吳迎春，劉麗麗，楊 群

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加劇，老年髖部骨折的發(fā)生率亦不斷升高[1]。老年人發(fā)生髖部骨折可導(dǎo)致殘疾甚至死亡。由于不當(dāng)功能鍛煉和骨質(zhì)疏松等因素，老年患者較易發(fā)生髖部骨折術(shù)后對(duì)側(cè)髖部再骨折，而髖部再骨折相較于初次骨折致殘和病死率均較高，預(yù)后較差，對(duì)老年患者生命健康造成了極大威脅[2-3]。為此，本研究選取成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 核工業(yè)四一六醫(yī)院收治的老年髖部骨折206例，探討老年髖部骨折患者手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生情況及影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2018年6月成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 核工業(yè)四一六醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的老年髖部骨折206例作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同將其分為手術(shù)治療組(151例)和保守治療組(55例)兩組。手術(shù)治療組151例，男79例，女72例；年齡60～84(72.53±7.62)歲。傷后至手術(shù)治療時(shí)間1～20(9.36±3.24)d；術(shù)后臥床時(shí)間21～42(30.35±4.46)d。骨折原因：不慎跌倒86例，高處墜落42例，交通事故23例；骨折部位：左側(cè)67例，右側(cè)84例；初發(fā)骨折類型：股骨頸骨折80例，股骨粗隆間骨折71例。術(shù)后功能鍛煉102例。151例均有不同程度骨質(zhì)疏松[4]，其中輕度91例，重度60例；無基礎(chǔ)疾病42例，合并高血壓病39例，合并糖尿病36例，合并冠心病34例。保守治療組55例，男31例，女24例；年齡60～81(71.70±7.17)歲。傷后至保守治療時(shí)間1～18(9.02±3.31)d；治療后臥床時(shí)間27～45(31.44±4.51)d。骨折原因：不慎跌倒30例，高處墜落15例，交通事故10例；骨折部位：左側(cè)22例，右側(cè)33例；初發(fā)骨折類型：股骨頸骨折32例，股骨粗隆間骨折23例。術(shù)后功能鍛煉36例。55例均有不同程度骨質(zhì)疏松[4]，其中輕度31例，重度24例；無基礎(chǔ)疾病13例，合并高血壓病16例，合并糖尿病14例，合并冠心病12例。兩組性別、年齡、傷后至手術(shù)(保守)治療時(shí)間、術(shù)后(治療后)臥床時(shí)間、骨折原因、骨折部位、初發(fā)骨折類型、術(shù)后功能鍛煉、骨質(zhì)疏松程度及合并基礎(chǔ)疾病比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.265，P=0.607；t=0.702，P=0.483;t=0.663，P=0.508;t=1.547，P=0.123;χ2=0.265，P=0.876;χ2=0.314，P=0.575;χ2=0.440，P=0.507;χ2=0.080，P=0.777;χ2=0.254，P=0.614;χ2=0.476，P=0.924)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床癥狀及體格檢查、影像學(xué)檢查符合髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]確診為髖部骨折，手術(shù)治療組經(jīng)臨床評(píng)估符合手術(shù)指征，且皆為首診就醫(yī)、入院前未行骨折相關(guān)治療；②均為60歲以上老年人；③皆為單側(cè)、初次骨折；④意識(shí)清楚，聽力或視力正常，具有基本溝通和交流能力；⑤臨床資料完整，隨訪1年及以上；⑥患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[6]等髖關(guān)節(jié)疾病者；②病理性骨折者[7]；③合并嚴(yán)重心、腦及腎等重要臟器疾病者；④有血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；⑤并發(fā)神經(jīng)血管損傷及開放性骨折者。

1.3治療方法 手術(shù)治療組采用手術(shù)治療，入院后行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、血型、凝血功能、心電圖、胸部及髖部X線等檢查；相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診進(jìn)行術(shù)前評(píng)估；于腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[8-9]；術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染；早期進(jìn)行正規(guī)康復(fù)功能鍛煉。保守治療組采用牽引保守治療，臥床休養(yǎng)制動(dòng)。兩組均于出院后通過門診復(fù)查或電話隨訪1年。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組出院后1年對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生情況，并對(duì)老年髖部骨折151例手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生的可能影響因素進(jìn)行單因素和多元Logistic回歸分析。可能影響老年髖部骨折患者手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生的相關(guān)因素包括性別、年齡、骨質(zhì)疏松程度、初發(fā)骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后功能鍛煉及鍛煉依從性等。骨質(zhì)疏松程度依照以往文獻(xiàn)[4]進(jìn)行判定：1～4級(jí)為輕度，4～6級(jí)為重度。鍛煉依從性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[10]：了解康復(fù)知識(shí)，掌握鍛煉方法，每日完成足背或足趾運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等，且每一條目按“從來不”“、偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！焙汀翱偸恰狈謩e1～5分5級(jí)評(píng)定，得分范圍5～25分。得分15分及以上為鍛煉依從性好，得分15分以下為鍛煉依從性差。

