朱文景 文燕（通訊作者）

（重慶市第九人民醫(yī)院腎內(nèi)科 重慶 400700）

功能正常的動靜脈內(nèi)瘺是血透患者最重要的血管通路，與導(dǎo)管和移植物內(nèi)瘺相比較，患者自身的內(nèi)瘺不僅具有應(yīng)用時間長和感染率低的優(yōu)點(diǎn)，而且治療費(fèi)用少?，F(xiàn)階段的治療過程中，部分治療手段對患者的動靜脈內(nèi)瘺功能有著直接影響，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致患者的內(nèi)瘺失去作用[1]。本次探討的主要內(nèi)容是：在血透后期自體動靜脈內(nèi)瘺功能異常的治療過程中不同內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)的療效，具體過程如下所示。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年4 月—2020 年4 月腎內(nèi)科收治的62 例后期動靜脈內(nèi)瘺功能異?；蛘呤Чδ芑颊撸允中g(shù)方式分為兩組，各31 例。觀察組男16 例，女15 例，年齡34 ～76 歲，平均年齡為（54.6±3.9）歲；對照組男14 例，女17 例，年齡35 ～79 歲，平均年齡為（55.6±4.1）歲。兩組患者的一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有對比意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者對本次研究知情同意且簽署《知情同意書》；（2）均為本院收治的住院患者；（3）所有患者與上次動手術(shù)的時間間隔超過3 個月；（4）經(jīng)過檢查患者沒有中心靜脈和近心靜脈狹窄的現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除已經(jīng)進(jìn)行移植物內(nèi)瘺手術(shù)患者；（2）排除具有其他器官功能障礙患者；（3）排除凝血功能障礙患者；（4）排除精神障礙和語言功能障礙患者[2]。

1.2 方法

觀察組給予患者靜脈內(nèi)瘺重建手術(shù)進(jìn)行治療，主要的治療要點(diǎn)如下：在原吻合口切口處可觸及條索狀靜脈，順其走行向近心端觸摸至柔軟處，作一橫行切口，長3 ～4cm，解剖分離，鈍性游離橈動脈和頭靜脈，分別遠(yuǎn)端結(jié)扎橈動脈和頭靜脈，在結(jié)扎的動靜脈近心端夾上止血夾，在結(jié)扎與止血夾之間橫斷，并盡量保留原有的血管。

對照組給予患者剝離靜脈內(nèi)膜增生物內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，主要治療要點(diǎn)如下：患者根據(jù)手術(shù)需求選擇仰臥位或者坐臥位置，使用信號筆將患者的血管進(jìn)行標(biāo)注。麻醉后選擇適宜的位置進(jìn)行切口，然后對靜脈內(nèi)膜的增生物進(jìn)行剝離，通暢后將50ml 已配比的肝素鹽水注入靜脈腔并進(jìn)行沖洗，然后對靜脈內(nèi) 膜增生物進(jìn)行仔細(xì)剝離，剝離完成后可觀察到靜脈管腔增粗，血管壁光滑[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

Karnofsky 評分標(biāo)準(zhǔn)如下：總分為100 分，分值與患者的生活質(zhì)量成正比，低于60 分表示很多有效的治療方法在實(shí)際的治療過程中無法實(shí)施。兩組患者的療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效為患者在血液透析的過程中控血量超過200ml/min；有效為患者在血液透析的過程中控血量為150 ～200ml/min；無效為患者在血液透析過程中的控血量小于150ml/min。治療后對兩組患者內(nèi)瘺功能恢復(fù)情況進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 Karnofsky 評分對比

觀察組患者的Karnofsky 評分為（85.41±6.47）分，對照組患者的Karnofsky 評分為（78.64±7.12）分（t=5.029，P=0.000）。

2.2 兩組患者的治療有效率對比

觀察組患者的治療總有效率（90.32%）高于對照組（58.06%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的治療有效率對比[n(%)]

