肖揚(yáng) 張曉玲（通訊作者） 陳正香 劉晶晶

( 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 江蘇 南京 210008）

便秘指正常的排便形態(tài)改變，排便次數(shù)減少，排出過干過硬的糞便，且排便不暢、困難或常有排便不盡感[1]。腰椎術(shù)后患者因臥床時間長、飲食結(jié)構(gòu)改變、腸蠕動減慢、傷口疼痛、排便環(huán)境改變均可引起排便方式改變而導(dǎo)致便秘，有研究顯示骨科臥床患者便秘發(fā)生率為62.03%[2]。骨科臨床護(hù)理中，開塞露灌腸是一種常見的潤腸通便方法。2018 年5—12 月對我科收治的腰椎術(shù)后96h 仍未排便的患者151 例隨機(jī)分組，實驗組為改良開塞露深部灌腸組，對照組為傳統(tǒng)開塞露灌腸組，進(jìn)行觀察對比?，F(xiàn)將方法與效果匯報如下。

1.資料與方法

1.1 主題確定

采用美國約翰霍普金斯循證護(hù)理實踐（Johns Hopkins Nursing Evidence-based Practice，JHNEBP）的問題開發(fā)工具[3]，以PICO 格式，明確問題實踐范圍，提出具體結(jié)構(gòu)化的問題。P(Population,Patient,or Problem)表示問題針對的對象：便秘或排便困難臥床腰椎術(shù)后患者。I(Intervention)表示干預(yù)措施：建立并實施新的開塞露深部灌腸操作標(biāo)準(zhǔn)。C(Control or Comparison)表示對照組采取的比較措施：護(hù)士根據(jù)藥物說明書行常規(guī)開塞露灌腸護(hù)理。O(Outcome)表示干預(yù)措施的效果：患者灌腸后首次排便時間，排便率以及排便后不適發(fā)生率。

1.2 文獻(xiàn)檢索

按照PICO 所列的循證問題及系統(tǒng)評價原則制定檢索策略，以（骨/骨科/脊柱/脊髓/腰椎）、便秘、灌腸、開塞露、深度為檢索詞在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普信息資源系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed 檢索系統(tǒng)進(jìn)行中英文文獻(xiàn)檢索。

1.3 文獻(xiàn)評析與綜整

1.3.1 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 本項目由脊柱外科護(hù)士長擔(dān)任組長，1 名研究生和4 名本科生組成脊柱外科護(hù)理科研循證組，邀請大外科護(hù)士長（曾接受臺灣實證護(hù)理學(xué)會實證護(hù)理培訓(xùn)項目培訓(xùn)，為本院循證委員會成員）全程參與并指導(dǎo)。將循證小組成員分成2 組，每組3 人。每人按照美國約翰霍普金斯循證護(hù)理實踐項目管理工具（evidence-based practice，EBP）中的科研證據(jù)評價表和EBP 非科研證據(jù)評價表對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行獨立的質(zhì)量評價和證據(jù)級別評定[3]，各自完成后，交叉核對、討論或參考院級循證委員判定意見，最后達(dá)成一致。

1.3.2 形成建議 根據(jù)證據(jù)級別做出總結(jié)，基于證據(jù)的推薦強(qiáng)度、脊柱外科醫(yī)療團(tuán)隊專家的建議、本院專家的意見、結(jié)合護(hù)理人員的臨床專業(yè)經(jīng)驗及患者的需求和愿望，形成最終方案：

(1)灌腸用具的選擇及開塞露使用劑量：一次性硅橡膠導(dǎo)尿管[霞燕，型號：無球囊；6.0mm（Fr18）]；開塞露60ml（Ⅱ級證據(jù)，B 級推薦）。多篇文獻(xiàn)中提出一次性導(dǎo)尿管前端圓滑有孔，管壁柔軟，插管時對患者黏膜刺激小[4-8]。建議使用一次性導(dǎo)尿管。臨床及文獻(xiàn)中[9-10]均有提及使用20～80ml開塞露誘導(dǎo)排便排尿，故而選擇60ml 開塞露灌腸。

(2)灌腸深度：人體直腸長度為12 ～15cm，乙狀結(jié)腸長度為40 ～45cm，當(dāng)插管深度超過15 ～20cm 時，管道通過直腸達(dá)到乙狀結(jié)腸中段，開塞露順勢流入乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸等處[11]，該段腸管容量大且感受器不豐富，開塞露可集中在此，既不會立即流入直腸造成排便反射，也不會刺激腸管蠕動使藥液流出，從而增加開塞露的保留時間，使其與硬結(jié)的大便充分接觸，起到潤滑的作用[12]。因此，建議灌腸插入深度20 ～25cm[9，13-14]（Ⅱ級證據(jù)，B 級推薦）。