2 結(jié)果

2.1兩組對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生情況比較 出院后1年，手術(shù)治療組對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生率15.89%(24/151)低于保守治療組對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生率29.09%(16/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.487，P=0.034)。

2.2老年髖部骨折患者手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生的可能影響因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、骨質(zhì)疏松程度、手術(shù)時(shí)機(jī)、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后功能鍛煉及鍛煉依從性是影響老年髖部骨折患者手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生的因素(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 老年髖部骨折151例手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生的可能影響因素單因素分析[例(%)]

注：PENA為防旋型股骨近端髓內(nèi)釘，DHS為動(dòng)力髖螺釘

2.3老年髖部骨折患者手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生的可能影響因素多元Logistic回歸分析 多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、重度骨質(zhì)疏松、合并基礎(chǔ)疾病、未術(shù)后功能鍛煉及鍛煉依從性差是影響老年髖部骨折患者手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)，見表2。

表2 老年髖部骨折151例手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生的可能影響因素多元Logistic回歸分析

3 討論

髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，是臨床上常見的骨折類型。本病多發(fā)生于老年人，約占老年骨折的20%[11-14]。因老年人視力及聽力減退、行動(dòng)及反應(yīng)遲鈍，更容易摔倒，加之大多數(shù)老年人有骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)較脆，輕微碰撞即可骨折[15-17]。隨著我國(guó)人口老齡化加劇，老年髖部骨折的發(fā)病率也逐年增高。由于老年人骨質(zhì)疏松及骨折后髖部功能下降等因素，老年髖部骨折患者手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折的發(fā)生率較高。有研究表明老年髖部骨折手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生率為4.4%～15.1%[18]。老年髖部骨折病死率較高，1年內(nèi)病死率為15.9%[19]，髖部骨折手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折的發(fā)生使病死率大大增加。因此，明確老年髖部骨折手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生的影響因素并進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)是減少老年髖部骨折手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折、降低病死率的關(guān)鍵[20]。

本研究結(jié)果表明，出院后1年，手術(shù)治療組對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生率15.89%低于保守治療組對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生率29.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、重度骨質(zhì)疏松、合并基礎(chǔ)疾病、未術(shù)后功能鍛煉及鍛煉依從性差是影響老年髖部骨折患者手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。60歲以上的老年人身體協(xié)調(diào)能力不足，常發(fā)生跌跤，而跌跤是大部分老年髖部骨折發(fā)生的最直接原因，且年齡越大，行動(dòng)越遲緩、反應(yīng)越遲鈍，機(jī)體平衡越差，更易發(fā)生跌跤從而導(dǎo)致骨折[21]。因此，高齡是髖部骨折手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，有研究表明骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度與髖部骨折術(shù)后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[22-23]。骨質(zhì)疏松患者骨皮質(zhì)脆弱、骨量低，且術(shù)后骨折愈合較慢，甚至可能發(fā)生延遲愈合或骨不愈，因而抗骨折能力下降，再發(fā)骨折概率大大增加。老年患者常合并冠心病及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期服藥，藥物對(duì)于骨量的影響較大，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松程度增加[24]，提示老年骨質(zhì)疏松患者髖部骨折術(shù)后應(yīng)予阿法骨化醇等抗骨質(zhì)疏松藥物治療。髖部骨折手術(shù)治療后由于傷后髖關(guān)節(jié)功能較差、術(shù)后長(zhǎng)期臥床，如果缺乏正確的功能鍛煉可引起髖部及下肢肌肉萎縮等，使整個(gè)髖關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)功能欠佳，在日?；顒?dòng)時(shí)容易跌倒致對(duì)側(cè)髖部再骨折[25-26]。因此，對(duì)此類患者應(yīng)指導(dǎo)術(shù)后早期、積極行下肢功能鍛煉和鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)，以增強(qiáng)下肢肌力，維持肌肉和髖關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)，減少對(duì)側(cè)髖部再骨折的發(fā)生[27-29]。另外，由于鍛煉依從性差也是影響老年髖部骨折患者手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故老年髖部骨折手術(shù)治療患者應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范鍛煉治療。

綜上所述，老年髖部骨折經(jīng)手術(shù)治療較保守治療發(fā)生對(duì)側(cè)髖部再骨折的概率低。年齡≥70歲、重度骨質(zhì)疏松、合并基礎(chǔ)疾病、未術(shù)后功能鍛煉及鍛煉依從性差是影響老年髖部骨折患者手術(shù)治療后對(duì)側(cè)髖部再骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。