張愛秋，王學(xué)婧，郝秀紅，齊慶軍，李新華，曹春蕊,張鐵華

干眼癥是由于淚液的質(zhì)、量或流體動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和眼表面損害，從而導(dǎo)致眼部不適癥狀的一類疾病[1-2]。其病因不明，臨床表現(xiàn)多樣[3]，極易與眼科其他疾病如慢性結(jié)膜炎和角膜炎等混淆。本文回顧性分析2016年4月—2019年4月玉田縣醫(yī)院診治的79例干眼癥中誤診為其他疾病7例(8.86%)的臨床資料，分析干眼癥誤診原因及防范措施，以期為其臨床診治提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組7例，男3例，女4例；年齡20～51(32.40±1.32)歲。病程2個(gè)月～1年。7例既往均身體健康，皆符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組制定的“干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年)”[4]及國家中醫(yī)藥管理局制定的“中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”[5]中干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2診治經(jīng)過 ①2例因雙眼腫痛、干澀4和8個(gè)月，視物模糊2和3周就診。2例均為大學(xué)生，喜好電腦游戲，每日面對(duì)電腦的時(shí)間為5～9 h。2例訴分別在4和8個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼紅腫、刺痛，時(shí)輕時(shí)重，用眼較多時(shí)加重，休息后可緩解，伴眼表干澀。2和3周前無明顯誘因上述癥狀加重，雙眼刺痛明顯，休息后難好轉(zhuǎn)，伴視物模糊，無重影，自行滴用滴眼液(具體不詳)，未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治遂就診我院進(jìn)行治療。查體：體溫37.0和36.5℃，脈搏76和83/min，呼吸20和19/min。意識(shí)清楚，精神可，正常面容；自動(dòng)體位，檢查合作。心、肺和腹部查體未見明顯異常。眼部檢查：右眼視力4.0和4.3，矯正視力為4.8和4.9，左眼視力4.3和4.2，矯正視力均為4.9；右眼眼壓為18和21 mmHg，左眼眼壓為19和20 mmHg；雙眼紅腫，眼角可見黏絲狀分泌物，結(jié)膜充血、水腫，無增生、乳頭、濾泡及異物等，淚器、鞏膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔、晶狀體和玻璃體均未見明顯異常。擬診慢性結(jié)膜炎。②1例因眼干澀、灼熱及異物感7個(gè)月就診。患者自訴7個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)眼部灼熱、干澀不適，異物感明顯，有砂子進(jìn)眼的感覺，伴口干欲飲和乏力，偶有關(guān)節(jié)疼痛。于當(dāng)?shù)卦\所就診，考慮結(jié)膜炎，予氯霉素滴眼液等局部用藥癥狀稍好轉(zhuǎn)。但病情反復(fù)，后多次前往當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院門診，予抗生素滴眼液外用配合清肝明目和清熱解毒等中藥口服(具體不詳)，效果欠佳。為求進(jìn)一步診治遂就診我院。查體：體溫37.3℃，脈搏89/min，呼吸20/min。心、肺和腹部查體未見明顯異常。眼部檢查：雙眼視力及眼壓均在正常范圍；雙眼球結(jié)膜充血，色鮮紅，無增生、乳頭、濾泡、異物等。擬診慢性結(jié)膜炎。③2例因雙眼疼痛、異物感及畏光2和6個(gè)月就診?；颊呔V有皰疹性疾病病史。2和6個(gè)月前因受涼上呼吸道感染后出現(xiàn)雙眼疼痛，呈陣發(fā)性酸痛，異物感明顯，畏光流淚，皆自行使用滴眼液(具體不詳)滴眼后無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。查體：體溫36.7和36.9℃，脈搏79和77/min，呼吸19和18/min。意識(shí)清楚，精神可。心、肺和腹部查體未見明顯異常。眼部檢查：雙眼視力及眼壓均在正常范圍內(nèi)，裂隙燈下可見角膜點(diǎn)狀潰瘍，結(jié)膜、晶狀體及玻璃體均未見明顯異常。擬診病毒性角膜炎。④1例因雙眼干澀、疼痛及畏光1年就診?；颊咴V1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼干澀、疼痛及畏光，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診考慮病毒性角膜炎，予滴眼液(具體不詳)治療后，無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。查體：體溫37.1℃，脈搏88/min，呼吸20/min。意識(shí)清楚，精神可。心、肺及腹部查體未見明顯異常。眼部檢查：右眼視力4.2，左眼視力4.3，矯正視力均為5.0；眼壓正常；裂隙燈下見雙眼球結(jié)膜輕度充血，角結(jié)膜熒光素染色呈點(diǎn)狀著色。擬診點(diǎn)狀角膜炎。⑤1例因視物模糊、視力下降2個(gè)月就診?；颊邽槟硢挝晃穆毴藛T，每日需面對(duì)電腦≥7 h。自訴2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)視物模糊，雙眼易疲勞，伴雙眼酸脹，視力較前下降，遂來我院就診。查體：生命體征正常。心、肺及腹部查體未見明顯異常。眼部檢查：右眼視力4.4，左眼視力4.5，矯正視力均為4.9；眼壓正常。門診考慮視疲勞，囑其多休息、避免使用電腦，擇日復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組3例誤診為慢性結(jié)膜炎，2例誤診為病毒性角膜炎，1例誤診為點(diǎn)狀角膜炎，1例誤診為視疲勞。誤診時(shí)間7～14 d。

