李兆云 張平 李明

（安徽省舒城縣人民醫(yī)院 安徽 六安 231300）

甲狀腺良性腫瘤是在廣大中、青年女性群體中發(fā)病率較高的腫瘤疾病，現(xiàn)階段對(duì)于此類患者首選外科手術(shù)切除腫瘤病灶。以往多運(yùn)用開(kāi)放手術(shù)治療，然而其缺點(diǎn)在于切口大，頸部疤痕影響美觀，有一定的并發(fā)癥率。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腔鏡手術(shù)在甲狀腺腫瘤患者的治療中具有廣泛應(yīng)用并受到關(guān)注[1]。鑒于此，以下將對(duì)比乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)在甲狀腺良性腫瘤患者中的治療療效。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年10 月—2020 年3 月本院80 例甲狀腺良性腫瘤患者，依據(jù)術(shù)式方案分組，觀察組：40 例，男5 例/女35 例：年齡24 ～62 歲，平均（39.5±0.4）歲；疾病類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21 例，以及甲狀腺腺瘤19 例。對(duì)照組：40 例，男4 例/女36 例：年齡22 ～63 歲，平均（39.4±0.6）歲；疾病類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22 例，以及甲狀腺腺瘤18 例。兩組各項(xiàng)基礎(chǔ)資料比較具備可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組行改良胸乳入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療，術(shù)中為平臥體位，使雙腿分開(kāi)，術(shù)者立于雙腿間，依次在患者右乳暈的上方、雙乳頭連線中點(diǎn)以及左乳暈上方做5mm、10mm、5mm 的手術(shù)切口。通過(guò)切口向內(nèi)注入適量腎上腺素生理鹽水混合溶液，充分分離胸前壁皮瓣，置入Trocar，建立6mmHg（1mmHg=0.1333kPa）的二氧化碳?jí)毫η?，放置腔鏡、超聲刀以及分離鉗等手術(shù)物品，首先以超聲刀對(duì)皮瓣進(jìn)行分離，使胸鎖乳突肌能夠充分顯露，之后對(duì)頸白線進(jìn)行切開(kāi)操作，使患側(cè)甲狀腺組織充分顯露。再以超聲刀對(duì)甲狀腺葉行全切除或次全切除。標(biāo)本置于取物袋內(nèi)，通過(guò)10mm 戳卡觀察孔取出。檢查術(shù)野無(wú)異常后置5mm 負(fù)壓引流球自乳暈切口引出。對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療，術(shù)中為平臥體位，使肩頸部適當(dāng)墊高充分顯露術(shù)野，全麻或頸叢神經(jīng)組織麻醉后，在胸骨上行低領(lǐng)弧形切口，根據(jù)瘤體大小，長(zhǎng)度約5 ～10cm。皮瓣充分分離后，縫扎頸前靜脈，沿頸白線切開(kāi)，必要時(shí)離斷頸前肌群，充分顯露甲狀腺，結(jié)合腫瘤狀況行甲狀腺次全/全切除。徹底止血后常規(guī)置皮片或引流管引流。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組的常規(guī)圍術(shù)期指標(biāo)，例如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量以及拔管時(shí)間和住院時(shí)間等。（2）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后發(fā)生的大出血、甲狀旁腺損傷、神經(jīng)損傷、切口愈合不良（感染/液化）以及甲狀腺功能減退等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 常規(guī)圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

兩組的手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的術(shù)中失血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組的引流量、術(shù)后拔管時(shí)間多于/長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥率對(duì)比

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥率為5.00%，對(duì)照組為20.00%（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)常規(guī)圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)常規(guī)圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

分組 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（ml） 引流量（ml） 術(shù)后拔管時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 40 72.62±21.06 5.26±3.95 70.59±4.35 3.41±2.25 3.12±0.25對(duì)照組 40 70.59±23.57 30.06±5.18 52.53±7.18 2.55±1.09 5.03±1.17 t-0.4062 24.0780 13.6060 2.1755 10.0968 P-0.6857 0.0000 0.0000 0.0326 0.0000

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率比較[n(%)]

