張愛秋，王學婧，郝秀紅，齊慶軍，李新華，曹春蕊,張鐵華

干眼癥是由于淚液的質、量或流體動力學出現(xiàn)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和眼表面損害，從而導致眼部不適癥狀的一類疾病[1-2]。其病因不明，臨床表現(xiàn)多樣[3]，極易與眼科其他疾病如慢性結膜炎和角膜炎等混淆。本文回顧性分析2016年4月—2019年4月玉田縣醫(yī)院診治的79例干眼癥中誤診為其他疾病7例(8.86%)的臨床資料，分析干眼癥誤診原因及防范措施，以期為其臨床診治提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組7例，男3例，女4例；年齡20～51(32.40±1.32)歲。病程2個月～1年。7例既往均身體健康，皆符合中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組制定的“干眼臨床診療專家共識(2013年)”[4]及國家中醫(yī)藥管理局制定的“中醫(yī)病癥診斷療效標準”[5]中干眼癥的診斷標準。

1.2診治經過 ①2例因雙眼腫痛、干澀4和8個月，視物模糊2和3周就診。2例均為大學生，喜好電腦游戲，每日面對電腦的時間為5～9 h。2例訴分別在4和8個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼紅腫、刺痛，時輕時重，用眼較多時加重，休息后可緩解，伴眼表干澀。2和3周前無明顯誘因上述癥狀加重，雙眼刺痛明顯，休息后難好轉，伴視物模糊，無重影，自行滴用滴眼液(具體不詳)，未見明顯好轉，為求進一步診治遂就診我院進行治療。查體：體溫37.0和36.5℃，脈搏76和83/min，呼吸20和19/min。意識清楚，精神可，正常面容；自動體位，檢查合作。心、肺和腹部查體未見明顯異常。眼部檢查：右眼視力4.0和4.3，矯正視力為4.8和4.9，左眼視力4.3和4.2，矯正視力均為4.9；右眼眼壓為18和21 mmHg，左眼眼壓為19和20 mmHg；雙眼紅腫，眼角可見黏絲狀分泌物，結膜充血、水腫，無增生、乳頭、濾泡及異物等，淚器、鞏膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔、晶狀體和玻璃體均未見明顯異常。擬診慢性結膜炎。②1例因眼干澀、灼熱及異物感7個月就診?；颊咦栽V7個月前無明顯誘因出現(xiàn)眼部灼熱、干澀不適，異物感明顯，有砂子進眼的感覺，伴口干欲飲和乏力，偶有關節(jié)疼痛。于當?shù)卦\所就診，考慮結膜炎，予氯霉素滴眼液等局部用藥癥狀稍好轉。但病情反復，后多次前往當?shù)匦l(wèi)生院門診，予抗生素滴眼液外用配合清肝明目和清熱解毒等中藥口服(具體不詳)，效果欠佳。為求進一步診治遂就診我院。查體：體溫37.3℃，脈搏89/min，呼吸20/min。心、肺和腹部查體未見明顯異常。眼部檢查：雙眼視力及眼壓均在正常范圍；雙眼球結膜充血，色鮮紅，無增生、乳頭、濾泡、異物等。擬診慢性結膜炎。③2例因雙眼疼痛、異物感及畏光2和6個月就診?；颊呔V有皰疹性疾病病史。2和6個月前因受涼上呼吸道感染后出現(xiàn)雙眼疼痛，呈陣發(fā)性酸痛，異物感明顯，畏光流淚，皆自行使用滴眼液(具體不詳)滴眼后無明顯好轉，遂來我院就診。查體：體溫36.7和36.9℃，脈搏79和77/min，呼吸19和18/min。意識清楚，精神可。心、肺和腹部查體未見明顯異常。眼部檢查：雙眼視力及眼壓均在正常范圍內，裂隙燈下可見角膜點狀潰瘍，結膜、晶狀體及玻璃體均未見明顯異常。擬診病毒性角膜炎。④1例因雙眼干澀、疼痛及畏光1年就診?；颊咴V1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼干澀、疼痛及畏光，于當?shù)蒯t(yī)院就診考慮病毒性角膜炎，予滴眼液(具體不詳)治療后，無明顯好轉，遂來我院就診。查體：體溫37.1℃，脈搏88/min，呼吸20/min。意識清楚，精神可。心、肺及腹部查體未見明顯異常。眼部檢查：右眼視力4.2，左眼視力4.3，矯正視力均為5.0；眼壓正常；裂隙燈下見雙眼球結膜輕度充血，角結膜熒光素染色呈點狀著色。擬診點狀角膜炎。⑤1例因視物模糊、視力下降2個月就診?；颊邽槟硢挝晃穆毴藛T，每日需面對電腦≥7 h。自訴2個月前無明顯誘因出現(xiàn)視物模糊，雙眼易疲勞，伴雙眼酸脹，視力較前下降，遂來我院就診。查體：生命體征正常。心、肺及腹部查體未見明顯異常。眼部檢查：右眼視力4.4，左眼視力4.5，矯正視力均為4.9；眼壓正常。門診考慮視疲勞，囑其多休息、避免使用電腦，擇日復查。

