王玉召，曹 鎏，王 鈾，羅 飛，鐘 浩，趙志明，張巖峰，茍瑞銳

前路減壓植骨融合術是治療頸椎間盤突出癥的常用方法，而植骨材料的選擇直接關乎手術效果[1]。同種異體骨具有生物相容性高、骨誘導及成骨能力強等優(yōu)點；Cage強度強，植入后穩(wěn)定性高，可避免骨塌陷問題；自體髂骨具有融合率高和無免疫排斥反應等優(yōu)勢，3者均是臨床常見的植骨材料[2-4]。本研究比較上述3種植骨材料在頸椎間盤突出癥椎間植骨融合術中的應用效果，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2018年6月中國人民解放軍陸軍第九四八醫(yī)院收治的行椎間植骨融合術的頸椎間盤突出癥84例，均為單節(jié)段頸椎間盤突出癥，皆符合手術治療指征，手術均由資歷相當?shù)闹魅吾t(yī)師完成，排除頸椎不穩(wěn)定、全身感染及頸椎結核活動期患者。根據(jù)手術植骨所用材料不同將84例分為同種異體骨組(26例)、Cage組(22例)和自體髂骨組(36例)3組。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性?；颊吆?或)其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2手術方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，消毒鋪巾，患者取仰臥位，經(jīng)右側頸前做斜切口，C型臂X線機透視下定位病變椎體，并在病變椎間盤上下各一節(jié)段依次切開皮膚及淺筋膜，充分暴露椎體，使用Caspar椎體撐開器撐開椎體間隙，將病變間隙前縱韌帶、纖維化組織采用尖刀切除，利用刮匙將髓核組織、軟骨板、增生骨贅刮除，縱行切開后縱韌帶，摘除突出游離的椎間盤組織，并剔除碎骨塊表面軟組織，充分減壓，刮除軟骨終板骨質，至骨面滲血良好，處理椎間隙至硬膜膨隆良好，實現(xiàn)徹底減壓后分別植入不同植骨材料。自體髂骨組根據(jù)椎間隙高度于術者同側髂骨翼取適當大小、保留3面皮質骨的自體髂骨，其余兩組取稍大同種異體(湖北聯(lián)結生物材料有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號3461408)或Cage[史賽克(北京)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號3464250]，修整為楔形，使楔形底部朝前植入撐開狀態(tài)下的減壓間隙內(nèi)，根據(jù)術中測量所得的椎間隙高度決定植骨塊高度，選擇合適長度的椎前路鋼板，根據(jù)患者頸椎生理曲線進行合適的預彎，臨時固定后，C型臂X線機透視位置及鋼板服帖程度，自鎖螺釘固定后放置引流管，并關閉切口。術后嚴密觀察切口、引流管顏色及患者生命體征，常規(guī)應用抗生素、止痛藥及補液等對癥支持治療；術后3或4 d復查頸正側位X線片，適時戴頸圍下地活動；術后3和6個月再次復查頸正側位X線片，評價頸椎融合和恢復情況。

表1 采用不同植骨材料行椎間植骨融合術的頸椎間盤突出癥3組一般資料比較

1.3觀察指標 觀察比較3組圍術期相關指標，術前及術后3 d、3個月、6個月頸部疼痛程度，術后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況，術后3和6個月骨融合情況，術后6個月椎間高度和頸椎曲度，以及術后6個月治療效果。①圍術期相關指標：圍術期相關指標包括手術時間、術中出血量及術后住院時間。②手術前后頸部疼痛程度：采用視覺模擬評分法[5]評價3組術前及術后3 d、3個月、6個月頸部疼痛程度。③術后3個月并發(fā)癥：記錄術后3個月3組并發(fā)癥發(fā)生情況。④術后3和6個月骨融合情況：術后3和6個月行頸椎動力位X線檢查，移植骨塊與椎體終板間有連續(xù)性骨小梁或骨橋形成，無透亮帶及相對滑動為骨融合[6]。⑤術后6個月椎間高度和頸椎曲度：術后6個月行頸椎正側位X線檢查評價椎間高度和頸椎曲度情況。⑥術后6個月治療效果：術后6個月采用Odom分級[7]對治療效果進行評價，Odom分級分為優(yōu)、良、可和差4個等級，所有癥狀和體征消失，無異常病情進展為優(yōu)；癥狀和體征較少殘留，未見病情進展為良；大部分癥狀和體征一定程度好轉，少部分癥狀和體征未改善或輕度加重為可；癥狀和體征無改善為差。

