余墨聲 朱占永 趙月強(qiáng)

在臨床上造成人體皮膚軟組織缺損的原因較多，常見的有腫瘤、瘢痕等皮膚本身病變切除術(shù)后，外傷、炎癥、手術(shù)后切口愈合不良和骨筋膜室綜合征等，嚴(yán)重時(shí)造成深部的肌腱、血管、神經(jīng)及骨質(zhì)等組織外露。輕者因長期換藥等原因降低生活質(zhì)量，重者造成體內(nèi)重要組織器官的損失，甚至危及生命。根據(jù)病人自身情況和造成皮膚缺損的原因，臨床上多采用換藥、植皮術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、皮膚內(nèi)擴(kuò)張術(shù)和組織工程皮膚等方法治療。到目前為止，每一種處理方式都在被不同的臨床研究者做出不同程度的改善，但是仍沒有發(fā)現(xiàn)任何一種完美的治療方法，在不造成醫(yī)源性二次損傷的情況下，治療幾乎所有的皮膚缺損創(chuàng)面。隨著醫(yī)學(xué)人文的不斷發(fā)展，“拆東墻補(bǔ)西墻”的治療方式也不斷地受到了一部分病人及其家屬的抵制，由此促使臨床醫(yī)師迫切尋求一種相對完美的皮膚創(chuàng)面修復(fù)方法。近幾年來，皮膚牽張技術(shù)在多種原因引起的皮膚缺損創(chuàng)面的修復(fù)中發(fā)揮了重要作用。

皮膚牽張技術(shù)是一種不同于傳統(tǒng)的修復(fù)皮膚缺損的外科治療技術(shù)，該技術(shù)充分利用皮膚的生物力學(xué)特性(固有彈性、機(jī)械伸展性、生物伸展性)和應(yīng)力松弛性的特點(diǎn)，借助于皮膚缺損創(chuàng)面周圍正常皮膚自身伸展特性，在牽拉作用下閉合皮膚缺損創(chuàng)面[1-6]。其中，皮膚的生物學(xué)特性和應(yīng)力松弛性是皮膚伸展和重塑的基礎(chǔ)，機(jī)械外力在細(xì)胞水平及亞細(xì)胞水平上改變皮膚組織的外形，其在皮膚組織的形成和重建過程中發(fā)揮重要作用[7-8]。因此，皮膚組織通過機(jī)械外力牽拉作用獲得拉伸而閉合皮膚缺損的創(chuàng)面。

