楊淑芹,季景環(huán),高 芳

妊娠、分娩及產褥期均可使心臟病患者的心臟負擔加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產婦死亡的重要原因之一，居我國孕產婦死亡的第2位，占非直接產科死因第1位[1-2]。妊娠期孕婦血容量孕6周時開始增加，至孕32～34周達高峰，較孕前增加30%～45%，從而造成心率加快及心排出量增加，心肌耗氧量加大，顯著加重心臟負擔[3-4]。妊娠合并心臟病可分為妊娠之前就存在的心臟病及由于妊娠誘發(fā)的心臟病。妊娠合并心臟病可導致流產、早產、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率明顯增高[5]。因此，對妊娠合并心臟病孕婦進行嚴密監(jiān)護和合理孕期處理，以減少并發(fā)癥發(fā)生，降低母嬰病死率，是臨床醫(yī)生目前面臨的重要問題[6]。本研究選取滄州市人民醫(yī)院收治的妊娠合并心臟病51例為研究對象，分析妊娠合并心臟病孕婦心功能情況及不良妊娠結局影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月—2019年9月滄州市人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標準的妊娠合并心臟病51例，年齡22～41(28.67±3.84)歲；孕1～4(2.00±0.30)次，其中孕1或2次24例，3或4次27例；產0～3(1.57±0.50)次。

1.2納入及排除標準 納入標準：①所有患者均于妊娠前或妊娠過程中經心電圖和超聲等檢查確診合并心臟??；②無肝、肺及腎等器官嚴重性疾?。虎叟R床資料完整；④依從性良好；⑤孕婦和(或)其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①惡性腫瘤者；②終止妊娠時孕齡<20周者；③精神疾病者；④肝腎功能不全者。

1.3研究方法 所有孕婦均于產前定期門診孕檢和產檢，收集孕婦孕次、心功能分級、心臟病類型、高血壓情況，血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，以及婚姻狀況等一般資料，采用單因素和多元Logistic回歸分析對妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局影響因素進行分析。心功能分級根據美國紐約心臟病學會分級標準[7]進行。孕婦妊娠期結束在28周以下為流產。 血清TG、TC和LDL-C水平檢測：于早晨空腹抽取孕婦3 ml靜脈血，靜置離心，放入冰箱保存，采用生化法定量檢測血清TG、TC和LDL-C水平。

1.4觀察指標 觀察妊娠合并心臟病孕婦心臟病類型及心功能情況，比較心功能Ⅰ和Ⅱ級與Ⅲ和Ⅳ級妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局發(fā)生情況，并對妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局的影響因素進行分析。不良妊娠結局包括引流產、剖宮產、產后出血及出生缺陷。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對所有數據進行處理分析，計數資料用率(%)表示，采用χ2檢驗進行比較；應用單因素和多元Logistic回歸分析對妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局的影響因素進行分析，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1妊娠合并心臟病孕婦心臟病類型及心功能分級情況 妊娠合并心臟病51例中，先天性心臟病19例(37.25%)，風濕性心臟病16例(31.37%)，圍產期心臟病13例(25.49%)，貧血性心臟病3例(5.88%)；心功能分級Ⅰ級32例(62.75%)，Ⅱ級10例(19.61%)，Ⅲ級4例(7.84%)，Ⅳ級5例(9.80%)。不同心臟病類型妊娠合并心臟病51例心功能分級情況見表1。

表1 不同心臟病類型妊娠合并心臟病51例心功能分級情況[例(%)]

2.2不同心功能分級妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局發(fā)生情況比較 心功能分級Ⅰ和Ⅱ級妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局總發(fā)生率為42.86%低于心功能分級Ⅲ和Ⅳ級妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局總發(fā)生率88.89%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.284，P=0.012)，見表2。

表2 不同心功能分級妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局發(fā)生情況比較[例(%)]

注：aP<0.05

2.3妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局影響因素的單因素分析 妊娠合并心臟病51例中非不良妊娠結局25例(49.02%)，不良妊娠結局26例(50.98%)。單因素分析結果顯示，孕次、心功能分級、心臟病類型及高血壓與妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局發(fā)生有關(P<0.05或P<0.01),見表3。

2.4妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局影響因素的多元Logistic回歸分析 多元Logistic回歸分析結果顯示，孕次、心功能分級、心臟病類型及高血壓是導致妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)，見表4。