3.討論

甲狀腺良性腫瘤是近年來(lái)高發(fā)的臨床疾病，許多患者在發(fā)病早期并無(wú)明顯的癥狀表現(xiàn)，隨著瘤體不斷增大，對(duì)氣管、神經(jīng)及食管產(chǎn)生壓迫而出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞以及吞咽困難等一系列癥狀，并且甲狀腺良性腫瘤患者具有一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)，所以在確診后需要及早進(jìn)行外科手術(shù)治療[2-4]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，特別是術(shù)后頸部瘢痕明顯，對(duì)于患者美觀產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同進(jìn)也增加了患者手術(shù)后的心理創(chuàng)傷。所以為了優(yōu)化患者的手術(shù)治療方案，本次研究中對(duì)于經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)和開(kāi)放手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了全面比較。對(duì)比發(fā)現(xiàn)經(jīng)改良胸乳入路全腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)利用超聲刀在腔鏡的放大作用下進(jìn)行手術(shù)，可為術(shù)者提供更為清晰的手術(shù)視野，手術(shù)操作更為精細(xì)，有利于控制術(shù)中失血量并加快術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)減少血管、神經(jīng)、甲狀旁腺等損傷機(jī)率。從研究結(jié)果來(lái)看，觀察組在術(shù)中失血量、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)方面優(yōu)于同期對(duì)照組，并且觀察組術(shù)后并發(fā)癥率較對(duì)照組得到明顯降低；同時(shí)該手術(shù)方案最大的優(yōu)點(diǎn)在于美容效果更優(yōu)[5-7]。本次對(duì)比結(jié)果顯示觀察組患者采用腔鏡甲狀腺手術(shù)治療在手術(shù)時(shí)間方面略長(zhǎng)于同期開(kāi)放手術(shù)的對(duì)照組患者，分析原因主要與術(shù)者操作中的熟練度以及超聲刀應(yīng)用熟練度等有關(guān)。然而與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中視野更為清晰，能夠避免對(duì)患者喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)等產(chǎn)生損傷。筆者在腔鏡甲狀腺手術(shù)的操作中體會(huì)到，超聲到在應(yīng)用中采取先凝后切或采取邊凝邊切的方式，也就是凝固止血的過(guò)程中需要緊握超聲刀，從而避免發(fā)生凝固止血以前患者甲狀腺組織已然夾碎的情況，這樣非常容易造成出血現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)超聲刀頭應(yīng)用中應(yīng)該與患者喉返神經(jīng)保持一定的安全距離，通常應(yīng)大于5mm。有報(bào)道中指出在腔鏡甲狀腺切除術(shù)中，由于超聲刀頭應(yīng)用中與患者喉返神經(jīng)過(guò)于接近（約距離為3mm），從而造成短暫性喉返神經(jīng)麻痹的情況。在臨床操作中需要盡量緊貼患者甲狀腺真被膜進(jìn)行操作，使功能刀頭能夠遠(yuǎn)離患者喉返神經(jīng)區(qū)域，并且盡量維持刀頭向上，防止過(guò)深而造成熱損傷情況，若仍存在解剖部位以及喉返神經(jīng)相接近而造成的組織滲血情況，此時(shí)可通過(guò)采取壓迫方式進(jìn)行止血，或利用明膠海綿以及蛋白膠等進(jìn)行止血。經(jīng)乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)具有微創(chuàng)手術(shù)的顯著優(yōu)勢(shì)，例如創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快且疼痛感更輕。

綜上所述，經(jīng)改良胸乳入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)是一種安全且可行性較高的外科手術(shù)治療方案，并且隨著未來(lái)腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和優(yōu)化，特別是器械設(shè)備的不斷完善和改進(jìn)，采用乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)對(duì)于良性甲狀腺腫瘤能夠獲得更優(yōu)的臨床療效。為了確保經(jīng)改良胸乳入路全腔鏡甲狀腺切除術(shù)的應(yīng)用安全性以及可行性，在臨床治療中術(shù)者還需要嚴(yán)格的進(jìn)行病例選擇與把控，一方面需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；另一方面還應(yīng)遵循患者的意愿，例如對(duì)于美容要求比較強(qiáng)烈的患者可建議選擇該手術(shù)治療。除此以外，術(shù)者熟練掌握該手術(shù)操作流程，并熟練應(yīng)用超聲刀也是確保腔鏡甲狀腺手術(shù)能夠順利開(kāi)展的重要前提，并且術(shù)者需要在臨床工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而逐步拓寬經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)征。