一、皮膚牽張術(shù)的發(fā)展歷史

從上世紀(jì)60年代起，人們就開始從生物學(xué)特征等方面來研究皮膚的一些特性。相關(guān)研究學(xué)者利用皮膚的一些生物學(xué)特征，有效閉合部分皮膚缺損的創(chuàng)面，由此皮膚牽張技術(shù)開始逐漸的應(yīng)用于臨床治療。Barres等[9]設(shè)計(jì)了固定橋裝置，并實(shí)施皮膚牽張技術(shù)成功地關(guān)閉一個(gè)剖腹手術(shù)的傷口，從而引起了國內(nèi)外外科醫(yī)學(xué)界的重視，陸續(xù)出現(xiàn)了各種皮膚牽張裝置修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面的臨床研究報(bào)告。Hirshowitz等[10]用手術(shù)拉鉤作周期性牽引，反復(fù)牽拉后封閉鼻部皮膚缺損傷口。Marquardt等[11]提出通過手術(shù)前幾日在預(yù)定手術(shù)區(qū)域的部位進(jìn)行縫合，松弛皮膚，從而閉合創(chuàng)面。Hussmann等[12]發(fā)現(xiàn)皮下游離技術(shù)的重要性，通過臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，皮膚擴(kuò)張與適當(dāng)?shù)钠は掠坞x都可以減輕傷口閉合力，且二者差異不明顯。Cohen等[13]研制出了Miami Star的張力調(diào)節(jié)器，更進(jìn)一步推動(dòng)了大創(chuàng)面快速閉合級數(shù)的發(fā)展。目前仍有臨床研究者利用胸骨合攏器做伸展器閉合創(chuàng)面，但不便于持續(xù)長時(shí)間應(yīng)用。Hirshowitz等[14]設(shè)計(jì)出第一個(gè)名義上的皮膚牽張器，進(jìn)一步推動(dòng)了皮膚牽張技術(shù)的臨床應(yīng)用。1994年，周黎安[15]設(shè)計(jì)出新式針爪式皮膚牽張器，避免了皮下游離對皮膚血運(yùn)的損害，為國內(nèi)皮膚牽張技術(shù)的研究提供了更好的臨床研究基礎(chǔ)。張明利等[16]設(shè)計(jì)出皮夾外擴(kuò)張方法治療大面積瘢痕，但由于需要牽引的時(shí)間較長，雖然應(yīng)用于臨床，但存在一系列問題。在21世紀(jì)初，國內(nèi)涌現(xiàn)出了一系列相關(guān)醫(yī)學(xué)專家及其針對皮膚牽張技術(shù)的研究成果，并在臨床皮膚缺損的修復(fù)中取得了一定的成功。從皮膚牽張技術(shù)的發(fā)展歷史可以看出，雖然已經(jīng)報(bào)道了很多類型的皮膚牽張器，但自制持續(xù)皮膚牽張器各自有很多缺點(diǎn)，不能夠很好地滿足臨床需要，還不能廣泛地應(yīng)用于大面積皮膚缺損創(chuàng)面的治療。Topaz等[17-19]發(fā)明了一種簡易、實(shí)用的皮膚牽拉裝置 TopClosure?一期即刻或者緩慢牽拉閉合皮膚巨大缺損創(chuàng)面，還用于局部病灶切除前無創(chuàng)預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚砗托g(shù)后縫合創(chuàng)面的無創(chuàng)減張?zhí)幚?，?yīng)用過程中未見明顯的并發(fā)癥發(fā)生，效果可靠。我們的臨床研究團(tuán)隊(duì)自2014年至今一直應(yīng)用TopClosure?皮膚牽拉裝置來治療體表巨大皮膚缺失創(chuàng)面，在臨床上取得了一定的研究成果[20-26]，得到了相關(guān)外科醫(yī)生的肯定，促其更加廣泛地應(yīng)用于多個(gè)外科臨床科室。

借助于提供機(jī)械外力而對創(chuàng)面周邊正常皮膚有無損傷的情況，提供皮膚牽張技術(shù)的牽拉裝置可分為兩種：有創(chuàng)的皮膚牽拉裝置，提供機(jī)械外力的皮膚牽拉裝置通過對創(chuàng)面周邊正常皮膚損傷的基礎(chǔ)上提供牽拉技術(shù)；微創(chuàng)或無創(chuàng)的牽拉裝置，提供機(jī)械外力的皮膚牽拉裝置通過對創(chuàng)面周邊正常皮膚輕度或者無損傷的基礎(chǔ)上提供牽拉技術(shù)。目前，國內(nèi)外不斷有各種皮膚牽拉裝置借助皮膚牽張技術(shù)來修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面，同時(shí)針對各種裝置的不斷改進(jìn)和升級的研究逐漸成為研究的熱點(diǎn)。

二、皮膚牽張技術(shù)的理論基礎(chǔ)及其機(jī)理

皮膚的生物力學(xué)特性(富有彈性、機(jī)械伸展性和生物伸展性)是皮膚伸展和重塑的基礎(chǔ)。應(yīng)力性松弛也與皮膚的機(jī)械伸展性相關(guān)，是指用一定程度的外力牽拉皮膚軟組織使之拉長并保持長度不變，隨著時(shí)間增加，皮膚的張力逐漸下降，皮膚的這種應(yīng)力性松弛的特性可以通過松弛皮膚，而產(chǎn)生“額外皮膚”來覆蓋創(chuàng)面的特性，該特性是皮膚伸展和擴(kuò)張的理論基礎(chǔ)。機(jī)械外力在皮膚組織形成和重建過程中具有重大作用。皮膚組織可以借助機(jī)械外力牽拉作用，獲得伸展延長而覆蓋閉合創(chuàng)面，此被稱之為機(jī)械伸展性。