2 結果

2.1誤診情況 本組3例誤診為慢性結膜炎，2例誤診為病毒性角膜炎，1例誤診為點狀角膜炎，1例誤診為視疲勞。誤診時間7～14 d。

2.2確診及治療 ①因雙眼腫痛、干澀4和8個月，視物模糊2和3周就診誤診為慢性結膜炎2例以及因雙眼干澀、疼痛及畏光1年就診誤診為點狀角膜炎1例，予氯霉素滴眼液或阿昔洛韋滴眼液治療1周后病情無好轉，仍訴眼干澀、疼痛。查淚膜破裂時間(BUT)分別為3、4和4 s，基礎淚液分泌試驗(SⅠt)無表面麻醉4、4和5 mm/5 min。修正診斷為干眼癥。囑避免長時間使用電腦，予人工淚液及補腎養(yǎng)肝明目中藥等治療5～7 d后復診，患者病情有所好轉。隨訪3個月，癥狀已消失。②因眼干澀、灼熱及異物感7個月就診誤診為慢性結膜炎1例，予氧氟沙星滴眼液治療10 d后病情無好轉，訴關節(jié)疼痛，乏力、口干。查體：體溫37.6℃，腮腺增大，關節(jié)紅腫、輕壓痛，活動可。BUT為5 s。查血白細胞3.4×109/L，血小板85×109/L；血鉀2.9 mmol/L，尿pH 6.7?？紤]干燥綜合征所致干眼癥，邀請風濕科醫(yī)師會診，查紅細胞沉降率91 mm/h，白蛋白 29 g/L；免疫學檢查：IgA 4.02 g/L，IgM 3.51 g/L，IgG 19.20 g/L；唾液腺檢查：含糖實驗 28 s，唾液流率測定 0.4 ml/min；核糖核蛋白抗原(SSA)抗體及RO-52抗體(+)。明確診斷為干燥綜合征所致干眼癥，后收入院。囑多漱口、避免受涼，并予非甾體類抗炎藥、人工淚液及補鉀等治療，住院7 d后出院。隨訪3個月，病情得以控制。③因雙眼疼痛、異物感和畏光2和6個月就診誤診為病毒性角膜炎2例，予阿昔洛韋滴眼液等治療1周病情無好轉，查BUT為7和6 s，SⅠt無表面麻醉均為6 mm/5 min，角結膜熒光素染色(+)。確診為干眼癥，予人工淚液等治療5 d后癥狀好轉。隨訪3個月，癥狀消失。④因視物模糊、視力下降2個月就診誤診為視疲勞1例，2周后復診，訴仍覺視物模糊，雙眼酸脹，查SⅠt無表面麻醉為5 mm/5 min，角結膜熒光素染色(+)。修正診斷為干眼癥，予人工淚液等治療。隨訪3個月，病情控制。