3 討論

妊娠期心臟病是嚴重的妊娠合并癥，發(fā)病率為1%～4%，為降低心臟病孕產婦的病死率，加強孕期保健是非常有必要的[8-9]。以往文獻報道，妊娠期心臟病以風濕性心臟病占大多數(65%～80%)，其次為先天性心臟病(20%～35%)[10]。但本組以先天性心臟病居多。近年來，由于先天性心臟病治療水平提高以及風濕熱發(fā)病率下降，先天性心臟病合并妊娠的比例逐漸提升[11]。臨床上對妊娠合并心臟病的診斷必須慎重，如不典型，慎勿輕下診斷，以免增加孕婦思想負擔，但同時也要提高警惕、密切觀察，以免漏診妊娠合并心臟病對母兒造成危害[12-13]。俞如葵和孫建萍[14]將余姚市進行孕期保健和產時分娩的87例妊娠合并心臟病作為研究對象,對其不良妊娠結局發(fā)生率進行統(tǒng)計，結果顯示不良妊娠結局發(fā)生率為70.11%。本研究妊娠合并心臟病51例中不良妊娠結局26例，占50.98%，稍低于俞如葵和孫建萍[14]的研究結果，分析其原因可能與選取病例數較少有關。

有研究報道，孕婦及胎兒血供情況與孕婦自身心功能呈正相關，新生兒出生體質量與血氧飽和度呈正相關，新生兒病死率與出生體質量呈負相關[15]。另外，有文獻報道，低氧狀態(tài)下，子宮胎盤的結構和功能會發(fā)生異常，而當子宮胎盤功能不全的時候，就會造成胎兒心肌收縮力和心輸出量降低，從而造成胎兒窒息和宮內死胎等情況，這可能是妊娠合并心臟病孕婦心功能較差，所以具有不良圍產兒妊娠結局的原因[16]。妊娠期高血壓綜合征，即以往所說的妊娠中毒癥和先兆子癇等，是孕婦特有的病癥，多數發(fā)生在妊娠20周與產后2周,其中一部分還伴有蛋白尿或水腫[17]。妊娠期高血壓綜合征病情嚴重者會產生頭痛、視力模糊及上腹痛等癥狀，若未采取恰當治療，可能會引起全身性痙攣甚至昏迷。而妊娠期高血壓性心臟病是妊娠期高血壓綜合征的并發(fā)癥之一，多在妊娠晚期或產后24～48 h突然出現心力衰竭、呼吸困難、面色蒼白或發(fā)紺、咳嗽帶粉紅色泡沫狀痰或血痰及氣急等，屬于重度子癇前期一種最嚴重的并發(fā)癥[18]。妊娠期高血壓性心臟病患者全身小動脈廣泛痙攣，導致心臟收縮力降低，外周血管阻力增加，這可能也是妊娠合并心臟病孕婦心功能較差，具有不良妊娠結局的原因[19]。目前，臨床上對于孕次與妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局相關性分析的研究報道較少[20]。本研究單因素分析結果顯示，孕次、心功能分級、心臟病類型及高血壓與妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局發(fā)生有關；多元Logistic回歸分析結果顯示，孕次、心功能分級、心臟病類型及高血壓是導致妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局的獨立危險因素。本研究結果與鄭玉霞和孫秀云[21]研究結果一致。說明影響妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局的因素包括孕次、心功能分級、心臟病類型及高血壓。在日常工作中，臨床醫(yī)生應該給予這些因素以充分重視，加強對孕婦健康宣教，叮囑孕婦做好孕前保健，懷孕前對心臟病和高血壓病等疾病進行積極治療管理，懷孕后定期行產檢，并叮囑孕產婦養(yǎng)成良好生活習慣，以提高母嬰安全性[22]。

綜上所述，妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局總發(fā)生率心功能分級Ⅰ和Ⅱ級低于心功能分級Ⅲ和Ⅳ級；孕次、心功能分級、心臟病類型及高血壓是導致妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局的獨立危險因素。為了更好地保障母嬰安全，臨床醫(yī)生需對上述導致妊娠合并心臟病孕婦不良妊娠結局的因素予以充分重視和處理。

表3 妊娠合并心臟病51例不良妊娠結局影響因素的單因素分析[例(%)]

表4 妊娠合并心臟病51例不良妊娠結局影響因素的多元Logistic回歸分析