唐健雄 李航宇

腹股溝疝是外科的常見疾病，其發(fā)病率約為3.5‰[1-3]，老年腹股溝疝的發(fā)病率更是高達(dá)11.3‰[1]。目前，中國成人腹股溝疝手術(shù)數(shù)量并沒有準(zhǔn)確數(shù)字，可能會(huì)達(dá)到150萬例，老年病人(年齡>60歲)可以占到2/3的比例。老年腹股溝疝病程一般較長(zhǎng)，病情相對(duì)嚴(yán)重，嵌頓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率高，并可能在出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)危及生命。另外，老年腹股溝疝病人往往合并各種內(nèi)科疾病，使得疾病的治療變得更加復(fù)雜。 隨著外科手術(shù)、麻醉方式和修補(bǔ)材料的發(fā)展，疝外科醫(yī)生的共識(shí)逐步趨向于老年腹股溝疝病人應(yīng)盡早接受手術(shù)治愈疾病。按照《腹股溝疝質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》的要求，對(duì)于每一位老年腹股溝疝病人都需根據(jù)病人的病情特點(diǎn)，制定疝個(gè)體化解決方案，疑難復(fù)雜的病例應(yīng)由專業(yè)疝外科醫(yī)師處理[4]。鑒于以上對(duì)于老年腹股溝疝治療的要求，2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)聯(lián)合制訂了《老年腹股溝疝診斷和治療中國專家共識(shí)(2019版)》[5]。

背景和主要構(gòu)架

為了提高我國疝病的診療水平，2001年和2003年我國分別制訂和修訂了首個(gè)《成人腹股溝疝和股疝診療方案(草案)》。經(jīng)過10年的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)2012年出臺(tái)了中國的《成人腹股溝疝診療指南(2012版)》，此后對(duì)其進(jìn)行了二次修改升級(jí)，2018年出臺(tái)了《指南(2018)》的升級(jí)版[6]。審視以老年腹股溝疝病人為主的患病群體狀況，由于身體機(jī)能減退、并存疾病逐步加重等多因素，手術(shù)和圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[7]，需要引起額外的重視。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組組織國內(nèi)約60位相關(guān)專家，針對(duì)老年病人診治中的特殊問題，從老年的定義及年齡分層、診斷及術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法及選擇、治療方法及選擇、術(shù)后早期管理及術(shù)后并發(fā)癥防治6個(gè)方面，經(jīng)過反復(fù)討論修訂，形成共19個(gè)問題及推薦方案的《共識(shí)》。

《共識(shí)》解讀

本《共識(shí)》選擇了一個(gè)比較新穎的方式，就是以問題的形式提出，然后提出依據(jù)，最后給出一個(gè)推薦意見。這樣的方式有助于外科醫(yī)生根據(jù)自身積累的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行思考，同時(shí)可以進(jìn)行交流，并提出自己的意見和建議，這樣對(duì)今后《共識(shí)》的修訂升級(jí)是會(huì)有極大幫助的。

一、老年的定義和年齡分層

《共識(shí)》提出的問題：老年如何定義，60歲或者65歲，我國的老年人界定應(yīng)該是多少歲對(duì)于腹股溝疝的診治更為精準(zhǔn)、更有指導(dǎo)意義，所參考的文獻(xiàn)是聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織(WHO)的年齡定義[8]；國際的長(zhǎng)壽標(biāo)準(zhǔn)[9]；以及中國國家統(tǒng)計(jì)局對(duì)于我國老年的定義標(biāo)準(zhǔn)[10]，綜合了三個(gè)《標(biāo)準(zhǔn)》，同時(shí)考慮我國的地域健康水平不同及醫(yī)療衛(wèi)條件的差異，再結(jié)合中國統(tǒng)一的《國務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》等指標(biāo)，將老年腹股溝疝病人的年齡界定為60歲。《共識(shí)》推薦：我國老年腹股溝疝病人年齡的界定標(biāo)準(zhǔn)為60歲。