3 討論

3.1疾病概述 干眼癥又稱為角結膜干燥癥，多見于老年人，但隨著社會經濟的發(fā)展，年輕人應用電腦和電視等視頻終端的時間越來越長，加之不良習慣如長時間佩戴隱形眼鏡等，使得本病的發(fā)病逐漸趨于年輕化[6-8]。干眼癥多表現(xiàn)為眼部癢感、干澀感、燒灼感、異物感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動、視疲勞及不能耐受有煙塵環(huán)境等，全身疾病所致者還有眼外癥狀如口干、關節(jié)腫痛及腮腺增大等，隨著病情發(fā)展，眼表面損害嚴重，甚至可致失明。由于本病臨床表現(xiàn)多樣，易與其他眼科疾病混淆，加之臨床醫(yī)生對本病重視程度不足及我國尚無統(tǒng)一干眼癥診斷標準，誤診病例時有發(fā)生。臨床上干眼癥較常誤診為慢性結膜炎、細菌性或病毒性角膜炎，而頻繁使用抗病毒或抗菌滴眼液，甚至長期盲目應用，不但無法改善癥狀，反而可加重病情。

3.2發(fā)病機制 干眼癥是因淚液的質、量或流體動力學出現(xiàn)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和眼表面損害所致的疾病[1-2]。淚膜是維持眼表面健康重要結構，通過眼瞼瞬目運動將淚液涂布于眼表面，潤滑眼表、提供光滑光學面，濕潤、保護角膜及結膜上皮，抑制微生物生長，提供角膜營養(yǎng)物質等[9-10]。淚膜包括脂質層(瞼板腺體分泌)、水樣層(淚腺和副淚腺分泌)和黏蛋白層(結膜杯狀細胞分泌)[11]，其中任何一層分泌不足均可致干眼癥發(fā)生。淚液分泌正常但蒸發(fā)過強亦可引起干眼癥，如瞬目異常及隱形眼鏡佩戴等造成眼表面長時間暴露可導致蒸發(fā)過強型干眼癥[12]。

干眼癥是一種慢性綜合性疾病，除淚腺或淚腺導管疾病、瞼板腺疾病等眼本身疾病外，干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、關節(jié)炎及糖尿病等全身性疾病亦可引起。干眼癥發(fā)病原因現(xiàn)尚不明確，可能與免疫學因素、性激素水平改變、手術、環(huán)境因素及不良用眼習慣等有關。如老年人淚腺功能低下、淚液分泌不足，長期戶外工作者遭受過強紫外線、過長時間照射，白內障超聲乳化術[13]及屈光手術[14]后可能存在對眼組織的損害，絕經后婦女雌激素分泌下降導致瞼板腺分泌活動減弱等。干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病[15]，是干眼癥發(fā)病的重要眼外疾病。干燥綜合征多發(fā)于40～50歲中年人，女性多見，臨床表現(xiàn)為口干、腮腺增大、關節(jié)炎、皮疹及間質性肺炎等，在眼部可表現(xiàn)為淚腺分泌功能下降，出現(xiàn)眼干燥、異物感、反復結膜炎或角膜炎、結膜潰瘍等癥狀[16]。臨床醫(yī)生如果忽略干燥綜合征的眼外表現(xiàn)，則極易誤診、誤治。

3.3診斷及鑒別診斷 干眼癥發(fā)展呈階段性，癥狀輕重與患者個人用眼情況、身體狀況甚至心理狀態(tài)等密切相關，故干眼癥臨床診斷困難較大，誤診率較高[17-18]。臨床上對干眼癥診斷需結合臨床癥狀和相關檢查結果。我國目前干眼癥診斷標準尚未統(tǒng)一，參考中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組制定的“干眼臨床診療專家共識(2013年)”及國家中醫(yī)藥管理局制定的“中醫(yī)病癥診斷療效標準”[5]，臨床一般認為符合下述條件即可診斷為干眼癥：①有眼睛干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感及視力波動等主觀癥狀之一；②BUT<5 s或SⅠt無表面麻醉<5 mm/5 min；③BUT 5～10 s或SⅠt無表面麻醉(5～10) mm/5 min時，角結膜熒光素染色(+)。符合上述第1條及第2或3條者可診斷干眼癥，其中淚液減少者為水液不足型干眼癥(ATD)；淚液分泌≥10 mm/5 min者為脂質性淚液不足干眼癥(LTD)。