2.3 兩組患者治療后內(nèi)瘺功能恢復(fù)情況對比

觀察組患者的內(nèi)瘺功能正常率為（87.10%）高于對照組（58.06%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后的內(nèi)瘺功能恢復(fù)情況對比[n(%)]

3.討論

血液透析是治療終末期腎臟疾病的主要方法，通過血液透析機(jī)將體內(nèi)血液引入體外，在體外進(jìn)行過濾，再回到體內(nèi)，透析過程中可以過濾掉體內(nèi)多余的水分、毒素，通過人工腎臟替代自身腎臟的排泄功能。血液透析作為終末期腎病患者的主要治療方式，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，血液透析的通路種類也在隨著治療需求的增加不斷的增多，在血液透析的過程中，良好的通路是血液透析效果的基礎(chǔ)保障，通過對血液透析通路的研究數(shù)據(jù)分析可知患者自體內(nèi)的靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病透析的首選通路[4]。血液透析過程中各種并發(fā)癥會隨著患者透析時間的增加而增加，動靜脈內(nèi)瘺功能不僅會隨著血液透析的數(shù)量增加出現(xiàn)功能異常，嚴(yán)重者還會失去功能，這樣的現(xiàn)象導(dǎo)致了在治療過程中出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺功能異常的患者需要通過住院治療來重建內(nèi)瘺通路，影響患者治療效果的同時重建的費(fèi)用也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

通過病因分析可知動靜脈內(nèi)瘺失去功能主要發(fā)生在內(nèi)瘺建立的3 個月之后，失去功能和功能異常的主要原因有患者的動靜脈狹窄、動靜脈血管內(nèi)有血栓形成等[5]。動靜脈血管狹窄是動靜脈內(nèi)瘺在使用過程中出現(xiàn)功能異常的主要原因，狹窄的部位一般位于據(jù)吻合口的3 ～2cm 處和多次穿刺處。本次研究過程中選擇了62 例患者作為研究對象，采用不同的內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)來對內(nèi)瘺功能異常和失去內(nèi)瘺功能的患者進(jìn)行修復(fù)。通過對本次研究數(shù)據(jù)分析可知，不同手術(shù)方式修復(fù)患者術(shù)后的Karnofsky 評分有一定的差異（P＜0.05），動靜脈內(nèi)瘺功能對患者的疾病治療和身體健康甚至生活質(zhì)量有著直接影響。療效對比的過程中靜脈內(nèi)瘺重建手術(shù)的治療效率優(yōu)于剝離靜脈內(nèi)膜增生物內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)（P＜0.05）。內(nèi)瘺修復(fù)后其通常度對于后期使用和后期血液透析療效有著直接影響，通過數(shù)據(jù)對比可知合理的手術(shù)選擇對于提升內(nèi)瘺通常度有積極性影響。在劉瑤的研究中采用了計算機(jī)檢索國內(nèi)外指南網(wǎng)站,專業(yè)學(xué)會/協(xié)會網(wǎng)站及電子數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行篩選,采用AGREE Ⅱ和JBI 關(guān)于共識類文章的質(zhì)量評價工具進(jìn)行質(zhì)量評價,對納入指南的推薦意見進(jìn)行整合的方法[6]。在師貞愛的研究中：自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)具有建立相對簡單、成本低廉、血流量充足、通暢率高、并發(fā)癥低及有益預(yù)后等特點(diǎn),是目前最理想的血液透析通路。但AVF 建立后,因血流動力學(xué)改變、反復(fù)穿刺及穿刺后壓迫等原因?qū)е聝?nèi)瘺狹窄,從而使AVF 失去功能。有調(diào)查顯示AVF 的1 年通暢率僅有60%。

綜上所述，在血透后期自體動靜脈內(nèi)瘺功能異常的治療過程中靜脈內(nèi)瘺重建手術(shù)的治療效率優(yōu)于剝離靜脈內(nèi)膜增生物內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)，對于提升患者的生活質(zhì)量和內(nèi)瘺功能正常有積極性作用，值得在臨床上應(yīng)用。