吳曉青，王毅琳

陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 a. 門診部；b. 信息科，重慶 400038

引言

醫(yī)囑閉環(huán)管理是從醫(yī)師下達醫(yī)囑到醫(yī)囑執(zhí)行完成的整個生命周期各環(huán)節(jié)都有記錄和可追溯，它是保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要環(huán)節(jié)[1]。醫(yī)囑閉環(huán)管理的應用在歐美發(fā)達國家醫(yī)院起步較早，美國醫(yī)療信息與系統(tǒng)管理學會（Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS） 在第五級評級上就要求醫(yī)院做到閉環(huán)管理，早在2012 年美國就有9.4%的醫(yī)療機構(gòu)達到HIMSS 五級，到2017 年更有三百余家達到HIMSS 七級，全院級醫(yī)囑閉環(huán)管理應用在美國普及甚廣[2]。

我國醫(yī)院醫(yī)囑閉環(huán)管理應用與發(fā)達國家比還有差距。由于缺少信息化工具的管控，在醫(yī)囑和身份信息核對、藥品流轉(zhuǎn)、執(zhí)行確認等方面仍屬于流程缺失的環(huán)節(jié)[3]，極易造成信息核對和信息記錄不準確等一系列問題，無法達到醫(yī)囑閉環(huán)管理要求[4]。如果藥品流轉(zhuǎn)時未自動進行藥品核對和記錄流轉(zhuǎn)時間等信息，或護士執(zhí)行醫(yī)囑時未記錄執(zhí)行人、執(zhí)行時間、藥品名和數(shù)量等，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，將難以追溯和定責[5]。在護士給患者用藥時，也是采用口頭詢問方式核對患者身份，臨床用藥安全將成為醫(yī)療事故發(fā)生的潛在因素[6-7]。在醫(yī)囑人工處理模式下，臨床工作效率低、數(shù)據(jù)查找難、統(tǒng)計工作量大[8]。因此，對原有的醫(yī)囑處理模式進行信息化改造，實行醫(yī)囑閉環(huán)管理已勢在必行[9]。

我國近幾年在醫(yī)院信息化上快速發(fā)展，僅2018 年就有18 家醫(yī)院通過HIMSS 六級認證，5 家醫(yī)院獲得HIMSS 七級認證，醫(yī)囑閉環(huán)管理逐步在各大醫(yī)院推廣應用，并取得了良好效果[2]。針對醫(yī)囑閉環(huán)管理，我院以2017 年上線移動醫(yī)護系統(tǒng)為契機，建立了基于移動護理的藥物醫(yī)囑閉環(huán)管理系統(tǒng)，提高了工作效率以及減少了護理不良事件的發(fā)生情況。

1 基于移動醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)囑閉環(huán)管理系統(tǒng)構(gòu)建

1.1 系統(tǒng)的整體架構(gòu)

醫(yī)囑閉環(huán)管理系統(tǒng)構(gòu)建是在醫(yī)院原有軟硬件基礎上的升級和改造，包括新建無線局域網(wǎng)絡、開發(fā)和應用移動醫(yī)療平臺等幾方面[10]。其中無線內(nèi)網(wǎng)是醫(yī)囑流程各環(huán)節(jié)醫(yī)囑數(shù)據(jù)無線傳輸交互的通道。移動醫(yī)療平臺是進行醫(yī)囑閉環(huán)管理的軟件平臺。移動醫(yī)療硬件包括移動醫(yī)護推車、PDA和平板電腦等移動終端設備，是用于醫(yī)囑下達、信息核對和記錄等操作的硬件工具。醫(yī)囑閉環(huán)系統(tǒng)整體架構(gòu)，如圖1 所示。

圖1 醫(yī)囑閉環(huán)系統(tǒng)整體架構(gòu)

與原有的醫(yī)囑處理方式不同，醫(yī)囑閉環(huán)系統(tǒng)采用PDA等移動終端采集數(shù)據(jù)和核對數(shù)據(jù)，將傳統(tǒng)的醫(yī)囑處理向床旁護理延伸[11]。采用4G 和Wi-Fi 無線傳輸數(shù)據(jù)，為護理移動化提供了網(wǎng)絡基礎，改變了傳統(tǒng)有線網(wǎng)絡醫(yī)囑處理的固定模式。PDA 掃碼信息核對解決了傳統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行中藥物和身份信息核對存在的缺陷，實時記錄醫(yī)囑處理數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了醫(yī)囑執(zhí)行可追溯和閉環(huán)的目的。

