滕佳岐，郭龍軍，陳玉昆，馮國洋

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院 放射科，北京 100144

引言

腹主動(dòng)脈瘤（Abdominal Aortic Aneurysm，AAA）是臨床上較常見的高危疾病，腹主動(dòng)脈瘤破裂后病死率極高，且發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，其中男性患者比例明顯高于女性，而動(dòng)脈瘤體積增大是引發(fā)腹主動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素，AAA 直徑≥5 cm 或瘤體體積短時(shí)間內(nèi)加速增大的腹主動(dòng)脈瘤患者應(yīng)接受干預(yù)治療[1]。因此，對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤直徑在3～5 cm 患者定期進(jìn)行血管直徑成像監(jiān)測尤為重要。

超聲（Ultrasound，US）由于具有成本低、無創(chuàng)性、應(yīng)用廣泛等特點(diǎn)，是腹主動(dòng)脈瘤直徑3～5 cm 患者最常見的監(jiān)測方式，但是它受到算子可變性的顯著影響。CT 血管造影（CT Angiography，CTA）是診斷AAA 的金標(biāo)準(zhǔn)，空間分辨率高且圖像質(zhì)量好，但有電離輻射并需要碘造影劑，不利于患者長期反復(fù)監(jiān)測，可能影響預(yù)后[2]。3D 磁共振成像（3D Magnetic Resonance Imaging，3D MRI）由于無創(chuàng)性、無電離輻射、無需碘造影劑即可實(shí)現(xiàn)血管成像，能夠很好地顯示腹主動(dòng)脈壁和腔內(nèi)血栓（Intraluminal Thrombus，ILT），是一種很有價(jià)值的替代方法。通過影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)AAA 都含有ILT，且形態(tài)分布范圍不一，大量研究表明ILT 在AAA 疾病進(jìn)展過程中扮演重要的角色[3-5]。ILT可引起腹主動(dòng)脈局部缺氧和炎癥，導(dǎo)致血管壁中膜不完整、變薄，形成動(dòng)脈夾層假腔血栓，血栓誘導(dǎo)形成促炎癥細(xì)胞因子激活和釋放傳導(dǎo)至血管壁，進(jìn)而促使腹主動(dòng)脈瘤形成進(jìn)展。3D MRI 通過超強(qiáng)信號(hào)對(duì)比能夠很好地鑒別新鮮ILT，3D MRI 顯示含有新鮮ILT 的AAA 比沒有的增長速度快兩倍，與CT 相比MRI 能夠更好地顯示ILT 類型成分[6]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2016 年8 月至2017 年8 月期間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院收治的62 例確診患有AAA 的患者作為本次研究的對(duì)象，超聲或CT 診斷顯示腎下腹主動(dòng)脈直徑≥3 cm 且2 個(gè)月內(nèi)同時(shí)行MRI 和CTA 檢查的患者被納入分析。62例患者中，男性54 例，女性8 例，年齡范圍48～78 歲，平均年齡（66.3±14.7）歲。所有入選患者均排除患有破裂性AAA、惡性腫瘤、其它嚴(yán)重心血管疾病、感染性疾病、口服抗凝藥或類固醇藥物治療患者、近期手術(shù)史以及3 個(gè)月內(nèi)患有急性血栓性疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，并取得患者及家屬知情同意。

1.2 MRI

所有MRI 檢查均在3T 全身系統(tǒng)（MAGNETOM Skyra，德國Siemens 公司）中進(jìn)行，使用32 通道體線圈和脊柱陣列線圈?；颊咝袆?dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（Dynamic Enhanced Magnetic Resonance Imaging，DCE-MRI）掃描，采用e-THRIVE 快速容積掃描序列（TR/TE=3.1 ms/1.5 ms，NSA=2，F(xiàn)OV=22 cm，矩陣=124×121，反轉(zhuǎn)角=15°，層厚=3 mm，層間距=0），掃描范圍從腎動(dòng)脈至主動(dòng)脈分叉的冠狀面上。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描開始前行5°、10°及15°三個(gè)翻轉(zhuǎn)角度的T1 map 掃描，多翻轉(zhuǎn)角序列掃描完成后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，在第二個(gè)動(dòng)態(tài)掃描時(shí)相結(jié)束后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）對(duì)比劑，用量0.1 mmoL/kg，注射速度2～3 mL/s，掃描時(shí)間分辨率為5.6 s，共動(dòng)態(tài)掃描64 期，總掃描時(shí)間約310 s，對(duì)比劑注射完成后以相同速度團(tuán)注30 mL 生理鹽水。DCE 掃描結(jié)束后行常規(guī)T1 軸位、矢狀位、冠狀位增強(qiáng)掃描。

