黃力 陳從波 姚啟盛 楊勇

病人，女，47歲，已婚。因左腰痛5天就診。既往有高血壓病史，口服氨氯地平，血壓控制良好。B超檢查提示左腎上腺區(qū)見一大小約11.4 cm×8.4 cm囊實(shí)性包塊，腎上腺CT檢查提示：左側(cè)腎上腺腫瘤并左腎靜脈及下腔靜脈瘤栓，掃描范圍內(nèi)腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。腎上腺 MR檢查提示：左側(cè)腎上腺區(qū)惡性腫瘤并左腎靜脈瘤栓可能性大。 血鉀3.11 mmol/L， 立臥位醛固酮正常，血漿皮質(zhì)醇早8點(diǎn)、下午4點(diǎn)及午夜0點(diǎn)均明顯升高。24小時(shí)尿芳草基扁桃酸正常，24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類固醇及17-酮類固醇均升高。體檢：BP 154/100 mmHg，滿月臉，向心性肥胖，背部及腹部多發(fā)皮膚紫紋。在全麻下行左腎上腺腫瘤切除+腔靜脈瘤栓取出術(shù)，術(shù)中充分暴露左腎靜脈及下腔靜脈，依次切開取出下腔靜脈及腎靜脈瘤栓。游離腎上腺腫瘤，見腫瘤有包膜，與腎上極稍有粘連，完整切除腫瘤。術(shù)后病理檢查提示：左腎上腺腫瘤12 cm×8 cm×6 cm大小，鏡下腫瘤細(xì)胞主要為嗜酸性細(xì)胞，細(xì)胞輕-中度異型，核分裂像不易尋及，未見明確包膜及血管侵犯，腎靜脈及下腔靜脈瘤栓鏡下為腫瘤組織。診斷：腎上腺皮質(zhì)腺瘤并腎靜脈、腔靜脈瘤栓形成。術(shù)后恢復(fù)良好，病愈出院。隨訪2年無復(fù)發(fā)。

討論腎上腺腫瘤的發(fā)病率在正常人群中約1%[1]，近年來，腎上腺腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。腎上腺是腹膜后位器官，位置深，對(duì)一些臨床癥狀不明顯的病人，腎上腺發(fā)生腫瘤時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，部分腎上腺腫瘤確診時(shí)體積較大。本例病人雖有典型皮質(zhì)醇癥表現(xiàn)，但無不適癥狀，且血壓藥物控制良好，未引起病人的重視，直到腫瘤體積增大壓迫周圍引起腰痛才就診，確診時(shí)腫瘤直徑大于10 cm。絕大多數(shù)腎上腺腫瘤為良性腫瘤，原發(fā)于腎上腺惡性腫瘤較少見[2]，而繼發(fā)的腎上腺腫瘤常見于肺癌、腎癌、乳腺癌等惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移。目前認(rèn)為腫瘤的大小與腫瘤的性質(zhì)相關(guān)，當(dāng)腫瘤直徑>6 cm時(shí)，其惡性率達(dá)25%[3]。原發(fā)性腎上腺惡性腫瘤最常見的是腎上腺皮質(zhì)癌，多數(shù)皮質(zhì)癌具有內(nèi)分泌功能，其中混合分泌皮質(zhì)醇和雄激素的最常見。典型的皮質(zhì)癌CT表現(xiàn)常為腫瘤輪廓不規(guī)則，不均質(zhì)，增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)化，邊緣多鈣化，內(nèi)部出血壞死、鈣化或不規(guī)整增強(qiáng)，靜脈瘤栓形成，侵犯淋巴結(jié)、下腔靜脈、腎靜脈等局部結(jié)構(gòu)。本例病人有典型的皮質(zhì)醇癥表現(xiàn)，血漿皮質(zhì)醇及24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類固醇及17-酮類固醇均升高，結(jié)合腎上腺CT及MR，術(shù)前診斷為腎上腺皮質(zhì)癌并靜脈瘤栓形成。腎上腺腫瘤首選手術(shù)治療，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)被認(rèn)為是腎上腺手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于腫瘤直徑小于10 cm的腎上腺腫瘤,腹腔鏡和開放手術(shù)的治療效果無明顯差異[4],但是一部分巨大或復(fù)雜的腎上腺腫瘤仍然需行開放手術(shù)治療。本例病人腫瘤體積較大，且有腎靜脈及腔靜脈瘤栓形成，術(shù)前考慮皮質(zhì)癌可能性大，我們采取開放手術(shù)切除，手術(shù)完整切除腫瘤并取出瘤栓。

本例病人術(shù)后病檢為腎上腺皮質(zhì)腺瘤并腎靜脈、腔靜脈瘤栓形成，屬腎上腺良性腫瘤靜脈侵犯，與術(shù)前診斷不一致。目前關(guān)于腎上腺良性腫瘤并靜脈侵犯報(bào)道的少，其機(jī)制有待進(jìn)一步探討。