何瑜媛　成青鑒　高鵬程　車(chē)轍

[摘要] 目的 探討分級(jí)診療制度實(shí)施以來(lái)主動(dòng)脈夾層患者轉(zhuǎn)診無(wú)縫銜接的作用及對(duì)死亡相關(guān)因素的探討。 方法 回顧性分析2015年1月～2019年1月河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院經(jīng)主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)血管成像（Computerized tomographyof aortic，CTA）明確診斷為主動(dòng)脈夾層，并且經(jīng)救護(hù)車(chē)送往蘭州救治的180例患者的臨床資料，根據(jù)患者住院期間的死亡情況進(jìn)行分組，分為死亡組與存活組，記錄兩組間一般基線(xiàn)資料、臨床資料并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 成功隨訪(fǎng)180例，其中死亡28例，Stanford A型夾層死亡21例，Stanford B型夾層死亡7例，轉(zhuǎn)診路程2～790 km，平均508 km，轉(zhuǎn)診時(shí)間0.5～11.8 h，平均6.5 h。單因素分析結(jié)果顯示夾層類(lèi)型、血壓、疼痛、發(fā)病至病情確診時(shí)間、病情確診至轉(zhuǎn)診時(shí)間、專(zhuān)科醫(yī)生接診至手術(shù)處理時(shí)間及轉(zhuǎn)診情況生存率有顯著影響（P<0.05），多因素Logistics分析表明轉(zhuǎn)診情況、夾層分型、發(fā)病至病情確診時(shí)間、專(zhuān)家醫(yī)生接診時(shí)間至手術(shù)處理時(shí)間是影響主動(dòng)脈夾層患者生存率的獨(dú)立因素。 結(jié)論 控制性降壓、持續(xù)性止痛、鎮(zhèn)靜、心理干預(yù)、醫(yī)護(hù)及司機(jī)經(jīng)驗(yàn)可有效降低轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)，同步網(wǎng)絡(luò)會(huì)診、院際溝通、綠色通道對(duì)主動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)診的無(wú)縫銜接具有指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 主動(dòng)脈夾層;分級(jí)診療;轉(zhuǎn)診無(wú)縫銜接;預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R543.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）01-0039-05

Study on referral seamless connection of aortic dissection patients under graded diagnosis and treatment system

HE Yuyuan1? ?CHENG Qingjian2? ?GAO Pengcheng2? ?CHE Zhe2

1.Department of Geriatrics， Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University， Zhangye? ?734000， China; 2.The First Department of General Surgery， Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University， Zhangye? ?734000，China

[Abstract] Objective To explore the role of referral seamless connection of aortic dissection patients since the implementation of the graded diagnosis and treatment system， and to explore the related factors of death. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 180 patients who were confirmed with aortic dissection by the Computerized Tomography of Aortic （CTA） in Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University and referred to Lanzhou for treatment by ambulance from January 2015 to January 2019 was performed. The patients were divided into the death group and the survival group according to the death situation of patients during hospitalization. The general baseline data and clinical data of the two groups were recorded for statistical analysis. Results A total of 180 patients were followed up successfully， of which 28 patients were dead， including 21 patients with type A Stanford dissection death and 7 patients with type B Stanford dissection death. The referral distance was 2 to 790 km， with an average of 508 km， and the referral time was 0.5 to 11.8 hours， with an average of 6.5 hours. According to univariate analysis， the dissection type， blood pressure， pain， time from onset to diagnosis， time from diagnosis to referral，time from specialist visit to surgery and referral situation had significant effects on the survival rate（P<0.05）.According to Logistics analysis， referral situation，dissection type，time from onset to diagnosis， and time from specialist visit to surgery were independent factors affecting the survival rate of patients with aortic dissection. Conclusion Controlled hypotension， persistent analgesia， sedation， psychological intervention， medical care and driver experience can effectively reduce the risk of referral. Synchronous network consultation， inter-hospital communication and green channel have guiding significance for the referral seamless connection of aortic dissection.