各種皮膚牽拉裝置可以使皮膚受到持續(xù)有效的牽拉力，從而促進(jìn)皮膚細(xì)胞分化和血管形成。因此，皮膚組織借助機(jī)械外力牽拉作用獲得拉伸而閉合皮膚缺損創(chuàng)面。皮膚具有黏彈特性，當(dāng)皮膚受到持續(xù)牽拉力作用時(shí)，會(huì)逐漸伸長而超出其固有伸展范圍，此現(xiàn)象就是生物伸展性。皮膚牽張技術(shù)就是皮膚受到機(jī)械外力牽拉，導(dǎo)致皮膚的自然性狀受到影響，皮膚組織會(huì)發(fā)生彈性伸展和機(jī)械蠕變，引起皮膚生物性的增長，從而獲得“額外的皮膚”。根據(jù)張力-應(yīng)力法則(law of tension stress,LTS)[27-28]，在一定的范圍內(nèi)，皮膚組織受到緩慢和持續(xù)機(jī)械牽拉而產(chǎn)生一定的張力，刺激或激活部分組織(比如彈力纖維和膠原纖維)的再生與拉伸，根據(jù)這一原理，單純牽拉皮膚就可以達(dá)到皮膚擴(kuò)張延伸的目的。同時(shí)，皮膚牽拉擴(kuò)張速度主要與被擴(kuò)延區(qū)域皮下血運(yùn)有關(guān)，擴(kuò)張皮膚會(huì)引起局部組織缺氧及創(chuàng)傷，促使擴(kuò)血管物質(zhì)大量釋放。皮膚的擴(kuò)延速度過快會(huì)導(dǎo)致皮膚組織的缺血壞死，拉伸的范圍過大也會(huì)造成延伸皮膚的浪費(fèi)，因此，機(jī)械外力的大小、作用范圍、拉伸皮膚延伸的速度顯得尤為重要。皮膚受到各種皮膚牽拉裝置提供的機(jī)械拉力而促使皮膚獲得“額外皮膚”的過程，其主要的理論基礎(chǔ)依據(jù)是皮膚的生物力學(xué)性質(zhì)、皮膚的應(yīng)力性松弛特性以及張力-應(yīng)力法則。

三、皮膚牽張技術(shù)的臨床適應(yīng)證及其特點(diǎn)

1.皮膚牽張技術(shù)的臨床適應(yīng)證：根據(jù)最新皮膚牽張裝置(TopClosure?牽張裝置)的臨床應(yīng)用特點(diǎn)，皮膚牽張技術(shù)可以適用于任何年齡段的病人，尤其是那些不能再次接受二次手術(shù)創(chuàng)傷的病人。主要以軀干、四肢和頭部應(yīng)用為主，其中尤以軀干和四肢應(yīng)用較多。皮膚牽張技術(shù)不受創(chuàng)面大小影響，對于巨大創(chuàng)面可以通過一期即刻閉合、牽拉緩慢閉合、縮小巨大皮膚缺損創(chuàng)面，進(jìn)而減少植皮或取皮瓣的面積，從而降低了體表其他位置的二次損傷程度。精神異常者不適宜應(yīng)用此方法閉合創(chuàng)面，對于年老體弱和營養(yǎng)較差者，因其組織生長緩慢，固應(yīng)慎重應(yīng)用此法閉合皮膚缺損創(chuàng)面。對于皮膚挫傷較重，創(chuàng)面周邊血運(yùn)較差，同時(shí)創(chuàng)面內(nèi)重要組織如肌腱、神經(jīng)等外露者，可以考慮聯(lián)合可調(diào)式負(fù)壓吸引材料配合皮膚牽張裝置閉合或縮小創(chuàng)面。