1.3 CTA

在Philips公司Brilliance 16P螺旋CT采集CTA信息，所有患者取仰臥位，經(jīng)肘靜脈注入造影劑碘海醇100 mL，以5～6 mL/s的速率快速注射，造影劑注射完成后立即注射50 mL生理鹽水灌洗。在深吸氣屏氣狀態(tài)下行膈肌頂部至髂動(dòng)脈分叉下方恥骨聯(lián)合平面所有受累血管CT平掃，并行增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)120 kV，掃描層厚為0.625 mm，螺距為0.625 mm，延遲時(shí)間25～28 s。將掃描所得數(shù)據(jù)以1.0～1.5 mm軸向切片厚度重建后進(jìn)行圖像處理，平面分辨率0.6～1.0 mm。采用最大密度投影及多平面重組（Multiple Planar Reconstruction，MPR）技術(shù)對(duì)原始CTA圖像進(jìn)行三維重建。

1.4 AAA直徑測量

兩名影像科醫(yī)生分別測量3D MRI 影像和CTA 影像的AAA 最大直徑，測量前將MRI 和CTA 圖像匿名化為數(shù)字并隨機(jī)排序。MPR 為垂直于主動(dòng)脈中心線的切片，兩名放射科醫(yī)師對(duì)橫斷面進(jìn)行測量，取平均值作為AAA 最大直徑。

1.5 MRI ILT表征

在MRI 圖像中，ILT 和腰大肌信號(hào)強(qiáng)度均在最大AAA直徑處測量。ILT 信號(hào)比ILT r=ILT /腰大肌信號(hào)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ILTr＞1.2 顯示為新鮮ILT，ILTr＜1.2 顯示為陳舊ILT[6]。比較MRI 的新鮮白細(xì)胞介素（ILTr）檢測和陳舊白細(xì)胞介素（ILTr）檢測結(jié)果。

根據(jù)MRI 顯示的ILT 類型分布分為四種ILT 類型：① 以新鮮ILT 為主（陳舊ILT＜25%）； ② 新鮮ILT 與陳舊ILT 混合（陳舊ILT＞25%）；③ 只有陳舊ILT；④ 無ILT。AAA的ILT 覆 蓋 百 分 比 分 為0～25%、25%～50%、50%～75%和75%～100%四類。按AAA 直徑分為兩組：AAA 直徑＜5 cm和AAA 直徑≥5 cm（需干預(yù)），分析兩組患者的ILT 特點(diǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來表示，采利用GraphPad Prism 軟件對(duì)觀察者間MRI 和CTA 定量測量直徑一致性行Bland-Altman 分析，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Intraclass Correlation Coefficient，ICC）價(jià)估觀察者間的可重復(fù)性。采用Pearson 相關(guān)分析評(píng)價(jià)不同檢查方法ILTr 定量的相關(guān)性。對(duì)兩組患者ILT 特征差異行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

AAA 直徑＜5 cm 與AAA 直徑≥5 cm 患者之間的年齡、性別、吸煙史、高血壓史、高血脂史、冠狀動(dòng)脈病史無明顯差異（均P＞0.05），具備可比性，患者一般資料比較，見表1。

表1 患者一般資料比較 [n (%)]

2.2 AAA直徑測量

MRI 和CTA 直 徑 測 量，見 表2～3；Bland-Altman 圖，見 圖1。觀 察 者 內(nèi) 的MRI 與CTA 測 量 數(shù) 據(jù)ICCs＞0.99，CVs＜2.7%，表明具有很好的一致性。MRI 與CTA 觀察者間的ICCs＞0.99，CVs＜2.4%，表明具有很好的觀察者間重復(fù)性。

表2 AAA直徑測量的觀察者內(nèi)相關(guān)系數(shù)

表3 AAA直徑測量的觀察者間相關(guān)系數(shù)

圖1 觀察者間AAA直徑MRI與CTA一致性比較

2.3 ILT表征

62 例患者中有61 例發(fā)現(xiàn)有ILT（圖2～4）。所有患者ILT 的CTA 呈現(xiàn)均勻衰減，由于腹主動(dòng)脈腔內(nèi)血栓炎癥形成的不同階段，血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等都可產(chǎn)生白細(xì)胞介素，作為炎癥的標(biāo)志物，其升高水平與血栓形成呈顯著相關(guān)，3D MRI 能很好地區(qū)分白細(xì)胞介素與舊白細(xì)胞介素。ILT 的分布特點(diǎn)，見表4。按AAA 直徑≥5 cm 和＜5 cm 對(duì)ILT 類型分布進(jìn)行分析。所有的AAA直徑≥5 cm 顯示ILT 覆蓋率百分比＞50%（15/15），而只有55.32%的AAA 直徑＜5.5 cm 顯示ILT 覆蓋率百分比＞50%（26/47），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2 新鮮ILT的腹主動(dòng)脈腔內(nèi)血栓