1.2 構(gòu)建過程中的關(guān)鍵問題

1.2.1 院內(nèi)無線網(wǎng)絡構(gòu)建

醫(yī)囑閉環(huán)系統(tǒng)無線網(wǎng)絡架構(gòu)如圖2 所示，考慮到移動護理對無線網(wǎng)絡穩(wěn)定性、安全性和速度要求高，無線網(wǎng)絡采用Wi-Fi 和電信4G 兩種方式接入[12]。Wi-Fi 采用天饋系統(tǒng)，盡量滿足病區(qū)信號無死角覆蓋的要求。從樓層弱電井接入交換機到每個AP 放置一條超五類線，同層通過走廊吊頂線槽走線，不同層之間通過弱電井及走廊吊頂線槽走線。AP 采用吸頂式設計，既滿足院區(qū)的無線覆蓋的要求，又美觀大方。由于護理業(yè)務數(shù)據(jù)傳輸速率要求高，AP 選型要求支持802.11 n 協(xié)議[13]。

圖2 無線內(nèi)網(wǎng)架構(gòu)

電信運營商租賃的4G VPN 通道與無線Wi-Fi 互為補充，確保了網(wǎng)絡信號覆蓋無盲區(qū)，每臺移動終端設備均配有一張4G 卡，數(shù)據(jù)信號通過電信基站和4G VPN 通道接入醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，無線內(nèi)網(wǎng)的安全性、速度、和信號全覆蓋得到了保證[14]。

為保證醫(yī)囑數(shù)據(jù)安全，采取了無線SID 隱藏、數(shù)據(jù)加密和接入認證等技術(shù)手段保證數(shù)據(jù)傳輸安全。由于每層樓的無線網(wǎng)絡是由多個AP 組成，考慮到無線終端設備數(shù)據(jù)傳輸?shù)倪B續(xù)性，科學規(guī)劃和調(diào)試AP 之間的距離和信號功率，盡量減少和避免AP 之間信號干擾，保證移動終端在AP 之間不間斷漫游，保證無線終端上的業(yè)務作業(yè)不用中斷[15]。

1.2.2 移動護理系統(tǒng)建設

移動護理系統(tǒng)是開展移動醫(yī)療和進行醫(yī)囑閉環(huán)管理的基礎平臺，采用基于SOA 的MVC 三層架構(gòu)模式，即終端表現(xiàn)層、業(yè)務邏輯層和數(shù)據(jù)層。其中表現(xiàn)層為用戶顯示終端，又分為PC 和PDA 兩種不同終端。業(yè)務邏輯層和數(shù)據(jù)層采用Jave EE 技術(shù)實現(xiàn)，服務器為Java EE 環(huán)境，客戶端為.net環(huán)境，采用WebService 方式實現(xiàn)異構(gòu)環(huán)境之間的數(shù)據(jù)交互。業(yè)務邏輯在服務器端處理，業(yè)務方法通過Web 服務提供給客戶端調(diào)用。

1.2.3 移動終端硬件選型

移動終端是醫(yī)囑信息核對和記錄等環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理操作工具，包括醫(yī)生查房車、護理推車、PDA、平板電腦等[16]，每種終端適合不同的應用場景，如表1 所示。

表1 移動終端硬件比較

1.3 醫(yī)囑閉環(huán)管理流程

閉環(huán)管理是指從醫(yī)囑下達直到醫(yī)囑執(zhí)行完成的整個周期內(nèi)，每個環(huán)節(jié)都有信息系統(tǒng)監(jiān)管和記錄，并可追溯。閉環(huán)管理改造后的醫(yī)囑閉環(huán)流程如下：醫(yī)生工作站下達藥物醫(yī)囑；護士工作站提取、轉(zhuǎn)抄和校對醫(yī)囑[17]。無論是藥房取藥還是擺藥機擺口服藥，均會在包裝上打印二維碼，靜配中心配液時用PDA 掃描核對二維碼，確保配液準確無誤，同時系統(tǒng)自動記錄相關(guān)數(shù)據(jù)信息[18]。