2.皮膚牽張技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：皮膚牽張技術(shù)與一般治療皮膚缺損的方法比較具有較大的優(yōu)勢，其主要表現(xiàn)在以下方面：(1)手術(shù)操作時(shí)間短，部分皮膚缺損創(chuàng)面可以一期即刻牽拉閉合，部分皮膚缺損創(chuàng)面借助皮膚牽拉裝置緩慢牽拉閉合，還有部分巨大皮膚缺損創(chuàng)面通過牽拉閉合縮小皮膚缺損創(chuàng)面，再結(jié)合植皮或者皮瓣覆蓋創(chuàng)面。以上操作最多在1個(gè)月左右即可完成。(2)操作簡單，絕大部分外科醫(yī)生都可以參與操作并很快熟練掌握。(3)病人痛苦降低，牽拉過程疼痛輕微，對皮膚損傷相對較小，同時(shí)避免或減少了身體其他位置所產(chǎn)生的二次損傷。(4)美觀，應(yīng)用創(chuàng)面周邊正常皮膚覆蓋創(chuàng)面，皮膚色澤和局部感覺同正常皮膚，毛發(fā)生長正常，不臃腫。(5)并發(fā)癥相對較少，因?qū)χ苓呎Ｆつw損傷較小，換藥次數(shù)明顯減少，創(chuàng)面愈合較快，減少了住院時(shí)間。

新型皮膚牽拉裝置(TopClosure?牽張裝置)額外具有其自身優(yōu)點(diǎn)：通過皮膚表面微創(chuàng)或者無創(chuàng)的方式，參與閉合皮膚缺損創(chuàng)面或者皮膚縫合創(chuàng)面的減張，盡可能減少了對創(chuàng)面周邊正常皮膚的損傷；皮膚牽張裝置的放置操作更加簡單易學(xué)；通過循環(huán)負(fù)荷牽拉法來拉伸皮膚，既有效伸展皮膚，又利于皮膚及時(shí)恢復(fù)局部血液循環(huán)，避免了皮膚缺血壞死的發(fā)生率[17-20]。

3.皮膚牽張技術(shù)的缺點(diǎn)與不足：皮膚牽張技術(shù)較傳統(tǒng)修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面的技術(shù)具有一定的優(yōu)勢，但也有不足，主要表現(xiàn)在：(1)皮膚牽張技術(shù)本身存在局限性，皮膚本身的延展性是有限的，并不能無限制延伸而獲得無限的“額外皮膚”。(2)所有牽張裝置在實(shí)施皮膚牽張操作時(shí)，都不能明確判斷出牽張力的大小變化，從而不同部位都會(huì)因牽拉過度而出現(xiàn)局部皮膚缺血壞死的并發(fā)癥。(3)對于過大的皮膚缺損創(chuàng)面，皮膚牽張技術(shù)不能完全代替植皮術(shù)和皮瓣修復(fù)術(shù)。(4)對于局部傷口血運(yùn)差、創(chuàng)面感染性癥狀嚴(yán)重、自身存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良癥狀的病人禁用或者慎用皮膚牽張裝置。

四、展望

皮膚牽張技術(shù)在皮膚創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用，在體表創(chuàng)面的各種治療技術(shù)中發(fā)揮著革命性的作用。一定程度上減輕了臨床皮膚創(chuàng)面病人修復(fù)過程中的痛苦并縮短了創(chuàng)面的治療恢復(fù)時(shí)間。但因研究時(shí)間尚短，臨床應(yīng)用范圍欠廣。在提倡精準(zhǔn)化醫(yī)療的當(dāng)前，針對身體不同部位皮膚的彈性不同，同一部位不同性質(zhì)皮膚彈性不同，不同年齡段和不同性別的皮膚彈性的不同，而制定一種帶有刻度來對應(yīng)精確拉力值的皮膚牽拉裝置，結(jié)合可以實(shí)時(shí)監(jiān)測局部皮溫變化的裝置，以便間接監(jiān)測皮膚受到機(jī)械外力牽拉時(shí)局部皮膚血運(yùn)的變化情況，從而更好地調(diào)節(jié)作用于皮膚的牽張力度，進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過不斷加深皮膚牽張技術(shù)在臨床的應(yīng)用研究，不斷的改進(jìn)皮膚牽拉裝置，皮膚牽張技術(shù)的臨床應(yīng)用前景將更加廣闊，有可能在部分體表區(qū)域完全避免植皮術(shù)或皮瓣修復(fù)術(shù)的使用，屆時(shí)將告別“拆西墻補(bǔ)東墻”的有創(chuàng)手術(shù)操作給病人所帶來的痛苦。皮膚牽張技術(shù)的不斷改進(jìn)將為人類皮膚的缺損修復(fù)作出更大貢獻(xiàn)。