老年病人年齡分層：年齡分層與老年腹股溝疝病人的關(guān)聯(lián)性在于，腹股溝疝有其自身的流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，其他并發(fā)癥的發(fā)生率也隨年齡的增高而上升。我國一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，年齡>60歲老年人的患病率達(dá)到1.13‰[1]。有研究指出，75歲左右男性直疝病人的手術(shù)率達(dá)到峰值[11-12]，75歲以上病人術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[13]?！豆沧R(shí)》采用的方案為WHO的年齡分層標(biāo)準(zhǔn)[14]，另外一個(gè)參考標(biāo)準(zhǔn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)建議分層[15]。目前該兩項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)用較為廣泛，主要優(yōu)點(diǎn)是基本符合老年腹股溝疝的臨床特點(diǎn)。當(dāng)然對(duì)于年齡分層，爭(zhēng)議較大，《共識(shí)》制訂專家將進(jìn)一步參照社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)全部老年人群，制訂出符合腹股溝疝疾病特點(diǎn)的年齡分層標(biāo)準(zhǔn)。目前暫推薦：腹股溝疝老年病人年齡分層為60～74歲、年齡>74～84歲、年齡>84歲。

二、診斷及術(shù)前準(zhǔn)備

在《成人腹股溝疝診療指南(2018版)》基礎(chǔ)上[6]，針對(duì)老年腹股溝疝病人進(jìn)行特別討論。

1.老年病人術(shù)前影像學(xué)檢查：除可輔助超聲為常規(guī)診斷手段外，如懷疑滑疝、閉孔內(nèi)疝等特殊情況，CT和MRI不作為常規(guī)推薦檢查。而針對(duì)老年病人的其他系統(tǒng)的檢查應(yīng)視病情進(jìn)行具體選擇，可在手術(shù)前對(duì)圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。所以專家的推薦是：老年病人的診斷與檢查應(yīng)遵從《指南》的建議，可依據(jù)病史、癥狀和體格檢查確診，腹股溝區(qū)腫塊和疼痛是首要依據(jù)；診斷不明或有特殊情況時(shí)再考慮CT或MRI等影像學(xué)檢查。

2.如何進(jìn)行術(shù)前衰弱評(píng)估：疝外科醫(yī)生對(duì)于衰弱的概念普遍關(guān)注不足，老年病人發(fā)生手術(shù)不良事件與發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般成人，在衰弱的病人中更為嚴(yán)重。需要對(duì)衰弱的情況進(jìn)行更嚴(yán)格的評(píng)估。目前，老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域制定的衰弱評(píng)估量表并不適合外科臨床或基層醫(yī)院開展應(yīng)用，所以《共識(shí)》參考的是Clinical Frailty Scale(CFS)評(píng)分型量表和日?；顒?dòng)能力量表(ADL)以及FRAIL評(píng)分型量表[16-18]，以生活自理能力和活動(dòng)能力兩項(xiàng)指標(biāo)為主，具有較高的準(zhǔn)確度和生物學(xué)理論支持。這樣在臨床上對(duì)于篩查評(píng)估衰弱的老年病人更為有利，可充分采取預(yù)防與安全保護(hù)措施，治療基礎(chǔ)疾病。同時(shí)給予快速康復(fù)干預(yù)和營(yíng)養(yǎng)支持，最終降低不良事件的發(fā)生。綜上所述，專家推薦為：術(shù)前重視對(duì)老年病人的衰弱情況進(jìn)行評(píng)估，推薦采用生活自理能力和活動(dòng)能力作為老年病人術(shù)前衰弱評(píng)估的主要指標(biāo)。

3.老年病人是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素：關(guān)于抗生素使用，爭(zhēng)論很大，爭(zhēng)論的要點(diǎn)：(1)贊成者的意見是有不可降解的植入物；(2)反對(duì)者的意見是手術(shù)屬清潔傷口(Ⅰ類切口)。本條的證據(jù)來源為《指南》，其明確指出，“擇期腹股溝疝的手術(shù)屬清潔傷口(Ⅰ類切口)手術(shù)，不常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)有感染可能的高危人群，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低院內(nèi)感染的發(fā)生率”。本《共識(shí)》的人群為老年病人，有很強(qiáng)的特殊性，因此推薦如下：高齡是感染的高危因素之一，目前還沒有支持預(yù)防性應(yīng)用抗生素降低手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)的確切證據(jù)，但對(duì)于存在感染風(fēng)險(xiǎn)的合并疾病，應(yīng)個(gè)體化考慮，建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素，如COPD、糖尿病等。