2 結果

2.1圍術期相關指標比較 3組手術時間、術中出血量及術后住院時間總體比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。自體髂骨組手術時間和術中出血量長于或多于同種異體骨組(t=7.721,P<0.001；t=9.943,P<0.001)，手術時間、術中出血量及術后住院時間長于或多于Cage組(t=8.949,P<0.001；t=7.576,P<0.001；t=3.993,P<0.001),差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2手術前后頸部疼痛程度比較 術前及術后3 d、3個月，3組頸部視覺模擬評分法評分總體比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月，3組頸部視覺模擬評分法評分總體比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；自體髂骨組頸部視覺模擬評分法評分高于同種異體骨組，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.001,P<0.001)。見表3。

術前及術后3 d、3個月、6個月，3組組內(nèi)頸部視覺模擬評分法評分總體比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術前及術后3 d、3個月、6個月，3組組內(nèi)頸部視覺模擬評分法評分均呈依次下降趨勢，組內(nèi)不同時間點兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(同種異體骨組：t術前=3.788、P術前<0.001，t術前=8.862、P術前<0.001，t術前=19.930、P術前<0.001，t術后3 d=4.873、P術后3 d<0.001，t術后3 d=14.882、P術后3 d<0.001，t術后3個月=9.348、P術后3個月<0.001；Cage組：t術前=2.511、P術前=0.013，t術前=7.466、P術前<0.001，t術前=16.139、P術前<0.001，t術后3 d=5.070、P術后3 d<0.001，t術后3 d=13.432、P術后3 d<0.001，t術后3個月=7.022、P術后3個月<0.001；自體髂骨組：t術前=2.639、P術前=0.009，t術前=7.777、P術前<0.001,t術前=20.503、P術前<0.001,t術后3 d=5.345、P術后3 d<0.001，t術后3 d=18.222、P術后3 d<0.001,t術后3個月=11.532、P術后3個月<0.001)。見表3。

表2 采用不同植骨材料行椎間植骨融合術的頸椎間盤突出癥3組圍術期相關指標比較

注：與同種異體骨組同一指標比較，bP<0.01;與Cage組同一指標比較，dP<0.01

表3 采用不同植骨材料行椎間植骨融合術的頸椎間盤突出癥3組手術前后頸部視覺模擬評分法評分比較分)

注：與同種異體骨組同一時間比較，bP<0.01；與本組術前比較，aP<0.05，dP<0.01;與本組術后3 d比較，fP<0.01；與本組術后3 個月比較，hP<0.01

2.3術后3個月并發(fā)癥比較 術后1周，同種異體骨組2例出現(xiàn)吞咽不適感，給予保守治療后好轉，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%(2/26)；術后3個月，Cage組2例發(fā)生金屬反應，待Cage內(nèi)自體骨吸收后取出，金屬反應消失，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(2/22)；術后2周，自體髂骨組13例取髂骨區(qū)域出現(xiàn)疼痛和血腫，經(jīng)對癥處理，癥狀逐漸得到改善，并發(fā)癥發(fā)生率為36.11%(13/36)。3組術后3個月并發(fā)癥發(fā)生率總體比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.848，P=0.023)。自體髂骨組術后3個月并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于同種異體骨組(χ2=6.648，P=0.010)和Cage組(χ2=5.200，P=0.023),差異有統(tǒng)計學意義。

2.4術后3和6個月骨融合情況比較 術后3和6個月，3組骨融合率總體比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5術后6個月椎間高度和頸椎曲度比較 術后6個月，3組椎間高度和頸椎曲度總體比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

2.6術后6個月治療效果比較 術后6個月，3組Odom分級總體比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表4 采用不同植骨材料行椎間植骨融合術的頸椎間盤突出癥3組術后3和6個月骨融合情況比較[例(%)]

表5 采用不同植骨材料行椎間植骨融合術的頸椎間盤突出癥3組術后6個月椎間高度和頸椎曲度比較

3 討論

頸椎間盤突出癥與頸部損傷、椎間盤退行性改變相關，頸椎前路減壓植骨融合術手術創(chuàng)傷小、出血少，安全性較高，是治療頸椎病的常見方法，而自體骨移植可避免免疫排斥反應且取材較為方便，是臨床應用較多的移植物。隨著假體材料的不斷豐富，Cage及同種異體骨也成為常見移植物[8-9]。本研究結果顯示，3組術后3和6個月骨融合率、術后6個月椎間高度和頸椎曲度以及術后6個月Odom分級總體比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明同種異體骨、Cage及自體髂骨應用于行椎間植骨融合術的頸椎間盤突出癥效果相當。本研究結果還顯示，自體髂骨組手術時間和術中出血量長于或多于同種異體骨組，手術時間、術中出血量及術后住院時間長于或多于Cage組,差異有統(tǒng)計學意義。術后6個月，自體髂骨組頸部視覺模擬評分法評分高于同種異體骨組，差異有統(tǒng)計學意義。術后1周，同種異體骨組2例出現(xiàn)吞咽不適感，并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%；術后3個月，Cage組2例發(fā)生金屬反應，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%；術后2周，自體髂骨組13例取髂骨區(qū)域出現(xiàn)疼痛和血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為36.11%。3組術后3個月并發(fā)癥發(fā)生率總體比較差異有統(tǒng)計學意義。說明自體髂骨應用于行椎間植骨融合術的頸椎間盤突出癥損傷較大、痛苦較多，Cage應用于行椎間植骨融合術的頸椎間盤突出癥可能會發(fā)生金屬反應，而同種異體骨應用于行椎間植骨融合術的頸椎間盤突出癥并發(fā)癥相對較少、安全性較高。