1.4 應(yīng)用證據(jù)

1.4.1 患者一般資料 選取我科2018 年5—12 月收治的腰椎術(shù)后96h 仍未排便的患者151 例。隨機(jī)分為實驗組81 例和對照組70 例。實驗組為改良開塞露深部灌腸組，其中男性35 例，女性46 例，平均年齡（37.9±21.9）歲；對照組為傳統(tǒng)開塞露灌腸組，其中男性36 例，女性34 例，平均年齡（35.9±20.7）歲。兩組患者的年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.4.2 實施方案 實驗組采用改良開塞露深部灌腸法。對腰椎術(shù)后96h 仍未排便的患者，予一次性硅橡膠導(dǎo)尿管插入肛門20 ～25cm，注入開塞露60ml，行不保留灌腸。操作方法：護(hù)士戴一次性手套，協(xié)助患者取左側(cè)臥位[15]，雙腿屈曲，暴露臀部，臀下墊看護(hù)墊，連接開塞露與導(dǎo)尿管，充分潤滑導(dǎo)尿管前端后插入，插入時指導(dǎo)患者放松，做深呼吸，當(dāng)導(dǎo)尿管插至20 ～25cm后，擠入開塞露60ml。如遇注入不暢，調(diào)節(jié)導(dǎo)尿管的深度或輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)尿管。灌腸完畢，拔出導(dǎo)尿管，用衛(wèi)生紙輕壓肛門3 ～5min，順時針腹部按摩[16-17]，有便意時排便。

1.4.3 對照組 采用傳統(tǒng)開塞露灌腸法。開塞露60ml，石蠟油潤滑開口邊緣后直接肛塞。

1.5 觀察指標(biāo)

本研究評價指標(biāo)包括：①記錄兩組患者灌腸后首次排便時間，患者首次排便時間是指從患者行開塞露深部灌腸或開塞露肛塞結(jié)束開始計時至告知護(hù)士排便的時間；②觀察兩組患者灌腸后排便率；③觀察兩組患者灌腸后的不適率，灌腸后不適反應(yīng)是指灌腸后腹部脹痛，肛門里急后重感。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，排便時間用獨立樣本t檢驗，排便率、排便后不適率用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者排便率、排便時間

實驗組和對照組患者行開塞露灌腸后首次排便時間分別為（24.7±18.0）min和（27.1±21.4）min，無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.259），兩組患者的排便率分別為93.8%和72.9%，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001），見表1。

2.2 患者灌腸后不適發(fā)生率

實驗組和對照組患者行開塞露灌腸后不適發(fā)生率分別為8.6%和20.0%，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.044），見表1。

3.討論

3.1 灌腸用具材質(zhì)的改變減少了患者的不適感

臨床上多采用開塞露直接肛塞，通過循證實踐，選擇一次性硅橡膠導(dǎo)尿管灌腸。該導(dǎo)管管腔細(xì)長，全長約38cm，直徑6mm，前端圓滑有孔，軟硬適中，對肛門及腸道黏膜刺激小。硬度的改變，減少了開塞露肛管對患者造成的機(jī)械性刺激，減輕插管時的不適，同時也避免直腸穿孔、直腸間隙膿腫形成、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

表1 實驗組與對照組排便時間、排便率、不適率的比較

3.2 灌腸深度的改變可提升首次排便成功率，縮短排便

開塞露導(dǎo)管部分長度為3.5cm，質(zhì)地粗硬,直接肛塞僅能達(dá)到肛管中段[9]，而臥床患者糞便多集中在乙狀結(jié)腸[19]，因此，傳統(tǒng)開塞露肛塞不能充分軟化糞便，且易增加患者腹部不適感和痛苦，造成排便效果較差。實驗中灌腸插入20 ～25cm，多篇文獻(xiàn)提出這個深度能使開塞露到達(dá)乙狀結(jié)腸，避免開塞露直接刺激直腸引起的排便反射，使藥液能較長時間保留在腸道內(nèi)，起到較好的潤滑軟化糞便的作用。實施實驗方案后，患者排便時間縮短，首次排便成功率提高。

綜上所述，對腰椎術(shù)后96h 仍未排便的患者采用一次性硅橡膠導(dǎo)尿管深部灌腸能提高患者首次排便成功率，降低灌腸后不適反應(yīng)，縮短排便時間，減輕患者痛苦，提升護(hù)理質(zhì)量，提高舒適度及滿意度，操作簡單，可在臨床應(yīng)用。