三、麻醉方式

1.如何進(jìn)行麻醉術(shù)前評(píng)估：腹股溝疝的手術(shù)時(shí)的麻醉選擇，國內(nèi)外指南均推薦ASA評(píng)估分級(jí)，臨床證實(shí)可靠，因此《共識(shí)》同樣推薦ASA評(píng)估分級(jí)。具體推薦：對(duì)于ASA 分級(jí)1～2級(jí)的老年病人，麻醉方案選擇參考《指南》，根據(jù)術(shù)式選擇。對(duì)于ASA分級(jí)3～4級(jí)的老年病人，需關(guān)注心肺功能，局麻和區(qū)域麻醉影響相對(duì)較小，適合存在嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的老年病人。因此，ASA分級(jí)3～4級(jí)優(yōu)先推薦局麻[19]。

2.麻醉方式的選擇：腹股溝疝手術(shù)的麻醉方式較多，該項(xiàng)提出的問題是：哪種麻醉方式更適合老年病人，麻醉方案主要參考《指南》，依據(jù)病人的全身情況、手術(shù)方式、醫(yī)生對(duì)于麻醉方式的經(jīng)驗(yàn)和病人意愿等選擇麻醉方案。特別提出注意的是：須注意老年病人的并存疾病較多，尤其是心血管、呼吸系統(tǒng)疾病和全身凝血功能情況。因此，沒有一種最佳麻醉方案針對(duì)所有老年人[20]。

對(duì)選擇全身麻醉提出以下建議：針對(duì)一些特殊情況，如病人缺乏言語交流能力、不能配合指令，急診手術(shù)有腸切除可能，術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物等情況下，應(yīng)選用全身麻醉。專家推薦：從安全性角度考慮，建議優(yōu)先選擇局麻，其次為全麻、區(qū)域麻醉、以及短效藥物的全麻配合局部浸潤(rùn)麻醉。對(duì)于特殊情況(如缺乏言語交流能力、急診手術(shù)有腸切除可能等)病人，應(yīng)選擇全身麻醉。

四、治療方法及選擇

手術(shù)是治愈腹股溝疝的唯一方法，選擇手術(shù)方法的要點(diǎn)包括：病人的個(gè)體情況和意愿；醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)；修補(bǔ)材料的選擇。手術(shù)方式的選擇應(yīng)遵循《指南》的建議，但特別強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，目前尚無公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。對(duì)于一些特殊情況，如復(fù)發(fā)疝其手術(shù)入路選擇、女性疝以及嵌頓疝(絞窄疝)盡早手術(shù)治療等問題，同樣應(yīng)遵循《指南》的建議。該問題是討論熱點(diǎn)，圍繞以下6個(gè)問題形成共識(shí)。

1.觀察等待(watchful waiting)策略：Fitzgibbons醫(yī)生于2003年針對(duì)成年男性無或輕微癥狀的腹股溝疝手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，提出了“觀察等待” 的臨床策略。但是，疝外科領(lǐng)域一直對(duì)其存在爭(zhēng)議。O'Dwyer 等[21]認(rèn)為，對(duì)于無明顯健康問題的腹股溝疝病人推薦手術(shù)治療。Fitzgibbons等[22]后來發(fā)現(xiàn)，成人病人手術(shù)轉(zhuǎn)化率為68%，其中年齡≥65歲病人手術(shù)轉(zhuǎn)化率高達(dá)79%。因此，觀察等待并不安全。老年腹股溝疝絕大多數(shù)為獲得性疝，獲得性疝會(huì)逐漸加重，無法自愈。最終的專家共識(shí)：對(duì)于老年腹股溝疝病人不建議選擇觀察等待，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

2.組織間縫合修補(bǔ)的意義：組織間縫合修補(bǔ)(如Bassini手術(shù))是一個(gè)經(jīng)典有效的腹股溝疝修補(bǔ)方式，一位有經(jīng)驗(yàn)外科醫(yī)生的復(fù)發(fā)率可以控制在一個(gè)可接受的范圍[23]。但存在較高的疼痛發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，目前臨床使用率較低。但由于老年病人發(fā)生嵌頓(絞窄)及其導(dǎo)致的切口感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，因而組織間的張力縫合修補(bǔ)術(shù)應(yīng)該還是一種非常有效的手術(shù)方式。專家推薦：存在感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師進(jìn)行組織間縫合修補(bǔ)。