表6 采用不同植骨材料行椎間植骨融合術的頸椎間盤突出癥3組術后6個月Odom分級比較[例(%)]

自體骨移植不會帶來免疫排斥問題，一直是公認的最安全和骨融合率最高的植骨材料[10]。髂骨松質骨內(nèi)含有大量成骨細胞與促骨生成誘導因子，具有其他植骨材料無法比擬的優(yōu)點，但患者術后骨供應區(qū)并發(fā)癥較多，成為影響手術效果的主要因素[11]。本文采用自體髂骨行椎間植骨融合術的頸椎間盤突出癥中13例取髂骨區(qū)域出現(xiàn)疼痛和血腫，增加了患者痛苦，與車曉明等[11]研究結果一致。本研究結果顯示，術后6個月，自體髂骨組頸部視覺模擬評分法評分高于其他兩組，分析可能與部分患者術后取髂骨區(qū)域存在慢性疼痛有關。此外，對于年齡較大或合并骨質疏松者，由于骨強度下降，自體髂骨可取量減少，自體髂骨應用優(yōu)勢也隨之下降。有研究報道，自體髂骨移植后常出現(xiàn)假關節(jié)形成、移植物塌陷及頸椎后凸畸形等并發(fā)癥，這可能與自體髂骨自身強度低，植入骨槽后與椎體接觸面積小，植入節(jié)段與髂骨塊不穩(wěn)定，較易發(fā)生手術部位間隙變小有關[12]，故自體髂骨應用于行椎間植骨融合術的頸椎間盤突出癥時要結合患者骨源及生理狀況等綜合考慮，以盡可能降低手術并發(fā)癥。

鈦合金Cage支架具有較好支撐作用，可為骨傳導過程中提供新骨長入支架，并撐開椎間隙，通過移植界面與移植骨內(nèi)部的縱向壓縮載荷產(chǎn)生的壓應力為新骨生長提供有利條件[13]。Cage骨面為螺旋狀，能有效提高與椎體的接觸面積，減小受力壓強，降低骨塌陷風險。Cage應用于行椎間植骨融合術的頸椎間盤突出癥可保持椎間高度與頸椎正常生理彎曲，改善患者臨床癥狀[14]。但Cage也存在明顯缺陷，如生物力學彈性模量與人體自身骨差異大、金屬反應、應力遮擋效應等，其臨床應用時要盡可能選擇生物相容性好的材料，內(nèi)固定物光潔度應高，且同一部位使用的金屬內(nèi)固定物應由同一成分合金制成，以免因免疫排斥反應和電解腐蝕導致治療失敗[15]。本研究Cage組2例發(fā)生金屬反應，且術后6個月骨融合率相對其他兩組較低。

同種異體骨是一種代替自身骨的材料，既往由于同種異體骨移植術后免疫排斥反應較大，臨床應用受到限制，后相關學者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)冷凍處理、放射線照射及機制化處理后，免疫排斥反應可有效降低，使得同種異體骨的臨床應用范圍得以拓展[16]。同種異體骨生物力學、骨誘導及成骨能力毫不遜色于自體髂骨，同時具有骨強度大、直徑大、來源充足及可吸收等優(yōu)勢[17]。有文獻報道，同種異體骨應用于行椎間植骨融合術的頸椎間盤突出癥在牽引力下用力擰入，椎間隙撐開后，增大了節(jié)段間軟組織張應力狀態(tài)，提高了假體植入后穩(wěn)定性，融合率高、無塌陷、無明顯排斥反應，故可縮短手術時間并減少術中出血量[4]。本研究結果顯示，同種異體骨組手術時間和術中出血量短于或少于自體髂骨組，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。但同種異體骨存在不易獲取、價格昂貴的缺陷，且也存在一定免疫排斥反應風險，臨床應用時需考慮患者生理狀況和經(jīng)濟條件等，并做好隨訪。

綜上所述，同種異體骨、Cage及自體髂骨應用于椎間植骨融合術治療頸椎間盤突出癥中均具有較好效果，但采用自體髂骨者損傷大、痛苦較多，采用Cage者可能發(fā)生金屬反應，而采用同種異體骨者并發(fā)癥相對較少、安全性較高。