2.2確診及治療 ①因雙眼腫痛、干澀4和8個(gè)月，視物模糊2和3周就診誤診為慢性結(jié)膜炎2例以及因雙眼干澀、疼痛及畏光1年就診誤診為點(diǎn)狀角膜炎1例，予氯霉素滴眼液或阿昔洛韋滴眼液治療1周后病情無好轉(zhuǎn)，仍訴眼干澀、疼痛。查淚膜破裂時(shí)間(BUT)分別為3、4和4 s，基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SⅠt)無表面麻醉4、4和5 mm/5 min。修正診斷為干眼癥。囑避免長時(shí)間使用電腦，予人工淚液及補(bǔ)腎養(yǎng)肝明目中藥等治療5～7 d后復(fù)診，患者病情有所好轉(zhuǎn)。隨訪3個(gè)月，癥狀已消失。②因眼干澀、灼熱及異物感7個(gè)月就診誤診為慢性結(jié)膜炎1例，予氧氟沙星滴眼液治療10 d后病情無好轉(zhuǎn)，訴關(guān)節(jié)疼痛，乏力、口干。查體：體溫37.6℃，腮腺增大，關(guān)節(jié)紅腫、輕壓痛，活動(dòng)可。BUT為5 s。查血白細(xì)胞3.4×109/L，血小板85×109/L；血鉀2.9 mmol/L，尿pH 6.7?？紤]干燥綜合征所致干眼癥，邀請(qǐng)風(fēng)濕科醫(yī)師會(huì)診，查紅細(xì)胞沉降率91 mm/h，白蛋白 29 g/L；免疫學(xué)檢查：IgA 4.02 g/L，IgM 3.51 g/L，IgG 19.20 g/L；唾液腺檢查：含糖實(shí)驗(yàn) 28 s，唾液流率測(cè)定 0.4 ml/min；核糖核蛋白抗原(SSA)抗體及RO-52抗體(+)。明確診斷為干燥綜合征所致干眼癥，后收入院。囑多漱口、避免受涼，并予非甾體類抗炎藥、人工淚液及補(bǔ)鉀等治療，住院7 d后出院。隨訪3個(gè)月，病情得以控制。③因雙眼疼痛、異物感和畏光2和6個(gè)月就診誤診為病毒性角膜炎2例，予阿昔洛韋滴眼液等治療1周病情無好轉(zhuǎn)，查BUT為7和6 s，SⅠt無表面麻醉均為6 mm/5 min，角結(jié)膜熒光素染色(+)。確診為干眼癥，予人工淚液等治療5 d后癥狀好轉(zhuǎn)。隨訪3個(gè)月，癥狀消失。④因視物模糊、視力下降2個(gè)月就診誤診為視疲勞1例，2周后復(fù)診，訴仍覺視物模糊，雙眼酸脹，查SⅠt無表面麻醉為5 mm/5 min，角結(jié)膜熒光素染色(+)。修正診斷為干眼癥，予人工淚液等治療。隨訪3個(gè)月，病情控制。

3 討論

3.1疾病概述 干眼癥又稱為角結(jié)膜干燥癥，多見于老年人，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，年輕人應(yīng)用電腦和電視等視頻終端的時(shí)間越來越長，加之不良習(xí)慣如長時(shí)間佩戴隱形眼鏡等，使得本病的發(fā)病逐漸趨于年輕化[6-8]。干眼癥多表現(xiàn)為眼部癢感、干澀感、燒灼感、異物感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)、視疲勞及不能耐受有煙塵環(huán)境等，全身疾病所致者還有眼外癥狀如口干、關(guān)節(jié)腫痛及腮腺增大等，隨著病情發(fā)展，眼表面損害嚴(yán)重，甚至可致失明。由于本病臨床表現(xiàn)多樣，易與其他眼科疾病混淆，加之臨床醫(yī)生對(duì)本病重視程度不足及我國尚無統(tǒng)一干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，誤診病例時(shí)有發(fā)生。臨床上干眼癥較常誤診為慢性結(jié)膜炎、細(xì)菌性或病毒性角膜炎，而頻繁使用抗病毒或抗菌滴眼液，甚至長期盲目應(yīng)用，不但無法改善癥狀，反而可加重病情。