3.Lichtenstein術(shù)與前入路腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)：Lichtenstein術(shù)的原理是在不擾亂正常解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用修補(bǔ)材料，對(duì)缺損區(qū)域進(jìn)修無張力縫合修補(bǔ)，加強(qiáng)腹股溝管后壁。手術(shù)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、可局麻下施行。是《共識(shí)》最推薦的手術(shù)方式之一。前入路腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)可覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，更符合腹股溝區(qū)的生理解剖，相當(dāng)于重建了腹橫筋膜，但手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，容易出現(xiàn)出血及血管損傷等少見并發(fā)癥。因此，前入路腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)也是一個(gè)較為合理的選擇[24]?！豆沧R(shí)》不做具體的推薦：應(yīng)依據(jù)病人病情、性別及術(shù)者習(xí)慣選擇手術(shù)方式。

4.關(guān)于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)(TAPP，TEP) ：TAPP最大的優(yōu)勢(shì)在于良好的手術(shù)視野。對(duì)于老年病人，修補(bǔ)前可行探查性的檢查(對(duì)側(cè)疝)。還可發(fā)現(xiàn)隱匿疝/閉孔疝及內(nèi)疝等特殊問題。而TEP可更好地避免內(nèi)臟損傷風(fēng)險(xiǎn)[24]。但沒有足夠證據(jù)證明TAPP和TEP對(duì)比的優(yōu)劣性。但對(duì)于腹腔鏡疝修補(bǔ)的醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)該是更加嚴(yán)格。專家建議：兩種術(shù)式各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)依據(jù)病人病情及術(shù)者的培訓(xùn)曲線和習(xí)慣選擇手術(shù)方式。

5.開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣：年齡不是限制選擇開放或腔鏡手術(shù)的唯一因素。ASA分級(jí)1～2級(jí)的老年病人，腹腔鏡手術(shù)依然安全可靠[24-25]。還是依據(jù)病情需要、病人意愿及術(shù)者習(xí)慣選擇手術(shù)方式。開放手術(shù)可以不選擇全身麻醉，也無需氣腹。而腹腔鏡手術(shù)對(duì)心肺功能要求更高，老年病人術(shù)前應(yīng)接受全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。腹腔鏡手術(shù)在慢性疼痛、舒適度評(píng)分、滿意度等方面存在優(yōu)勢(shì)，同時(shí)在雙側(cè)疝的處理及腹腔探查方面也存在優(yōu)勢(shì)[26]。但對(duì)于老年病人，腹腔鏡手術(shù)是開放手術(shù)的補(bǔ)充而不是代替[27]。對(duì)于開放和腹腔鏡手術(shù)的選擇，未能達(dá)成所有專家的共識(shí)。初步意見：對(duì)于ASA分級(jí)1～2級(jí)的病人，應(yīng)依據(jù)病情需要、病人意愿及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇術(shù)式；對(duì)于合并癥較多、無法耐受全麻的老年病人，應(yīng)該選擇開放手術(shù)。

6.日間手術(shù)問題：目前，日間腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)已經(jīng)被認(rèn)定為具有快速、專業(yè)、高效、安全等特點(diǎn)的方式，在老年病人的治療中也被逐漸認(rèn)可。住院時(shí)間的縮短意味著老年病人術(shù)后可以加速恢復(fù)活動(dòng)，恢復(fù)正常飲食，排便，在熟悉的家庭環(huán)境中進(jìn)行恢復(fù)可以更好地得到家人心理、生理以及生活的照顧。專家推薦：在日間手術(shù)體系較為完善的醫(yī)院，可安全開展日間手術(shù)，且值得推廣。但需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡量選擇原發(fā)疝、簡(jiǎn)單疝，同時(shí)無嚴(yán)重合并癥的病人，便于整個(gè)流程的順利運(yùn)轉(zhuǎn)。