2.3 住院期間死亡因素的多因素Logistics回歸分析

以是否發(fā)生死亡事件為因變量，將年齡、性別，以及單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素包括轉(zhuǎn)診情況、夾層類(lèi)型、疼痛等級(jí)、發(fā)病至病情確診時(shí)間、專(zhuān)科醫(yī)生接診至手術(shù)處理時(shí)間作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)診情況（0R=0.019，CI：0.001～0.517，P=0.019）、夾層分型（0R=19.180，CI：1.332～276.119，P=0.030）、發(fā)病至病情確診時(shí)間（0R=1.062，CI：1.014～1.112，P=0.010）、專(zhuān)科醫(yī)生接診至手術(shù)處理時(shí)間（0R=1.271，CI：1.111～1.454，P<0.001）與發(fā)生死亡事件顯著相關(guān)，其余觀察指標(biāo)，與是否發(fā)生死亡事件無(wú)關(guān)（P>0.05）。見(jiàn)表3、4。

3 討論

3.1 主動(dòng)脈夾層癥狀特點(diǎn)

疼痛是主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，常表現(xiàn)為胸背部“撕裂樣”或“刀割樣”疼痛，疼痛多呈持續(xù)性，Stanford A型夾層常見(jiàn)于前胸部，Stanford B型夾層常見(jiàn)于后背部或腹部[5]，當(dāng)夾層累及到冠狀動(dòng)脈可出現(xiàn)胸痛、胸悶及呼吸困難等心肌梗死癥狀，當(dāng)夾層累及頸動(dòng)脈，可出現(xiàn)意識(shí)障礙或暈厥癥狀，當(dāng)夾層累及腹腔動(dòng)脈，可出現(xiàn)肝、脾、腎、胰腺、腸管缺血或梗死癥狀，如腹痛、腹脹、無(wú)尿、血尿、便血等癥狀，并可導(dǎo)致急性胰腺炎等，當(dāng)夾層將一側(cè)髂動(dòng)脈閉塞后，會(huì)出現(xiàn)單側(cè)肢體急性缺血癥狀，如下肢疼痛、蒼白、感覺(jué)異常、無(wú)脈、麻痹等，偶爾可見(jiàn)夾層導(dǎo)致脊髓缺血，一過(guò)性截癱患者[6]。

3.2 主動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果顯示：Stanford A型夾層、血壓控制欠佳、疼痛、恐懼心理、時(shí)間、藥品攜帶不足或不全、行駛路線(xiàn)錯(cuò)誤是主動(dòng)脈夾層患者轉(zhuǎn)診的風(fēng)險(xiǎn)因素，患者性別、年齡與轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，據(jù)研究顯示[7]：Stanford A型夾層死亡率每小時(shí)增加1%，控制血壓、止疼治療可有效降低主動(dòng)脈夾層死亡率，夾層類(lèi)型、血壓、疼痛、時(shí)間是影響主動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)診的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，恐懼心理、海拔變化也可能會(huì)影響血壓的搏動(dòng)，藥品攜帶不足或不全會(huì)直接影響患者的癥狀控制，路程及行駛路線(xiàn)錯(cuò)誤會(huì)延長(zhǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。

3.3 主動(dòng)脈夾層的轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)

Stanford A型主動(dòng)脈夾層發(fā)病48 h內(nèi)，死亡率每小時(shí)增加1%，發(fā)病1周內(nèi)死亡率超過(guò)70%，Stanford B型主動(dòng)脈夾層急性期死亡率約6.4%[6]，因此，主動(dòng)脈夾層診斷明確后，盡早手術(shù)治療是挽救患者生命的關(guān)鍵，應(yīng)該及時(shí)將患者送往有條件開(kāi)展手術(shù)治療的醫(yī)院[8]。但在轉(zhuǎn)運(yùn)之前應(yīng)有效控制血壓、疼痛，有限時(shí)間內(nèi)使患者生命體征控制平穩(wěn)，趨于正常[9]。

3.4 主動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)運(yùn)的重要環(huán)節(jié)

轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備：患者診斷明確后，及時(shí)向患者家屬交代病情，讓家屬了解該疾病的兇險(xiǎn)及轉(zhuǎn)院治療的必要性，簽署轉(zhuǎn)院知情同意書(shū)，做好患者思想工作，盡量消除患者恐懼、緊張和焦慮的心理，向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，并派出減震性能良好的監(jiān)護(hù)型救護(hù)車(chē)輛，與上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師及時(shí)溝通，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送患者CTA影像資料，預(yù)留床位，開(kāi)通該患者綠色通道，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)用途中的藥品[10-11]，降壓降心率藥如：烏拉地爾、硝普鈉、美托洛爾等;止痛鎮(zhèn)靜藥如：地佐辛、芬太尼、嗎啡、地西泮等;搶救藥品如：腎上腺素、去甲腎上腺素、利多卡因、尼可剎米、洛貝林等;通便藥：乳果糖、開(kāi)塞露等;退燒藥：賴(lài)氨匹林、吲哚美辛栓、甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松及充足的液體等）及設(shè)備（微量注射泵、心電監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、氣管插管、口咽通氣道、喉鏡、留置針等，有條件的可配備呼吸機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸機(jī)）[12]。轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情觀察：時(shí)刻了解患者疼痛嚴(yán)重程度及部位，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察患者結(jié)膜、四肢末梢血供及大小便顏色等，及時(shí)對(duì)治療藥物及劑量做合理調(diào)整[13]。尤其在途經(jīng)高海拔的繡花廟及烏鞘嶺路段時(shí)，由于海拔的升高，患者血壓會(huì)出現(xiàn)大的波動(dòng)，謹(jǐn)防患者血壓突然升高[7]，造成夾層破裂，導(dǎo)致死亡。

3.5 主動(dòng)脈夾層的院外救治經(jīng)驗(yàn)

主動(dòng)脈夾層患者轉(zhuǎn)院過(guò)程中，所面臨的空間狹窄，車(chē)體晃動(dòng)，噪音大，藥品及設(shè)備有限，因此，首先嚴(yán)格遵守車(chē)輛乘載人數(shù)規(guī)定，嚴(yán)禁超載，嚴(yán)禁超速，選擇最佳轉(zhuǎn)運(yùn)路線(xiàn)，其次，治療操作過(guò)程要坐穩(wěn)、放穩(wěn)、拿穩(wěn)，避免車(chē)輛晃動(dòng)造成藥品浪費(fèi)或毀損[14]，再次，車(chē)輛電源電量要保證，微量泵、心電監(jiān)護(hù)不能斷電[15]，車(chē)輛行駛過(guò)程中水銀測(cè)壓計(jì)無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量，需在休息區(qū)休息時(shí)手動(dòng)測(cè)壓一次，和監(jiān)護(hù)儀血壓數(shù)值做以比較，避免較大誤差。密切觀察患者生命體征及表情變化，間斷和患者溝通，保證患者睡姿舒適，無(wú)疼痛、憋尿、憋便等情況[16]。如遇堵車(chē)，應(yīng)從緊急車(chē)道通過(guò)，迫不得已需要繞道行駛時(shí)，司機(jī)要選擇路況良好、熟悉的路線(xiàn)，避免選擇顛簸路段，必要時(shí)尋求交警幫助，當(dāng)發(fā)現(xiàn)藥品不足或藥品不全時(shí)，可撥打前方就近醫(yī)院120，尋求幫助，將所需藥品提前準(zhǔn)備好或幫助送到高速路口買(mǎi)取。因?yàn)榻^大多數(shù)主動(dòng)脈夾層患者急性期均會(huì)出現(xiàn)墜積性肺炎、胸腔積液等并發(fā)癥，所以路途遙遠(yuǎn)的轉(zhuǎn)運(yùn)不建議使用呼吸機(jī)輔助轉(zhuǎn)運(yùn)[17]。

3.6 主動(dòng)脈夾層無(wú)縫銜接經(jīng)驗(yàn)

三級(jí)診療制度總原則是以人為本[4]，對(duì)于危急重患者的院間轉(zhuǎn)診，更要注重患者的安全，因此，院間轉(zhuǎn)診的無(wú)縫銜接是危急重患者安全的基本保障[18]。能夠?qū)嵤o(wú)縫銜接，必須要有專(zhuān)業(yè)的轉(zhuǎn)診團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者病情充分了解，把握轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)，對(duì)主動(dòng)脈夾層有豐富的救治經(jīng)驗(yàn)，有完善的轉(zhuǎn)診流程，熟悉每一個(gè)轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)及風(fēng)險(xiǎn)因素，注重每一個(gè)細(xì)節(jié)，可有效降低主動(dòng)脈夾層患者的轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)，真正實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接。

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（收稿日期：2019-09-09）