3.2發(fā)病機(jī)制 干眼癥是因淚液的質(zhì)、量或流體動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和眼表面損害所致的疾病[1-2]。淚膜是維持眼表面健康重要結(jié)構(gòu)，通過眼瞼瞬目運(yùn)動(dòng)將淚液涂布于眼表面，潤滑眼表、提供光滑光學(xué)面，濕潤、保護(hù)角膜及結(jié)膜上皮，抑制微生物生長，提供角膜營養(yǎng)物質(zhì)等[9-10]。淚膜包括脂質(zhì)層(瞼板腺體分泌)、水樣層(淚腺和副淚腺分泌)和黏蛋白層(結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌)[11]，其中任何一層分泌不足均可致干眼癥發(fā)生。淚液分泌正常但蒸發(fā)過強(qiáng)亦可引起干眼癥，如瞬目異常及隱形眼鏡佩戴等造成眼表面長時(shí)間暴露可導(dǎo)致蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼癥[12]。

干眼癥是一種慢性綜合性疾病，除淚腺或淚腺導(dǎo)管疾病、瞼板腺疾病等眼本身疾病外，干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、關(guān)節(jié)炎及糖尿病等全身性疾病亦可引起。干眼癥發(fā)病原因現(xiàn)尚不明確，可能與免疫學(xué)因素、性激素水平改變、手術(shù)、環(huán)境因素及不良用眼習(xí)慣等有關(guān)。如老年人淚腺功能低下、淚液分泌不足，長期戶外工作者遭受過強(qiáng)紫外線、過長時(shí)間照射，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)[13]及屈光手術(shù)[14]后可能存在對(duì)眼組織的損害，絕經(jīng)后婦女雌激素分泌下降導(dǎo)致瞼板腺分泌活動(dòng)減弱等。干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病[15]，是干眼癥發(fā)病的重要眼外疾病。干燥綜合征多發(fā)于40～50歲中年人，女性多見，臨床表現(xiàn)為口干、腮腺增大、關(guān)節(jié)炎、皮疹及間質(zhì)性肺炎等，在眼部可表現(xiàn)為淚腺分泌功能下降，出現(xiàn)眼干燥、異物感、反復(fù)結(jié)膜炎或角膜炎、結(jié)膜潰瘍等癥狀[16]。臨床醫(yī)生如果忽略干燥綜合征的眼外表現(xiàn)，則極易誤診、誤治。

3.3診斷及鑒別診斷 干眼癥發(fā)展呈階段性，癥狀輕重與患者個(gè)人用眼情況、身體狀況甚至心理狀態(tài)等密切相關(guān)，故干眼癥臨床診斷困難較大，誤診率較高[17-18]。臨床上對(duì)干眼癥診斷需結(jié)合臨床癥狀和相關(guān)檢查結(jié)果。我國目前干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組制定的“干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年)”及國家中醫(yī)藥管理局制定的“中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”[5]，臨床一般認(rèn)為符合下述條件即可診斷為干眼癥：①有眼睛干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感及視力波動(dòng)等主觀癥狀之一；②BUT<5 s或SⅠt無表面麻醉<5 mm/5 min；③BUT 5～10 s或SⅠt無表面麻醉(5～10) mm/5 min時(shí)，角結(jié)膜熒光素染色(+)。符合上述第1條及第2或3條者可診斷干眼癥，其中淚液減少者為水液不足型干眼癥(ATD)；淚液分泌≥10 mm/5 min者為脂質(zhì)性淚液不足干眼癥(LTD)。

臨床上干眼癥癥狀與角膜炎、結(jié)膜炎及淚囊炎等眼科疾病相似，因此需嚴(yán)格鑒別。干眼癥主要是因眼部分泌淚液的腺體功能退化，導(dǎo)致淚液分泌不足或質(zhì)量下降，眼睛干澀為其主要癥狀，而角膜炎可由外界多種因素導(dǎo)致眼睛充血、發(fā)紅、眼痛、異物感、畏光、流淚和視力下降，且角膜炎患者采用裂隙燈觀察角膜染色可直接看到角膜上的病灶；與干眼癥致病原因不同，結(jié)膜炎病因復(fù)雜，感染、過敏或外傷等原因常見，結(jié)膜充血、水腫，有黏液膿性分泌物為結(jié)膜炎常見癥狀，值得注意的是干眼癥經(jīng)抗生素治療無效，而結(jié)膜炎治療原則為抗生素抗感染治療；慢性淚囊炎患者多伴溢淚并有黏液或膿性分泌物回流，手術(shù)治療為其主要方案。