五、術(shù)后早期管理

《共識(shí)》建議：按照腹股溝疝診療質(zhì)量管理的要求，推薦以下幾條管理意見。

1.病人宣教：如鼓勵(lì)盡早下地活動(dòng)，早期恢復(fù)日?；顒?dòng)。對(duì)于醫(yī)生和病人所擔(dān)心的復(fù)發(fā)問題，早期活動(dòng)并沒有影響[28-29]。另外，盡早進(jìn)食，控制輸液速度，監(jiān)測(cè)尿量、液體出入量，跌倒和壓力性損傷預(yù)防宣教等預(yù)防措施應(yīng)該有效實(shí)施[20]。

2.老年病人并存疾病的術(shù)后管理：專家建議對(duì)于術(shù)前合并COPD的老年病人，戒煙、早期下地活動(dòng)、采取有效措施預(yù)防咳嗽、尤其是應(yīng)該有效控制肺內(nèi)感染。便秘的處理，建議藥物、飲食綜合處理。預(yù)防尿潴留，改善排尿困難，主要針對(duì)老年病人多存在前列腺肥大情況。合理應(yīng)用改善心、腦、血管系統(tǒng)藥物。

3.老年病人日間手術(shù)術(shù)后管理：成人腹股溝疝日間手術(shù)病人術(shù)后一般在院觀察數(shù)小時(shí)后即可返家。但在老年病人人群專家建議的一個(gè)最關(guān)鍵要點(diǎn)：老年病人日間手術(shù)后應(yīng)更嚴(yán)密地觀察，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，所以強(qiáng)烈推薦：適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。

六、術(shù)后并發(fā)癥防治

老年病人的并發(fā)癥預(yù)防仍然遵循《指南》的要求。但《共識(shí)》著重強(qiáng)調(diào)了靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)、尿潴留及術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)的預(yù)防，因?yàn)樗鼈兊陌l(fā)生率高于總體病人人群。

1.是否需要常規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防VTE：老年病人首先需要行VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，推薦參照Caprini評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[30]。推薦措施：低風(fēng)險(xiǎn)病人，采取一般的VTE預(yù)防措施，如彈力襪、間歇充氣加壓泵、盡早活動(dòng)及補(bǔ)充足量液體；中高風(fēng)險(xiǎn)病人且不伴高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人要給予低分子肝素預(yù)防VTE[31]。

2.是否需要停用抗凝藥物及橋接：高危病人應(yīng)停用抗凝藥物(如華法林)，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較大，如心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的推薦以治療劑量橋接。中危病人推薦預(yù)防劑量橋接，低危病人可以停藥不需要橋接。既往有VTE 病史的病人，如果超過12個(gè)月可以不橋接；術(shù)前停用抗血小板藥物(如阿司匹林)，不需要橋接[32]。

3.如何預(yù)防尿潴留：如術(shù)前考慮到病人有尿潴留風(fēng)險(xiǎn)，建議以下措施預(yù)防：采用開放手術(shù)，局麻，減少液體入量，術(shù)前給予鎮(zhèn)痛藥物，減少術(shù)中、術(shù)后麻醉類鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)存在尿道功能障礙的病人給予藥物治療等。

4.譫妄高危因素的病人如何管理：老年病人多存在發(fā)生POD的高危因素[33]，疝外科醫(yī)生應(yīng)該重視老年病人POD的預(yù)防。預(yù)防POD方式主要包括非藥物預(yù)防和藥物預(yù)防[34]?！豆沧R(shí)》的建議明確：除非病人出現(xiàn)激越行為，威脅到自身或他人安全，并且非藥物治療無效時(shí)，可使用抗精神病藥物改善病人的精神行為異常，否則建議謹(jǐn)慎使用[35]。

閱讀建議和結(jié)語

《共識(shí)》的發(fā)布形式比以往更加新穎，是以解答問題的形式發(fā)布，目的就是希望廣大讀者帶著問題進(jìn)行思考，因?yàn)檫@些問題都是臨床上最常見的問題。同時(shí)希望結(jié)合共識(shí)一起閱讀，在思考的基礎(chǔ)上提出自己在臨床工作中的心得體會(huì)和新的問題，以便今后對(duì)《共識(shí)》進(jìn)行更新，進(jìn)一步完善。