取藥時護士用PDA 掃碼核對藥品信息，保證取到正確的藥品數(shù)量和種類，系統(tǒng)自動記錄取藥時間、取藥人和藥品信息。護士將藥品送到科室時再次交接，用PDA 掃碼接收和記錄交接信息[19-20]。護士執(zhí)行藥物醫(yī)囑時，借助PDA掃描患者腕帶和藥品條碼，核對患者身份信息，確保在正確時間對正確的人使用正確數(shù)量和種類的藥物，同時系統(tǒng)自動記錄執(zhí)行人、執(zhí)行時間和執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容等信息[21]。藥品醫(yī)囑閉環(huán)式管理流程，如圖3 所示。

圖3 藥物醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行流程

2 應用效果

通過應用醫(yī)囑閉環(huán)管理，藥品信息核對、身份信息核對等全部采用PDA 掃碼完成，在藥品交接、確認等環(huán)節(jié)，系統(tǒng)自動準確記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了醫(yī)囑全周期監(jiān)控，出現(xiàn)問題自動提示（圖4），減少了人為操作失誤的可能[22]。

圖4 醫(yī)囑執(zhí)行自動核對

在納入醫(yī)囑閉環(huán)管理后，我院的護理用藥錯誤不良事件發(fā)生率呈逐年下降趨勢，如圖5 所示。從2016 年護理用藥不良事件率為0.56%到2019 年下降為0.15%。由于移動護理系統(tǒng)在推廣過程中，部分護士未嚴格按照規(guī)范的操作流程執(zhí)行，導致用藥錯誤仍有發(fā)生，因此，護理操作規(guī)范還需要進一步加強。

圖5 用藥不良事件發(fā)生率

通過抽取230 名護士進行問卷調(diào)查，進行醫(yī)囑處理速度、護理工作效率的提升、PDA 操作便利性、網(wǎng)絡滿意度等方面的評價（圖6）。其中，護理流程規(guī)范和4G 網(wǎng)絡速度滿意度最高，因為閉環(huán)管理實現(xiàn)了醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)的準確記錄和可追溯，掃碼核對避免了傳統(tǒng)人工核對的差錯，4G網(wǎng)絡為PDA 等移動終端提供了穩(wěn)定快速的無線網(wǎng)絡，得到了臨床的認可。最不滿意的是采用Wi-Fi 網(wǎng)絡的PDA，因為Wi-Fi 信號盲點多，PDA 掃描過程中卡頓現(xiàn)象突出，導致護士使用體驗差[23]。應用閉環(huán)式藥物醫(yī)囑管理系統(tǒng)后，在減少醫(yī)療差錯、提高工作效率等方面取得了良好的效果。

圖6 醫(yī)囑閉環(huán)管理滿意度調(diào)查表

3 結(jié)論

隨著醫(yī)囑處理工作量的不斷增多，對醫(yī)囑管理提出了更高要求，傳統(tǒng)的手工方式無法做到醫(yī)囑閉環(huán)，醫(yī)囑執(zhí)行安全問題愈顯突出，醫(yī)囑閉環(huán)管理的需求日益迫切[24]。通過構(gòu)建閉環(huán)式醫(yī)囑管理系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)囑全生命周期監(jiān)控和業(yè)務流程的優(yōu)化，在提高工作效率的同時，實現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)可追溯，達到了科學、安全的醫(yī)囑管理要求。個別護士對醫(yī)囑閉環(huán)管理應用的重要性認識不深刻，認為PDA 掃碼核對只會增加其工作量，初期使用時可能懷有抵觸情緒，需要有關(guān)部門加強宣傳和引導，保證醫(yī)囑閉環(huán)管理應用順利推進。醫(yī)院無線網(wǎng)絡是移動護理系統(tǒng)順利實施的關(guān)鍵，也是事關(guān)能否實現(xiàn)全院醫(yī)囑閉環(huán)管理應用的重要前提，實踐證明，采用4G 網(wǎng)為主、Wi-Fi 為輔的網(wǎng)絡支撐可以為PDA 等移動終端提供安全穩(wěn)定的無線網(wǎng)絡環(huán)境。