3.4治療及預(yù)后 臨床上針對(duì)干眼癥一般采用對(duì)癥治療。本文7例確診為干眼癥后均予以人工淚液、補(bǔ)腎養(yǎng)肝明目中藥及補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)，隨訪期間未見復(fù)發(fā)。

3.5誤診原因分析 結(jié)合本文病例分析干眼癥發(fā)生誤診的原因可能如下：①臨床表現(xiàn)不典型：干眼癥眼部干澀、異物感、畏光及視力減退等臨床癥狀在結(jié)膜炎及角膜炎等其他眼科疾病中亦較常見，故較易誤診。本文誤診為角膜炎3例均伴有不同程度的眼畏光及疼痛不適，而誤診為結(jié)膜炎3例均伴有眼干澀感。②診斷思維局限：臨床上干眼癥多見于老年患者，部分接診醫(yī)生診斷思維局限，易先入為主，接診青中年干眼癥患者時(shí)較易誤診，如本文2例為在校大學(xué)生。另外，部分眼科醫(yī)生診斷思維局限于眼局部癥狀，忽略全身各系統(tǒng)表現(xiàn)，從而不能整體、全面地判斷病因、診斷疾病，也亦導(dǎo)致誤診。本文因眼干澀、灼熱及異物感7個(gè)月就診誤診為慢性結(jié)膜炎1例，經(jīng)相應(yīng)治療無效后患者訴關(guān)節(jié)疼痛，乏力、口干，進(jìn)一步查體：腮腺增大，關(guān)節(jié)紅腫、輕壓痛，后經(jīng)風(fēng)濕科醫(yī)師會(huì)診行相關(guān)檢查后明確診斷為干燥綜合征所致干眼癥。③未進(jìn)行全面綜合醫(yī)技檢查：臨床上部分接診醫(yī)生過分依賴患者臨床癥狀和體征對(duì)疾病進(jìn)行診斷，未能全面綜合分析實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，從而易導(dǎo)致誤診。本文誤診為結(jié)膜炎3例、角膜炎3例及視疲勞1例均只依據(jù)臨床癥狀及眼部查體進(jìn)行診斷，經(jīng)治療無效后進(jìn)一步行BUT、SⅠt、血常規(guī)、免疫學(xué)及唾液腺等檢查，最后均修正診斷為干眼癥。④病史采集不詳細(xì)：臨床上部分接診醫(yī)生病史詢問不詳細(xì)，只注重現(xiàn)病史詢問，對(duì)疾病誘因及以往相關(guān)病史未進(jìn)行詢問和了解。本文1例因眼干澀、灼熱及異物感7個(gè)月就診誤診為慢性結(jié)膜炎，經(jīng)治療10 d無效后患者自訴存在關(guān)節(jié)疼痛及乏力、口干等，后經(jīng)風(fēng)濕科醫(yī)生會(huì)診并進(jìn)一步行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，最后修正診斷為干燥綜合征所致干眼癥。

3.6防范誤診措施 根據(jù)上述誤診原因，我們認(rèn)為以下措施可在一定程度上防范干眼癥誤診誤治：①臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)干眼癥、干燥綜合征、慢性結(jié)膜炎、病毒性角膜炎、點(diǎn)狀角膜炎及其相關(guān)知識(shí)的了解，接診此類疾病患者時(shí)應(yīng)仔細(xì)分析上述疾病相關(guān)特點(diǎn)和鑒別診斷關(guān)鍵線索。②臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及眼科檢查結(jié)果等對(duì)患者病情進(jìn)行全面綜合分析，并拓展診斷思維，避免思維局限，對(duì)于臨床常見病和多發(fā)病的診斷也應(yīng)進(jìn)一步完善檢查后進(jìn)行。③臨床接診以眼部不適就診患者時(shí)，應(yīng)發(fā)散診斷思維，除進(jìn)行常規(guī)檢查外，還應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，對(duì)可能與其混淆的疾病要進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷。

總之，干眼癥臨床表現(xiàn)多樣，易誤診。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)相關(guān)疾病認(rèn)識(shí)、發(fā)散診斷思維、綜合全面對(duì)患者病情進(jìn)行分析，以降低臨床誤診率。