臨床上干眼癥癥狀與角膜炎、結膜炎及淚囊炎等眼科疾病相似，因此需嚴格鑒別。干眼癥主要是因眼部分泌淚液的腺體功能退化，導致淚液分泌不足或質量下降，眼睛干澀為其主要癥狀，而角膜炎可由外界多種因素導致眼睛充血、發(fā)紅、眼痛、異物感、畏光、流淚和視力下降，且角膜炎患者采用裂隙燈觀察角膜染色可直接看到角膜上的病灶；與干眼癥致病原因不同，結膜炎病因復雜，感染、過敏或外傷等原因常見，結膜充血、水腫，有黏液膿性分泌物為結膜炎常見癥狀，值得注意的是干眼癥經抗生素治療無效，而結膜炎治療原則為抗生素抗感染治療；慢性淚囊炎患者多伴溢淚并有黏液或膿性分泌物回流，手術治療為其主要方案。

3.4治療及預后 臨床上針對干眼癥一般采用對癥治療。本文7例確診為干眼癥后均予以人工淚液、補腎養(yǎng)肝明目中藥及補鉀等對癥治療后病情好轉，隨訪期間未見復發(fā)。

3.5誤診原因分析 結合本文病例分析干眼癥發(fā)生誤診的原因可能如下：①臨床表現(xiàn)不典型：干眼癥眼部干澀、異物感、畏光及視力減退等臨床癥狀在結膜炎及角膜炎等其他眼科疾病中亦較常見，故較易誤診。本文誤診為角膜炎3例均伴有不同程度的眼畏光及疼痛不適，而誤診為結膜炎3例均伴有眼干澀感。②診斷思維局限：臨床上干眼癥多見于老年患者，部分接診醫(yī)生診斷思維局限，易先入為主，接診青中年干眼癥患者時較易誤診，如本文2例為在校大學生。另外，部分眼科醫(yī)生診斷思維局限于眼局部癥狀，忽略全身各系統(tǒng)表現(xiàn)，從而不能整體、全面地判斷病因、診斷疾病，也亦導致誤診。本文因眼干澀、灼熱及異物感7個月就診誤診為慢性結膜炎1例，經相應治療無效后患者訴關節(jié)疼痛，乏力、口干，進一步查體：腮腺增大，關節(jié)紅腫、輕壓痛，后經風濕科醫(yī)師會診行相關檢查后明確診斷為干燥綜合征所致干眼癥。③未進行全面綜合醫(yī)技檢查：臨床上部分接診醫(yī)生過分依賴患者臨床癥狀和體征對疾病進行診斷，未能全面綜合分析實驗室及影像學檢查結果，從而易導致誤診。本文誤診為結膜炎3例、角膜炎3例及視疲勞1例均只依據(jù)臨床癥狀及眼部查體進行診斷，經治療無效后進一步行BUT、SⅠt、血常規(guī)、免疫學及唾液腺等檢查，最后均修正診斷為干眼癥。④病史采集不詳細：臨床上部分接診醫(yī)生病史詢問不詳細，只注重現(xiàn)病史詢問，對疾病誘因及以往相關病史未進行詢問和了解。本文1例因眼干澀、灼熱及異物感7個月就診誤診為慢性結膜炎，經治療10 d無效后患者自訴存在關節(jié)疼痛及乏力、口干等，后經風濕科醫(yī)生會診并進一步行相關實驗室檢查，最后修正診斷為干燥綜合征所致干眼癥。

3.6防范誤診措施 根據(jù)上述誤診原因，我們認為以下措施可在一定程度上防范干眼癥誤診誤治：①臨床醫(yī)生應提高對干眼癥、干燥綜合征、慢性結膜炎、病毒性角膜炎、點狀角膜炎及其相關知識的了解，接診此類疾病患者時應仔細分析上述疾病相關特點和鑒別診斷關鍵線索。②臨床醫(yī)生應結合患者病史、臨床表現(xiàn)及眼科檢查結果等對患者病情進行全面綜合分析，并拓展診斷思維，避免思維局限，對于臨床常見病和多發(fā)病的診斷也應進一步完善檢查后進行。③臨床接診以眼部不適就診患者時，應發(fā)散診斷思維，除進行常規(guī)檢查外，還應進一步完善相關檢查，對可能與其混淆的疾病要進行仔細鑒別診斷。

總之，干眼癥臨床表現(xiàn)多樣，易誤診。臨床醫(yī)生應提高對相關疾病認識、發(fā)散診斷思維、綜合全面對患者病情進行分析，以降低臨床誤診率。