圖3 新鮮與陳舊ILT混合的腹主動(dòng)脈腔內(nèi)血栓

圖4 陳舊ILT的腹主動(dòng)脈腔內(nèi)血栓

表4 腹主動(dòng)脈腔內(nèi)ILT類型分布[n (%)]

3 討論

本文以CTA 檢測結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，3D MRI 顯示AAA測量結(jié)果具有很好的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。與CTA 檢測相比，三維高分辨超快速小角度激發(fā)梯度回波序列對(duì)于ILT 表征具有較高的可靠性。3D MRI 相對(duì)于CTA 的優(yōu)點(diǎn)是：① 不需要電離輻射或碘對(duì)比劑；② 能夠區(qū)分腹主動(dòng)脈腔內(nèi)不同ILT 類型分布，有助于AAA 的分級(jí)及危險(xiǎn)分層[7-8]。AAA直徑＜5 cm 的患者通常采用常規(guī)超聲或CTA 進(jìn)行監(jiān)測，由于超聲測量結(jié)果變化幅度較大（6～12 mm）及對(duì)操作人員的依賴度較高，超聲檢查具有相對(duì)不穩(wěn)定性。CTA 需要電離輻射和碘對(duì)比劑。3D MRI 可提供與CTA 相同的橫斷面影像數(shù)據(jù)，且不需要電離輻射或碘造影劑，具有無創(chuàng)性、無輻射及無腎毒性等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于需要長期進(jìn)行AAA 監(jiān)測的患者是一種很好的醫(yī)學(xué)影像獲取方法。

Nguyen 等[9]采用3D t1 加權(quán)的GRE MRI 序列對(duì)新鮮ILT 進(jìn)行組織學(xué)驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)新鮮ILT 的AAA 直徑生長速度是陳舊ILT 的兩倍，并指出ILT 表征對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)分層具有重要意義。在所有CTA 中ILT 表現(xiàn)為同質(zhì)性，而MRI 能夠顯示更為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)。本文通過三維動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像術(shù)評(píng)估高分辨率MRI 的ILT 類型分布。新鮮ILT 在腹主動(dòng)脈瘤中呈現(xiàn)聚焦、彌離、近腔體外層基質(zhì)或處于血栓中心。本文研究發(fā)現(xiàn)在腹主動(dòng)脈瘤中ILT 顯示出多種類型分布，AAA 直徑≥5 cm 時(shí)，AAA 的快速生長可能與腹主動(dòng)脈壁血栓覆蓋度具有相關(guān)性，這可能是由于AAA 主動(dòng)脈壁炎癥狀態(tài)缺氧所致。有研究表明，常規(guī)CT 檢測腹主動(dòng)脈瘤高密度血栓與AAA 破裂有關(guān)，本文對(duì)無明顯癥狀患者進(jìn)行MRI 和CT 檢測結(jié)果表明MRI 比CT能夠更清楚地顯示血栓的結(jié)構(gòu)[10-12]。

3D MRI 在表征新鮮ILT 與腔體間具有良好的對(duì)比度，但當(dāng)腔體附近出現(xiàn)陳舊ILT 時(shí)，腔體邊界往往顯示不清晰，這可能是由于3D-CE-MRA 技術(shù)會(huì)誘導(dǎo)部分T2 對(duì)比，通過對(duì)MRI 顯示的ILT 類型分布建立ILT 生物力學(xué)模型。相關(guān)研究報(bào)道AAA 腔體內(nèi)壁應(yīng)力是判斷AAA 潛伏生長或破裂的指標(biāo)[13-14]。以往的研究都是利用CTA 圖像對(duì)AAA 進(jìn)行幾何重構(gòu)，將均勻的材料屬性賦予ILT 模型[15-16]。體外AAA 材料性能試驗(yàn)結(jié)果表明，ILT 的材料性能因其組成而異。這表明運(yùn)用ILT 材料特性的高空間分辨率可以提高評(píng)估AAA 腔體內(nèi)壁生物模擬應(yīng)力的準(zhǔn)確性。

以CTA 檢測結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)[17]，3D MRI 可提供準(zhǔn)確、可重復(fù)的AAA 直徑測量結(jié)果，同時(shí)還能夠提供可能與AAA 進(jìn)展相關(guān)的ILT 類型成分信息。在今后的研究中應(yīng)對(duì)不同類型ILT 結(jié)構(gòu)組成進(jìn)行深入檢測，以表征顯示不同時(shí)期ILT 特征變化，從而進(jìn)一步揭示ILT 與AAA 進(jìn)展之間的關(guān)系。