確、有效；② 根據(jù)衛(wèi)計委制定的分類標(biāo)準(zhǔn)，將手術(shù)級別按照一、二、三、四級分類；③ 根據(jù)申康規(guī)定的單病種定義，建立醫(yī)院單病種庫。將病人信息、手術(shù)記錄匹配至庫中；④ 完善每個醫(yī)療小組組長名單，并以醫(yī)生組為最小單位與單病種關(guān)聯(lián)。

2.2.2 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析

（1）每月對醫(yī)用耗材使用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如單病種下耗材使用總量、耗占比、手術(shù)病人均次費用、百元醫(yī)療收入耗材占用金額等數(shù)據(jù)都用圖表形式體現(xiàn)，直觀分析科室耗占比波動，分析具體原因提出整改意見，并進(jìn)行公示，可以具體到每個醫(yī)療小組、手術(shù)醫(yī)生并能結(jié)合病史進(jìn)行分析，為臨床使用耗材提供科學(xué)依據(jù)，控制耗材費用的不合理增長。如圖1 為全院每月同期與本期耗占比；圖2 為不同科室同期與本期耗占比；圖3 為科室小組同期與本期均次耗材費；圖4 為耗材均次費用；圖5 為百元醫(yī)療收入耗材占用金額，這些圖表在系統(tǒng)里能實時直觀體現(xiàn)，為醫(yī)院耗材管理提供有力依據(jù)。

圖1 全院每月同期與本期耗占比

圖2 不同科室同期與本期耗占比

（2）建立高值醫(yī)用耗材考核評價體系，與各個科室主任簽訂目標(biāo)責(zé)任書，將2014、2015、2016 年三年的手術(shù)病人耗材均次平均值乘以90%作為目標(biāo)值（3 年平均值×90%）。通過系統(tǒng)分析抓住醫(yī)用耗材使用情況的異常數(shù)據(jù)波動，將相關(guān)大數(shù)據(jù)反饋至醫(yī)院醫(yī)務(wù)處以及績效辦，并作為科室績效的重要考量點，嚴(yán)格控制耗材的過度使用以及不合理使用[10]。

圖3 科室小組同期與本期均次耗材費

圖4 耗材均次費用

圖5 百元醫(yī)療收入耗材占用金額

（3）由臨床中心組、職能科室共同組成專家組針對異常數(shù)據(jù)、重點數(shù)據(jù)進(jìn)行分析：異常波動的耗材使用數(shù)據(jù)（均次費用、耗占比、同比增長及減少等）、單病種下單人次耗材使用分布情況及平均數(shù)量等最終制定單病種耗材使用指南[11-12]。

（4）以臨床路徑及單病種管理為抓手，以高值耗材為重點規(guī)范使用，實現(xiàn)降低耗材成本，控制醫(yī)療費和強(qiáng)化醫(yī)用耗材管理，結(jié)合手術(shù)難度與手術(shù)均次費用等指標(biāo)相關(guān)聯(lián)整合分析。

（5）進(jìn)行智能化預(yù)測耗材使用增長情況（圖6），及早干預(yù)，加強(qiáng)醫(yī)用耗材的風(fēng)險控制與質(zhì)量管理，控制不合理費用的增長，提高醫(yī)用耗材使用全方位信息化監(jiān)控管理，引導(dǎo)臨床合理化使用。

圖6 每個科室均次費用預(yù)測趨勢

分析2018 年單病種耗占比，見表1。其中，42 個病種中，耗占比50%以上的為15 個（35.71%），30%～50%的為13 個（30.59%），30% 以 下 的 為14 個（33.33%）。2018 年耗占比最高的6 大病種及其使用的耗占比排名前三的耗材，見表2。

3 討論與結(jié)論

加強(qiáng)對醫(yī)用耗材使用的日常監(jiān)督，不僅僅通過“控費”流于表面形式，通過耗材使用分析系統(tǒng)真正管細(xì)管實[13-14]。通過對醫(yī)用耗材使用數(shù)據(jù)（如單病種下耗材使用總量、耗占比、手術(shù)病人均次費用、百元醫(yī)療收入耗材占用金額等）分析科室耗占比波動，分析具體原因提出整改意見，具體到每個醫(yī)療小組、手術(shù)醫(yī)生并能結(jié)合病史進(jìn)行分析，為臨床使用耗材提供科學(xué)依據(jù)，控制耗材費用的不合理增長。

建立高值醫(yī)用耗材考核評價體系，設(shè)立目標(biāo)值，與各科室簽訂目標(biāo)責(zé)任書，作為科室績效的重要考量點，以嚴(yán)格控制耗材的過度使用以及不合理使用。進(jìn)行智能化預(yù)測耗材使用增長情況，及早干預(yù)，加強(qiáng)醫(yī)用耗材的風(fēng)險控制與質(zhì)量管理，控制不合理費用的增長，提高醫(yī)用耗材使用全方位信息化監(jiān)控管理，引導(dǎo)臨床合理化使用。

表1 2018年單病種耗占比（%）

對系統(tǒng)中體現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)、重點數(shù)據(jù)進(jìn)行分析最終制定單病種耗材使用指南。建立起醫(yī)療耗材使用的技術(shù)規(guī)范，細(xì)化各類醫(yī)療對耗材選用的范疇、目錄及判定標(biāo)準(zhǔn)，合理限制醫(yī)療對耗材選用的權(quán)利。對百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料金額公示進(jìn)行分析[15-16]，針對其中占比較大醫(yī)保收費耗材進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算手術(shù)病人耗材均次來控制醫(yī)院耗材成本。經(jīng)過這一系列措施，從2017年初至年末，我院百元醫(yī)療收入耗材占用金額從40.99 元降至30.8 元。

表2 2018年耗占比最高的6大病種及其使用的耗占比排名前三的耗材

在單病種管理下進(jìn)行耗占比監(jiān)測的管理方法，對于優(yōu)化耗材使用結(jié)構(gòu)，降低耗材用量，提升耗材使用安全都具有重要促進(jìn)作用[7]。在具體實施過程中，也會碰到問題，臨床路徑的開展和實施還存在一定局限性，所以耗占比在臨床路徑中發(fā)揮的作用也會受到限制，因此應(yīng)該進(jìn)一步完善臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，從而加強(qiáng)耗占比監(jiān)測在單病種管理中的作用。